工作场所暴力对急诊科护士职业倦怠的研究进展

杨舒，邓娟，刘杏，张梦林，任艳蕊

（长江大学附属第一医院，湖北 荆州 434023）

0 引言

工作场所暴力现已是国际社会尤为关注和干预的重点现象，而约有25%的工作场所暴力事件均发生在卫生行业[1]，其中医院发生工作场所暴力风险最高的科室是急诊科[2-7]，夜间急诊是暴力事件的高发时段[8]。工作场所暴力会引起急诊科护士工作热情下降，如若不能及时得到管理者及其社会的有效支持[9]，急诊护士继而会出现同情心疲乏，最终导致职业倦怠[1,10-13]甚至离职[14]。健康中国行动(2019-2030)中提到，心理健康是健康的重要组成部分[15]。医疗本是助人行业，但医护人员往往因为职业助人使命感而忽略自身的心理健康。工作场所暴力事件对护士产生的健康危害目前还未纳入职业病范围，大量急诊科护士常常忽视其带来的隐形危害[16]。本文旨在阐述工作场所暴力发生的原因、国内外现状对急诊科护士产生职业倦怠的危害、以及职业倦怠干预措施，以期帮助急诊科护士正视工作场所暴力事件，提高急诊科护士职业生活质量，提高职业满意度。

1 相关概念

1.1 工作场所暴力

WHO将医院工作场所暴力定义为：卫生从业人员在过去的一年时期内在工作场所受到辱骂、威胁或袭击等，从而造成对其安全、幸福和健康明确或含蓄的挑战[17]。医院工作场所暴力指的是一种攻击性行为，包括在工作中发生的身体或言语攻击、侮辱或口头恐吓行为。身体暴力被定义为推、拳、踢、抓或任何类型的身体攻击。言语暴力是指恼人的行为、情感虐待和攻击行为[18]。而接触患者、家属或探视者的言语辱骂、威胁、性暗示、性猥亵、吐痰或威胁投诉等言语暴力对急诊护士的心理创伤更大，更容易引起职业倦怠[19]。急诊护士约90%以上遭受过语言和身体暴力，约有30%的急诊科每月至少有5起以上的攻击伤害事件发生[20]。

1.2 职业倦怠

职业倦怠被定义为因为持续性重复工作而导致长期疲劳和兴趣下降，以及情绪淡然和个人工作效率持续低下。常见的职业倦怠症状包括疲劳、头痛、饮食失调、失眠、情绪不稳定和人际关系过度僵化等[21-22]。职业倦怠是一种涉及情绪耗竭和人格解体的综合症，个人成就降低导致的持续工作压力，而这种压力没有得到有效处理[13]。经历过工作场所暴力的护士更容易出现职业倦怠[23]，遭遇过这三种暴力（言语虐待、身体威胁和身体暴力）的护士，其继发性创伤发生率最高，最容易产生职业倦怠[2]。

2 工作场所暴力发生原因

2.1 患者原因

对遭受过暴力事件的111位急诊护士进行调查发现，患者及其家属需求得不到及时的满足，或者候诊时间延长是工作场所暴力发生的主要原因[24]。处于醉酒或有精神疾病患者，这种非正常精神状态，非常容易被激怒[25]，对治疗效果没有达到自身的期望，会片面的将责任归咎于医护人员，继而产生不满，甚至付诸暴力[14]。

2.2 护士原因

年轻急诊科护士因为沟通能力和业务能力存在不足，缺少对患者及其家属的有效沟通。个别护士的服务态度较差，也容易引患者的不满。急诊工作压力大，工作节奏快，急诊科医护人员产生易躁等不良情绪，如果负面情绪调节能力不够也会为暴力事件埋下隐患[26]。

2.3 环境原因

因为急诊标识不清晰，辅助科室支持力度不足，造成患者重复多次往返，也会引起患者的不满，继而采取暴力[27]。

2.4 管理原因

随着我国经济的发展，人民对医疗服务质量要求越来越高，急诊科医务人力配比相对不足，急诊工作负荷大，都会促使医务人员频繁的值班。而保卫工作的不到位，无法防范吸毒者或者精神疾病患者进入院，这些都将给急诊护士带来很大的安全隐患[26]。

3 国内外对工作场所暴力性与职业倦怠的相关性研究

工作场所语言暴力对急诊护士同情心满疲乏、职业倦怠和继发性创伤都有显著影响[19]。2014年澳大利亚的一项研究探索了影响急诊护士职业倦怠的因素，其中以快节奏的急诊工作，患者的抱怨威胁，以及暴力的工作环境[28]为主。

3.1 国内急诊科护士工作场所暴力的现状及其产生的职业倦怠危害

王雪等[29]通过对急诊科286名护理人员进行调查，有近一半的护士近期遭遇过工作场所暴力，且她们已经出现同情心疲乏，对工作产生消极倦怠的态度，职业倦怠感程度与暴力频率呈正相关[30]。遭受过心理暴力的护士所产生的职业倦怠感的程度明显高于未经历心理暴力事件的护士[31-32]。职业倦怠感不仅会降低护士目标达成度[33]，在工作场所暴力发生后的一段事件内如果急诊护士没有得到有效的社会支持，继而会产生二级创伤累积效应，如睡眠障碍等[34]。

3.2 国外急诊科护士工作场所暴力的现状及其产生的职业倦怠危害

工作场所暴力对急诊科医务人员的攻击在世界范围内是一种日益普遍的事件[18]。暴力事件的肇事者绝大多数是急诊患者[3,5,11,35]，或者是患者家属，且多以男性为主[36]，这些施暴者中几乎每两个人中就有接触过毒品和酒精[37]。经历过工作暴力事件的急诊科护士会产生焦虑、紧张、精神衰竭等心理障碍[18]，瑞典的一项研究证实[38]，遭受过暴利事件的护士在公共场所会焦虑、不安，因为害怕被施暴者认出。出现了职业倦怠的急诊护士，只是在机械而有效的完成工作，对患者不会投入过多的情感，直至职业枯竭[39]。

4 职业倦怠的危害

4.1 职业倦怠对急诊护士自身的影响

工作场所暴力事件、大型创伤事件都会造成急诊护士的创伤后应激障碍，而长期因为压力，自我无法及时疏导，会影响睡眠，造成睡眠障碍[40]。工作场所暴力事件在护理领域的流行无疑会影响整体护士职业生活质量，而消极的一方面就包括职业倦怠[2]。职业倦怠感会影响护士的职业情感和责任感，影响护士自主决策水平[30,33]，降低护士生存质量[41]。

4.2 职业倦怠对患者护理质量的影响

急诊科是高压快速运转的科室，而有职业倦怠感的急诊护士会因为强大的心理压力而降低注意力的集中，由于情感淡漠，对于给患者提供情感支持就比较低[42]。会导致护理质量的下降[43]。尽早发现护士存在的职业倦怠问题，进行提早干预，护士对工作的满意度更高，患者也能得到更有效的护理[44]。

4.3 职业倦怠对医疗体系的影响

急诊科护士专科性较强，对急救护理操作以及急救仪器要求熟练掌握，培养急诊科的护士周期需要的比较长，如果对出现职业倦怠的急诊护士不及时干预，对医院乃至整个医疗体系会造成很大的影响。护士因为职业倦怠、工作质量下降，导致出勤率下降，继而离职[13,30,45]，离职率与工作场所暴力的发生频次呈正相关[14,40]。暴力事件对护士的心理及职业伤害是全方位的，而这种伤害无疑会影响护理专科的持续发展[34]。研究结果显示，新护士入职后遭受工作场所暴力的比例约为68.33%，导致新护士出现了工作热情下降，情感衰竭，既然产生职业倦怠感，更严重者出现了反感情绪[47]。护理实习生也是遭受工作场所暴力事件的高危人群之一，且以辱骂、谩骂等语言攻击最为明显，因为实习生的心理不够成熟，更容易产生气愤、委屈的工作情绪，都会导致护理实习生产生倦怠感，甚至离职转行的想法。这些都会加剧专业人才的流失，不利于护理事业的可持续性发展[26,48]。

5 降低职业倦怠的干预研究

5.1 运用工作场所暴力先兆评估工具识别暴力先兆

工作场所暴力事件并不是无法预见的，医护可以通过评估工具对患者进行粗略的评估，及时发现隐患。STAMP评估工具（Star ing and eye contact,Tone and volume of voice，Anxiety，Mumb-ling and Pacing）可以评估工作场所暴力先兆行为，通过可识别暴力行为先兆系统(S-眼神、T-声调、A-焦虑、M-语态、P-步态)对急诊科医护人员进行暴力事件场景演练，以供医务人员提前悉知暴力先兆行为的征象，尽早识别[8]。经过培训后，急诊护士的暴力先兆识别率上升，暴力事件发生率下降[49]。目前也有研究学者汉化了《中文版病人攻击和暴力行为管理态度量表》，总量表的Cronbach’s系数为0.813[50]，需待在实践中对量表进行验证。

5.2 正念干预、音乐疗法及记录疗法

通过对护士进行正念呼吸、引入坐禅、引入躯体扫描练习及引入行禅等正念减压疗法（mind fulness‐based stress red uction，MBSR），可以帮助急诊护士进行心理自我疏导，激励护士，增加急诊护士的主观幸福感[51]，尤其是正念呼吸训练给遭遇过语言暴力急诊护士给予了一个身体放松的环境，能很有效缓解护士的焦虑跟抑郁[52]。而正念减压干预疗法辅以音乐疗法，能够有效降低急诊护士职业倦怠程度，减少护士出现抑郁和焦虑等情况[53]。有研究表明，书写表达积极情绪和相关事件的过程，有助于引导护士调节认知结构，激发积极情绪，减少倦怠感[54]。

5.3 医院管理者支持系统

急诊护士要提高个人对暴力的耐受性，转变心态，从“暴力是不可以的”转变到“我们是可以准备跟预防暴力的？”[19]。短期内重建医护患互信的难度很大，但医院管理者应着重优先完善地面墙面标识等工作环境[55]，对护士进行暴力的专项培训，积极在院内开展医疗暴力的专项培训班[52]，参加了培训的医务人员能有效应对暴力事件，提高护士的自我效能感[56]。提倡多学科协作，缩短急诊患者留置事件，采用暴力发生前进行评估工具评估识别，暴力发生时进行暴力事件记录表记录[57]，暴力发生后，医院定期对急诊医护人员进行心理健康评估，予以心理辅导[14]。

5.4 营造良好的工作环境与社会支持系统

医院应该营造良好的工作环境，设置保安24小时巡视，在护士站设置一键报警系统，有供医务人员通行的专门通道或紧急出口[32]。完善医疗工作者工作场所暴力预防指南，健全医疗场所工作暴力的处理规范[58]。

6 小结及展望

随着我国医学的逐步发展，对医学专科的要求也越来越高，急诊护士必然会是一支高素质高要求的护士队伍，虽然男护已经逐渐进入护士的舞台，但是目前国内的急诊护士仍以女性为主。女急诊护士承担了护士、妻子、母亲等多种角色，必须要兼顾事业与家庭，因此她们的心理健康尤为重要。结合上述文献的基础，对我国今后的研究提出下列建议：①政府跟医院应该重视对急诊护士有关防范暴力的相关知识跟技能培训，在未来希望能形成常规化课程与培训。②目前针对工作场所暴力引起的职业倦怠的研究主要还是以量性研究为主，后期可以开展质性研究，帮助护士识别暴力高危情境。③对于暴力先兆评估量表还太单一，《中文版病人攻击和暴力行为管理态度量表》虽然已经汉化，有待临床数据的验证。④如何有效的干预暴力以及预测暴力的行为发展也是我们未来需要关注的重点。