成人左肾静脉压迫综合征合并Ig A肾病一例并文献复习

何凯平，管红斌通信作者，吕路

（1.广东药科大学附属第一医院病案统计科，广东广州 510080；2.广东药科大学附属第一医院肾内科，广东广州 510080）

0 引言

左肾静脉压迫综合征(Left renal veinentrapment syndrome, LRVES)也即胡桃夹综合征(nutcracker syndrome，NCS)是指左肾静脉行经腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角因变窄导致左肾静脉局部机械受压，使左肾静脉回流受阻、左肾静脉压力增高，从而出现间歇性血尿、直立性蛋白尿、腰痛、腹痛、疲劳等症状的临床综合征[1]，常发生于体型瘦长的儿童及青少年。随着彩色多普勒超声普及，临床上发现成人LRVES并不少见，LRVES同时伴发原发性肾小球疾病容易干扰临床诊断及漏诊。

1 病例

患者女性，25岁，因“反复血尿4年，加重3天”，于2016年6月8日入住广东药科大学附属第一医院肾内科。4年前中暑后出现肉眼血尿，伴腰腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无腹胀，无

尿频、尿急、尿痛，无泡沫样尿及水肿，于本院就诊，行尿常规检查：红细胞++++，白细胞少许，尿蛋白±；红细胞位相检查：红细胞计数112 000/m L，异形红细胞2000/m L，正形红细胞110 000/m L，提示“非肾小球性血尿”，彩色多普勒超声提示“左肾静脉胡桃夹综合征”，给予保守治疗。往后每隔1年发作1～2次，多于劳累后发作，经休息后缓解。最近1年发作频繁，多于腹痛、腹泻不久出现肉眼血尿，数天后可自行缓解。3天前夜间出现高热、腰痛、腹泻、肉眼血尿，无大量泡沫尿、尿液浑浊，无尿频、尿急、尿痛，无少尿、水肿，无四肢关节红肿、疼痛，无口腔溃疡、皮疹、脱发等，在中山大学附属第一医院查尿红细胞位相：红细胞计数1.1×107/m L，尿异形红细胞1.0×107/m L，尿蛋白：（2+），尿比重：1.030。口服“百服宁”后高热有所好转，现为进一步诊治收入肾内科。既往有癫痫病史10余年，已治愈，曾患“膀胱炎”，已治愈，否认肝炎、结核等传染病史。入院体查：体温36.7℃，呼吸19次/分，脉搏73次/分，血压126/76mm Hg，神清，面容无异常，体型消瘦，BMI=15.2kg/m2，全身皮肤黏膜色泽正常，未见皮疹，未见皮下出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，扁桃体无肿大，咽无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率73次/分，心律整齐，未闻及杂音。腹肌柔软，无压痛、反跳痛，肝脾不大，无包块，肾区无叩击痛，输尿管行径无压痛，双下肢未见水肿。入院诊断：慢性肾炎？肾结石？胡桃夹综合征。辅助检查：尿常规示：尿蛋白定性（＋＋），隐血（＋＋＋），红细胞193个/μL，白细胞38个/μL，尿比重1.030；尿红细胞位相:尿中红细胞总数235000个/m L，尿异形红细胞数231500个/m L，正形红细胞3500个/mL，红细胞形态异常率98.5%；24小时尿微量总蛋白定量0.58g；尿微量白蛋白/尿肌酐比：60.98mg/mmoL；血常规：白细胞4.48×109/L，红细胞4.12×1012/L，血红蛋白127g/L，血小板257×109/L；血浆中Ig A 3.17g/L，IgG 17.8 g/L，Ig M 1.19g/L，C3 1.17g/L、C4 0.342 g/L；生化示：尿素氮6.57mmol/L，肌酐47μmol/L，二氧化碳结合力25.4 mmol/L，钾3.27 mmol/L，钠142.5 mmol/L，氯104.7 mmol/L，钙2.32 mmol/L，磷1.23 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶10U/L，门冬氨酸氨基转移酶23U/L，白蛋白43g/L，球蛋白36g/L，甲状腺功能、多发性性骨髓瘤免疫、肿瘤标志物正常，输血前全套、免疫固定电泳、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、ENA抗体均正常，胸片检查正常。腹部彩色超声提示：双肾大小正常，双肾轮廓及结构清晰，肾盂集合系统无分离，双肾实质内血流信号分布正常，双肾实质均匀增强，双肾下垂，双肾未见结石，双肾动脉、右肾静脉血流通畅，左肾静脉最大流速＝105cm/s，腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处左肾静脉受压内径（a）＝0.12 cm，受压处远端扩张最大内径（b）＝0.72cm，b/a＞3，诊断为左肾静脉“胡桃夹”样改变。考虑左肾静脉压迫综合征不能解释患者肾小球性血尿，故行肾穿刺活检。肾活检结果：光镜下可见38个肾小球，其中3个肾小球球形硬化，其余肾小球系膜和基质轻-中度增生，局灶节段性加重，无明显内皮细胞增生，基底膜无明显增厚，未见钉突样结构，无系膜插入及双轨形成，可见1个小细胞性，2个小细胞纤维性新月体形成，小灶状萎缩（萎缩面积约5%），肾间质小灶状炎症细胞浸润，小动脉管壁增厚；免疫荧光可见以Ig A为主弥满球性系膜区团块状沉积，Ig A（+++），IgM（±），IgG（－），C3（＋），C 4（－）、C 1q（－）；符合局灶增生型IgA肾病，Lee分级：Ⅲ级，按照Ig A肾病牛津分类相当于：M 1 E0 S0 T0。故诊断为LRVES合并IgA肾病，给予侧卧位休息、加强营养、增加体重、控制血压、纠正肠道菌群紊乱、补充冬虫夏草等治疗后，症状改善，肾功稳定。

2 讨论

LRVES多见于体型瘦长的儿童及青少年，最近有研究提示20～30岁年轻人以及中年人的发病率也不少[2]。LRVES诊断的“金标准”是左肾静脉造影，测量其远端与下腔静脉的压力差＞0.49Kpa以上，即可确诊[3]。但血管造影是有创检查，相比之下，彩色多普勒超声检查具有快捷、简便、无创、准确率高的优点，成为目前诊断LRVES首选的检查方法[4]。站立位时腹腔器官等的重力作用牵拉肠系膜上动脉，导致肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角变小，对左肾静脉的压迫更重，因此敏感性更高。目前超声诊断标准如下：左肾静脉近端平卧位流速明显增快，站立15min增快更明显，流速＞100cm/s；平卧位左肾静静脉最宽处与最窄处内径比＞3，站立15min后内径比＞5；站立15min后左肾静脉远端和近端压力差（ΔP）＞5mm Hg，满足三项诊断标准中任何两项均可确诊LRVES，诊断LRVES的敏感性为100%，特异性94.5%，准确性96.7%[5]。LRVES引起的血尿属于非肾小球性血尿，是由于左肾静脉受压变窄，左肾静脉压力增大，静脉回流障碍，导致肾周围静脉曲张，淤积的静脉血在静脉窦和肾盏之间形成异常交通支破裂出血[6]。本例患者体型瘦长，发病初期表现为非肾小球性血尿，伴有腰痛、腹痛，彩色超声检查发现平卧位左肾静近端流速＞100cm/s且左肾静脉最宽处与最窄处内径比6.0，诊断LRVES是明确的。本例患者发病初期给予侧卧位休息、加强营养、增加体重等保守治疗，症状改善，主要考虑到LRVES的病因有相当多患者是青春期急剧增长的身高等因素引起肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角内脂肪组织减少而夹角变窄，导致左肾静脉受压，随着年龄增长及体重增加，肠系膜上动脉与腹主动脉之间内含脂肪等组织增多而夹角增大，血尿可自行缓解。患者平时睡眠时可行侧卧位，使肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角错位，减轻左肾静脉受压程度。Kaneko等[7]认为轻度无症状血尿者、年轻患者倾向于保守观察治疗，至少观察2年时间。Ali-El-Dein等[8]也认为间断性疼痛伴或不伴有镜下血尿（无贫血）的患者，可以暂不予治疗，继续临床观察。如经2年以上保守治疗后无效或加重，可选择左肾静脉下移与下腔静脉端侧吻合术、肠系膜上动脉移位术、自体肾脏移植术等多种手术治疗[2]。

本例患者发病后期，主要表现为肠道感染后出现肾小球性血尿，除了考虑LRVES外，高度怀疑存在原发性肾小球疾病。经过相关辅助检查可以排除慢性肝病、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等其他继发性肾脏疾病，肾脏穿刺病理活检诊断为局灶增生性Ig A肾病。因此，LRVES合并Ig A肾病诊断可明确。Ig A肾病是指Ig A在肾小球系膜区异常沉积所致的肾小球病，是目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病之一，是肾小球源性血尿的最常见病因。Ig A的发病机制尚不明确，考虑与免疫异常有关，其临床表现多种多样，可表现无症状尿检异常型、镜下血尿型、肉眼血尿型、大量蛋白尿型、高血压型、肾功能衰竭型等，常在急性呼吸道或肠道感染后加重。Ig A肾病已成为终末期肾脏病的重要病因之一。支持治疗是Ig A肾病治疗的基础，主要包括低盐饮食、有氧运动、充分的血压控制、使用滴定剂量的血管紧张素受体阻滞剂、补充多种益生菌等。经过积极的支持治疗6月以上，仍然出现持续性蛋白尿（＞1g/d）或肾功能进展的患者应使用糖皮质激素治疗[9]。近年来基于肠-肾轴关联理论推出新的治疗策略是使用粘膜免疫抑制剂-布地奈德口服靶向释放制剂（Nefecon）以抑制肠局部粘膜淋巴组织，为传统的全身免疫抑制方法提供了更好的治疗方案，最新研究结果显示Nefecon能降低IgA肾病患者蛋白尿，稳定肾功能，全身不良反应少，减少了进展到终末期肾病的风险[10]。本例患者主要表现肉眼血尿伴有少量蛋白尿（＜1g/d），给予积极的支持治疗后病情相对稳定。

目前LRVES合并合并肾小球疾病患病率呈增加趋势，其中以LRVES合并IgA肾病多见[11，12]。LRVES与原发性肾脏疾病是否相关尚不明确，国外学者Koshimichi[13]等认为左肾静脉长期受压，易导致高压和淤血，引起血管活性物质及炎症细胞因子异常分泌、肾小球血流异常及肾小球系膜细胞增生，导致肾小球的病变。也学者认为是由缺氧导致肾脏器质性病变，由于左肾静脉长期淤血，导致血液中的氧含量较低，引起局部缺氧状态，长期缺氧导致氧化反应不全，产物堆积引起肾小动脉痉挛、收缩，进一步引起肾小球和肾小管上皮细胞变性、萎缩、坏死[14]。由于有些LRVES患者长期血尿伴有尿蛋白漏出，会对肾小球基膜造成持续性损伤，最终导致肾小球疾病，因此诊断为LRVES后若出现病情变化，出现以肾小球性血尿为主的血尿或大量蛋白尿，应考虑到LRVES合并肾小球疾病，需进一步明确完善检查以明确，肾脏病理活检至关重要。

综上所述，对体型瘦长的患者，出现非肾小球性血尿，伴有腰痛、腹痛，应注意LRVES，需行左肾静脉彩色多普勒超声等检查尽早发现LRVES。对LRVES患者反复肠道感染或呼吸道感染后不久出现肾小球性血尿和或大量蛋白尿，需警惕在LRVES基础上合并原发性肾小球疾病，及时完善肾活检，有助于明确诊断，及时治疗，可改善患者预后。目前LRVES与肾脏疾病的关系尚未明确，相关机制仍需进一步探讨研究。