护士执业资格考试的历史沿革和发展方向

陈琼 陈声宇 张君君

护士的专业技能和业务水平直接影响着患者的生命安全、健康状况和生活质量。因此，自20世纪40年代起，全球各国在制定卫生人员管理政策法规时，均认为有必要建立医护人员从业准入制度。在法律活动和医疗服务实施过程中，政府和公众视“执业资格证书为持证者掌握从事安全而有效的专业活动所必需的知识和技能的证明”[1]。为这一资格证书而设立的考试“通过排除不合格人员从事特定职业的方式，来保护公众的权益”[2]。

我国的护士执业资格考试自1994年起开始实施，是我国卫生系统最早组织的全国性从业资格考试之一，在加强护士管理，提高护理质量，保障医疗和护理工作安全，促进我国护理与国际接轨，促进我国护理事业发展等方面都起到了极其重要的作用。在过去的20多年里，随着护理工作的不断发展，护士执业资格考试也经历不断的改革、调整与发展。本文通过回顾护士执业资格考试政策和实践的发展历史，阐明了国家护理人力资源政策的变化和技术革新如何作用于考试设计和实施。在此基础上，提出对未来的展望。

1 护士执业资格考试的发展轴线

在20多年的实践中，护士执业资格考试的发展始终围绕着政策发展和技术革新两条轴线进行。

1.1 政策发展

改革开放以后，护士所从事的工作和护理人力资源供需这两方面的变化决定了国家护士管理政策的走向。护士执业资格考试作为承担落实国家卫生人员管理政策法规的配套工具，其考试设计、报名条件等调整体现的是政策的发展方向。其基本特点是“标准服从于人力资源供需，内容服从于实践工作”。

护理人力资源供需是指我国对护理工作人员的数量、质量和地域分布的需求以及我国护理教育规模、教育质量的匹配性。20世纪末，我国每年毕业的护士人数约为10万人，学历以中专为主。进入21世纪，随着护士工作任务的深化，医疗质量要求的提升，社会对护理队伍能力、学历的要求快速提升，护士执业资格考试的报名条件、合格标准等也随之变动。

护士的工作内容直接决定了考试大纲和考试试题的内容。近年来，我国护士的工作内容发生了巨大的变化，从业场所从医院延伸到社区，工作内容从执行医嘱扩展到全面照护患者、促进健康。相应的执业资格考试的试题也从单一的诊疗、用药安全等内容逐步扩充到了社区护理、保健、健康教育等多方面的知识和技能。

1.2 技术革新

护士执业资格考试作为大规模标准化考试，其本身的技术也有长足的发展。其技术发展主要体现在信息化技术和考试测量技术的发展两个方面。

在信息化方面，最突出的特征就是从一开始就在考试管理工作中使用计算机，并逐步在考试中全面应用计算机技术，目前已实现考试信息网络化、考试内容多媒体化、考试阅卷自动化等。

在考试设计方面，护士执业资格考试通过多轮迭代，已经在方法论和具体落实上与发达国家看齐。以大规模的工作任务分析为基础，考试试题设计规范；以临床能力表现为基础，设计合格标准等方法均已成熟应用于护士执业资格考试中。

2 护士执业资格考试的历史沿革

以下从法源与考试政策、考试形式、考试设计和合格标准3个方面对不同阶段的护士执业资格考试进行分析。

2.1 护士执业资格考试初创阶段

护士执业资格考试的第一阶段为初创阶段（1994年—2001年），期间的工作重点是逐步推广落实考试、探索考试的规范化设计。

1994年是护士执业资格考试开始的元年，当时在全国5个省份进行了考试试点工作。从1995年起，护士执业资格考试在全国逐步推开。1997年，解放军和武警系统的护士加入护士执业资格考试队伍。至此，护士执业资格考试真正实现了全国统考。

2.1.1 法源与考试政策

1993年，卫生部发布了《中华人民共和国护士管理办法（暂行）》（中华人民共和国卫生部部长令第31号），第六条规定“凡申请护士执业者必须通过卫生部统一执业考试”，但同时第七条补充说明“获得高等医学院校护理专业专科以上毕业文凭者，以及获得经省级以上卫生行政部门确认免考资格的普通中等卫生（护士）学校护理专业毕业文凭者，可以免于护士执业考试”[3]。这一规定的背景是当时我国护士绝大多数毕业学历均为中专学历，高职与本科学历毕业生不到护士总人数的5%，且几乎没有医院在招募中要求高职以上学历，同时医院中针对不同学历的护士的使用规范尚在摸索中，因此未明确要求高学历者参加考试。但是在实践中，随着护士学历层次的不断提高，自1998年起，北京、上海等部分东部省份逐步要求所有毕业生不分学历均需要参加执业考试并合格后方能注册。

考试政策的另一个要求是“护士毕业后经过1年临床试用（实习）后方可参加考试”[3]。这一要求源于原有计划经济条件下的“分配就业”模式，以及既往的职称管理要求“毕业生到岗后需要实习1年方能执业”。这一要求使在1年试用期内的实习护士虽然属于在岗护理人员，但实际上处于不得从事临床护理工作的尴尬境地。随着卫生工作的不断发展，全民法治意识的增强，各地普遍存在把规定报考时间提前的呼声。

2.1.2 考试形式

本阶段的考试分为中医护理和西医护理两个专业，考生任选一个参加考试，但西医护理专业报考考生数量远多于中医护理。考试采用纸笔考试的形式，试题全部采用四选一的单项选择题，总题量为230题，按上午、下午分为两个单元进行考试。考生需要填涂答题卡作答，答题卡回收后由读卡机判分后发布成绩。这一方式开创了国内将计算机应用于考试的先河，其准确率、速度均是人工阅卷所无法比拟的。目前国内已出现为大型考试（10万份以上答题卡）提供计算机读卡服务的公司，其技术均源自于此。

2.1.3 考试设计和考试大纲

考试设计、考试大纲、知识点权重由命题审题专家委员会负责设计。考试大纲包括基础护理学、内科护理学、外科护理学、妇产科护理学和儿科护理学5大知识模块，与当时的典型中职护校教学大纲主要内容一致，整体设计以教学内容为导向，其缺点是缺乏与临床实践联系的证据支持。

考试结束后，考试专家委员会与主管部门共同组织会议，确定原始分合格分数线，设定分数线的主要依据为人力资源需求和政策导向，对合格标准的稳定性、可比性相对重视不足。

2000年以来，随着经济发展和人民生活水平的提升，群众对护士执业的规范性逐步有了更高的要求，并且 “以疾病为中心”的护理思想逐步被“以患者为中心”的护理思想所替代。因此其考试内容设计增加了心理、法规、伦理3个知识模块的内容。

2.2 执业/专技资格并轨阶段

护士执业资格考试的第二阶段为执业/专技资格并轨阶段（2002年—2010年），这一阶段重点解决的是将专业技术资格考试中初级护士职称考试与准入级评价的执业资格考试并轨。与此同时，在大规模题库建设，考试组织全流程、全封闭式管理两方面奠定了坚实的基础。

2.2.1 法源与考试政策

2000年，根据人事部、卫生部《关于加强卫生专业技术职务评聘工作的通知》（人发 ［2000］114号）精神，全国护理专业的初、中级专业技术资格逐步实行以考代评，并与执业准入制度并轨的考试制度。在这一制度颁布后，新毕业的护士需要在一年内参加两场考试，分别是护理学（士）的专业技术资格考试，和护士执业资格考试。

为提高效率，减轻护士负担，2002年发布的《卫生部办公厅关于护士执业考试与护理专业技术资格考试并轨的通知》（卫办人发［2002］118号）要求：自2003年起，全国护士执业资格考试与护理专业初级（士）资格考试并轨。考试的报名条件和组织管理依照卫生部联合人事部印发的《关于〈预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试暂行规定〉及〈临床医学、预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试实施办法〉的通知》（卫人发[2001]164号）执行。

2.2.2 考试形式

在这一阶段，护士执业资格考试纳入卫生专业技术资格考试体系，与其他专业的考试一起进行。

考试命题组卷工作中大规模引入了计算机化题库技术。题库建设依托于命题审题专家和基地。考试采用了全封闭式入闱管理，在计算机化题库的基础上，所有试卷均在入闱环境下由计算机辅助组卷。试题开发及组卷工作更加细致、规范、安全。

考务管理进一步细化，不断应用多种反作弊措施。报名资格、考试合格人员的数据与护士执业注册数据紧密交联，数据应用更加方便。

2.2.3 考试设计与合格标准

并轨后的考试设置西医护理一个专业。考试结构采用卫生专业技术资格考试的统一构架，由4个科目构成，分别是：基础知识、相关专业知识、专业知识和专业实践能力。其中前3个科目考察内科护理、外科护理、妇产科护理和儿科护理的有关知识，第4个科目考察基础护理能力。

考试采用单一科目试卷原始分60分为通过，4个科目全部通过为考试合格的形式。自2003年起，全国统一采用连续2年通过所有4个科目为考试合格的“滚动管理”标准。

2.3 《护士条例》实施阶段

护士执业资格考试的第三阶段为《护士条例》实施阶段（2008年至今）。2008年国务院颁布了《护士条例》[4]，2010年5月《护士执业资格考试办法》[5]出台。根据这两个文件的精神，护士执业资格考试重新设计，新版考试在2011年组织实施。自实施新的考试以来，近十年护士执业资格考试报名人数平均每年超过70万人，护士执业资格考试的法律地位得到了进一步提升。在此阶段，考试逐步对标国际水平，以临床实践能力为导向的科学化考试设计成为发展重点。

2.3.1 法源与考试政策

在报名政策方面，规范了既往各省份在实践中的适应性措施，包括报名条件统一为“在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书”，即明确了毕业生可以报考，取消了“1年实习”的报名要求，同时正式取消了《护士执业资格考试办法》中的高职及以上学历可以免试的要求。这一变化的主要原因是国家高度重视护理教育，拥有高等教育学历的护士越来越多。到2021年，申请报考护士执业资格考试的高职、本科毕业生已经超过所有应届生的50%。因此，新的资格考试应当面向所有护理人力资源开展。

2.3.2 考试形式

考试分为专业实务和实践能力2个科目，仍然采用选择题形式考核。在这一阶段，护士执业资格考试实现了全面计算机化。2016年，首次在9个考区进行了计算机化考试（以下简称机考）试点。2017年除甘肃省直考点和兰州考点采用纸笔考试外，其余考点均采用计算机化考试。2018年，全国所有考点的所有考生均采用计算机化考试。考试应用专用的考试软件进行，考生作答记录自动回收，由计算机自动阅卷评分，取消了读答题卡的环节，考试效率进一步提高。这是国内首次在大型准入考试中全面采用计算机化考试，为计算机考试的全面推广提供了重要经验。

2.3.3 考试设计与合格标准

在《护士条例》颁布以后，开展了新版护士执业资格考试设计工作。护士执业资格考试采用“任务—环境”的结构模型来描述执业护士的执业空间，即分析护士工作的任务内容、类型、特点，再结合护士工作所处的特定环境分类来描述护士的执业空间。考试内容设计是确定相应的知识、技能和态度在特定环境中的应用，即把具体的任务分解成完成任务所需要的知识、技能，这些知识和技能的特点是：可以被考试测量的。通过评价在不同环境下承担不同任务所需要的知识、技能和态度来估计护士在相应的实际工作中的执业能力。考试的专业实务科目考查内容涉及与健康和疾病相关的医学知识、基础护理和技能，以及与护理相关的社会人文知识的临床运用能力等。实践能力科目考察涉及疾病的临床表现、治疗原则、健康评估、护理程序及护理专业技术、健康教育等知识的临床运用等。这一方案突出临床导向，知识模块更为广泛，与国外主流执业资格考试设计处于同等技术水平。同时，为加强护士执业资格考试中对临床实践工作能力的考核力度，进一步提高考试的实证效度，确保评价结果符合临床实际工作的需求，自2019年起在护士执业资格考试计算机化考试中开始使用视频类型试题，并积极探索更真实模拟临床实景的下一代计算机化考试技术。

自2016年起，考试成绩和合格标准采用国际通行的标准分报告，一次通过两个科目为考试合格。自2019年起，如考试大纲、考试形式无重大变化，实行相对固定合格分数线，分别为：专业实务300分，实践能力300分。

3 护士执业资格考试的发展方向

自护士执业资格考试设立以来，走过了从无到有，从粗放到规范，从教育导向到实践导向的发展道路。目前，护士执业资格考试管理体系完善，技术领先，考试质量高，护士准入环节人力资源供需稳定，通过政策落实和技术革新，圆满完成了政策赋予这一项目的护士准入资格评价任务。同时，在历年护士执业资格考试工作中，还存在若干有待解决的问题，这些未解决的问题也是未来护士执业资格考试的发展方向。主要表现为以下几点。

（1）当前我国医疗卫生改革逐步深化，护理工作的内涵正在发生深刻的变化，护士执业资格考试的内容、比例应当反映临床实践工作的变化。为此，有必要持续开展准入护士临床实践工作的调研分析，对考核方案进行及时调整。

（2）我国幅员辽阔、经济发展不平衡的特点决定了护理人力资源质量和数量需求的不平衡，东部地区省级三级甲等医院招募护士要求本科及以上学历；而在基层医疗机构，中职学历护士尚处于缺乏状态。作为国家执业准入考试，考试合格标准需要瞄准“满足安全而有效护理工作所需要的最低知识和技能水平”，淘汰者中大多数为中、西部地区培养的中职学历者。如何更有效地设计考试，进一步确保护理人力资源供需平衡，需要进一步研究。

（3）传统的选择题考试能有效地测量知识和临床思维的能力，但是对于护理临床实践中重要的人际沟通能力、复杂操作、健康教育能力等胜任力考察能力较弱。为确保临床护士具备安全、有效完成各种任务的能力，有必要把护生毕业实习、执业资格考试和到岗后初步培训3个环节综合考虑，利用各种条件构建完整的能力培养和评价体系。

（4）计算机化、仿真化、网络化带来的考试技术进步极大地拓展了护士执业资格考试的测量范围，仿真、虚拟、多媒体技术、临床工作记录的云存储技术等推动考试从纸笔的单纯记忆向模拟、仿真和基于工作场所的评价发展。传统的“考场”“考试”“合格”等基础概念都将面临深刻的变化。护士执业资格考试的考试技术和形式将面临深入的变革。

4 小结

在下一阶段的工作中，考试设计人员将重点开展考试实证效度研究，积极运用新技术，探索新的评价形式。继续突出考试服务于政策，抓住护士准入层级人力资源供需和考试技术革新两条轴线，为我国卫生健康事业作出自己的贡献。