慢性伤口分级管理信息平台的构建与应用

徐娟 孔祥如 蒋琪霞 刘旭 张冬菊 唐莉莉 陈星 张俐

慢性伤口指经超过1个月治疗仍然无法修复愈合或无愈合迹象的伤口。常见的慢性伤口有压力性损伤、糖尿病足溃疡、下肢溃疡等，这些慢性伤口给患者带来严重的经济及心理负担[1]。由于慢性伤口愈合期较长，其照护需求主要在社区卫生机构及家庭，然而社区卫生机构伤口处理水平往往不及医院，家庭照顾者的伤口相关知识水平不足，导致慢性伤口的医院-社区-家庭照护链被阻滞[2-3]。提高社区护士慢性伤口管理水平，指导社区护士开展慢性伤口管理及随访工作，是衔接慢性伤口照护链的核心问题[3]。但在临床实施过程中，医院和社区缺乏有效的信息化沟通工具，工作内容、路径、流程执行不统一，无法做到同质化护理。随着国家颁布“互联网+护理服务”试点工作的通知及试点方案以来[4]，“互联网+护理服务”的创新发展路径和“互联网+”医院-社区-家庭慢性病智慧护理服务模式应运而生[5-6]。本研究构建了以互联网为依托的慢性伤口分级管理信息平台（简称平台），探索“线上申请、线下服务”的慢性伤口护理服务新模式，旨在摸索三级甲等医院伤口专科护士与医联体社区伤口专科护士分工合作的慢性伤口分级管理模式[7]，实现医院-社区-家庭慢性伤口信息的有效对接，达到慢性伤口分级管理的目标。现将方法和结果报告如下。

1 方法

1.1 平台的构建

1.1.1 平台技术配置及基本框架

运用云计算和移动APP技术，基于SpringCloud微服务技术架构，依托微信小程序端，采用Java语言自主研发平台。平台设3个端口：院内专科护士端口、社区专科护士端口、患者端口。依托该平台，三级甲等医院伤口专科护士与医联体医院社区伤口专科护士分工合作，对出院后慢性伤口患者实施分级管理，通过线上、线下服务相互补充，实现三级甲等医院专科护士线上远程会诊和转诊、线下培训指导医联体医院社区专科护士和社区护士上门提供专业服务等分级管理功能，并为患者提供健康教育，构建全程连续性健康照护的慢性伤口延续性护理模式[8]。

1.1.2 平台的模块设置

平台设置患者信息、医院-社区转诊、医院-社区联动培训、健康科普、微信群、安全管理、后台管理7个模块。

（1）患者信息模块。患者首次注册平台需要填写姓名、身份证号、联系方式等信息，根据身份证号自动关联既往就诊病历，采用Https安全协议保障患者通信安全。

（2）医院-社区转诊模块。以慢性伤口延续性护理为试点，对于需要上门实施的专科操作，院内专科护士端可以根据患者居住地，转诊至居住地范围内相应医联体医院，并与社区伤口专科护士关联。对于技术难度大的操作项目，由三级甲等医院伤口专科护士在线指导社区伤口专科护士上门服务，实现慢性伤口患者的分级管理。

（3）医院-社区联动培训模块。借助信息平台，开展医院-社区联动培训、技术帮扶。在线培训社区伤口专科护士慢性伤口处理新知识、新进展。内容包括：伤口评估、测量和记录，下肢溃疡伤口的处理，糖尿病足溃疡的治疗和预防，2019压力性损伤指南解读，器械相关压力性损伤预防指南解读，潮湿相关皮炎的预防，造口常见皮肤问题护理，造口并发症处理，敷料的选择与应用等。培训内容可以根据培训计划定期更新，每月培训1次，每次培训2课时，采用“护理助手APP”考核。

（4）健康科普模块。以文字、图片、短视频、动画等形式，进行健康科普知识推送，示范慢性伤口自我护理操作。内容包括慢性伤口与营养、休息、活动的关系，慢性伤口饮食指导，慢性伤口自我护理小技巧，居家洗浴注意事项，压力性损伤及失禁性皮炎预防相关知识，如何更换造口袋等，实现在线健康教育。每2周推送1期，平台采用问卷调查形式评价患者对健康教育内容掌握程度。

（5）微信群模块。通过微信群，向患者发送健康信息，如健康科普课堂、社区义诊、饮食指导、用药管理、复诊时间提示、疾病早期预防及自我筛查技能知识，满足患者需求。医院伤口专科护士将健康科普信息观看提醒发在微信群，医院专科护士、社区专科护士及患者可观看后在群内互动。

（6）平台安全管理模块。实名认证：严格审核患者注册信息，确认身份，患者使用手机验证码验证。签署保密协议，且在软件开发上采用完备的安全设计，数据传输采用Https协议，保护患者隐私。护士上门服务时开启手机实时定位功能，记录护士活动轨迹，平台设置一键报警功能，遇紧急情况，自动拨打110报警电话。患者在上线申请服务前需要阅读“知情同意书”，同意后方能申请，护士上门操作前需要再次评估患者，针对操作风险，患者签订知情同意书，遇到特殊治疗还要签署特殊治疗同意书。护士在服务过程中产生的数据资料全部留痕，可追溯，以确保护士和患者均安全。

（7）后台管理模块。设有平台管理员及专科护理负责人。分别负责完善三级甲等医院及医联体单位的相关资料，确定慢性伤口延续性护理组织架构，审核收案患者信息，对上门服务护士资质进行评估并派单。护士服务过程跟踪与路线查询，该模块与院内耗材库对接，并与社区护士端小程序连接，实现医用耗材与医疗废物闭环管理。

1.2 平台的应用

1.2.1 签署合作协议并组建团队

自2019年12月至2021年6月应用平台实施慢性伤口分级管理，由三级甲等医院护理部主任及医联体医院护理部主任一起签署合作协议书，明确各自责任、义务以及具体协作内容。合作协议书签署后组建慢性伤口管理团队，团队成员包括三级甲等医院及5家医联体医院中经过省级或市级伤口造口失禁专科护士培训基地培训考核并获得合格证书的伤口专科护士73名。以出院患者为中心，组建一对一联动组。

1.2.2 培训团队成员

由三级甲等医院伤口专科护士负责平台使用方法的培训，明确各级伤口专科护士职责、制定实施流程及培训计划。培训内容包括居家护理上门服务规范、风险应急预案、个人隐私保护和信息安全管理制度、医疗废物处置流程、收费标准、上门服务规范、慢性伤口专科护理技术指南、伤口管理技能培训与指导、专科护理质量标准、纠纷投诉处理程序、不良事件防范和处置流程等，采用多种形式培训并建立培训后考核制度。团队成员经过培训并考核合格后方能上岗。

1.2.3 制定出院准备计划

把能有效沟通且愿意参与研究的出院后有伤口护理需求的患者[9]纳入出院准备计划。出院后有伤口护理需求的患者包括存在2期以上压力性损伤、糖尿病足、下肢静脉溃疡、中/重度潮湿相关皮炎、造口并发症。由三级甲等医院伤口专科护士制定出院准备计划：出院前，三级甲等医院伤口专科护士评估患者，评估内容包括日常生活功能、认知功能、药物管理能力、家庭照护能力、支持系统、社区资源的可用性等[10]；指导患者登录平台，为患者拟定出院准备计划并督导实施；将患者身份证号录入平台，关联患者病历资料及慢性伤口信息，确保医院和社区之间信息对接通畅。

1.2.4 实施双向转诊

建立医院-社区双向转诊制度，由三级甲等医院及社区专科护士共同完成慢性伤口患者的双向转诊。对拟转诊者通过平台进行协调。三级甲等医院专科护士通过平台提醒患者归属地的社区专科护士进行登记、建档。需要上门换药时，由社区专科护士为其提供居家指导。慢性伤口伤情恶化时，社区专科护士通过平台上转至三级甲等医院伤口专科护士进行会诊。患者转诊时，医院与社区之间在平台上填写慢性伤口患者评估记录单，保证伤口治疗的连续性。

1.2.5 启动在线会诊

对于慢性疑难伤口，社区专科护士在线申请护理会诊，三级甲等医院专科护士进行远程技术指导及现场会诊，必要时组织联合查房，由医院与社区联动共管，解决疑难伤口问题，形成慢性伤口延续性护理分级管理链。

1.3 效果评价

1.3.1 平台使用情况

平台可统计平台使用相关数据，包括应用平台的医院数量和护士人数、慢性伤口患者通过平台转诊例数和接受平台服务的例数、远程会诊次数、慢性伤口治愈率（通过平台服务治愈的慢性伤口例数/服务总例数×100%）和患者对伤口护理服务的满意度。

1.3.2 患者对平台的满意度

在患者服务结束后，平台发放满意度问卷， 结合文献[11]编制互联网+护理的满意度测评表，包括平台使用便捷性、护士服务及时性、护士服务态度、护士操作技术、护士知识宣教、污物处理流程、平台收费价格7个条目。采用Likert 5级评分法，1～5分分别代表“非常不满意”“不满意”“一般”“满意”“非常满意。满意率（%）=满意和非常满意人数/调查总人数×100%。

2 成效

2.1 平台使用情况

1家三级甲等医院和5家医联体医院中，目前共计44名伤口专科护士加入平台，应用平台18个月，共纳入66例慢性伤口患者进行分级管理，27例慢性伤口患者通过平台转诊至医联体医院，由社区伤口专科护士提供专业服务，出院后返家接受平台服务的慢性伤口患者为39例，线上远程会诊为216例次。

通过患者信息模块，医院-社区之间慢性伤口患者信息对接完整率为100.00%。通过健康科普模块，推送慢性伤口相关健康教育12期；通过视频讲解慢性伤口相关知识、伤口处理方法、自我护理注意事项、换药过程，伤口周围皮肤清洗方法，活动、饮食、休息与伤口愈合之间关系等，患者知晓率达95.00%。通过微信群模块，三级甲等医院专科护士与社区护士针对疑难案例进行交流、讨论40余次，对新知识新技能进行及时培训、分享20余次。对失能、失智、行动不便的慢性伤口患者，社区伤口专科护士上门提供延续性护理42次。通过“护理助手APP”对三级甲等医院伤口专科护士及社区伤口专科护士进行伤口专科知识考核，合格率分别为98.00%、97.00%。

2.2 平台使用效果及患者满意度

伤口专科护士通过线上、线下处理慢性伤口的治愈率达90.90%（60/66），无护理不良事件发生。

通过平台为患者提供服务216例次，三级甲等医院提供32例次，社区医院提供184例次，患者对三级甲等医院及社区专科护士提供的伤口护理服务的满意度分别为96.9%（31/32）、97.3%（179/184）；对平台的满意率为96.96%（64/66）。

3 讨论

3.1 平台的构建和应用实现了慢性伤口延续性护理的同质化目标

慢性伤口愈合时间长，且常常受到一些因素(如感染、免疫低下等）阻碍，致使伤口迁延不愈和反复发作[12]，需要较为专业的全身调养和局部伤口护理，还需要根据病情及时、多次到医院进行伤口换药。本研究尝试以医联体为桥梁，医院伤口专科护士与社区伤口专科护士分工合作，使慢性伤口患者在离家较近的社区医院就能得到与三级甲等医院水平相同的伤口护理专业化护理服务[13]。我院为市级伤口造口失禁专科护士培训基地，参照国内伤口造口失禁专科护士培训模块设置培训课程和培训方法[7，14-15]。通过社区伤口专科护士的培训与准入，使其具备处理慢性伤口的核心技能，取得市级伤口造口失禁专科护士培训合格证书，以点带面，规范社区慢性伤口的管理。平台应用结果显示，培训课程设置丰富、护理会诊形式好，医院、社区护士使用度高，伤口专科护士通过线上、线下处理疑难伤口治愈率达90.90%，说明服务技能和质量都得到提高，并得到患者的认可（满意度超过90%），实现了慢性伤口延续性护理的同质化目标[16]。

3.2 平台的构建和应用实现了慢性伤口的分级管理目标

慢性伤口的治疗、护理和康复是一个长期的持续性过程，需要医院、社区、家庭多方努力[17]，保障患者出院后信息、管理、技术的延续是衔接慢性伤口管理链的核心问题。应用结果显示，平台通过远程会诊、线上转诊，提高了慢性伤口患者治愈率和满意率，从而推动双向转诊、分级诊疗等政策的落实。国家卫生健康委发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》及试点方案[4]，旨在依托“互联网+”技术，打破空间和时间的限制，通过线上和线下护理服务的有效对接，积极探索慢性病延续护理新模式，将有限的医疗护理资源最大化利用起来[18]。本研究借助平台的构建和应用，利用“互联网+”技术，充分发挥三级甲等医院的技术优势，整合专科护理资源，平台增加社区专科护士端口，形成医院-社区数据共享和信息互通的有效途径，为慢性伤口患者提供线上和线下服务的融合做出有益的尝试，实现医院-社区-家庭三方信息的有效对接，与国家“互联网+护理服务”试点目标“通过线上预约、指导和线下服务相结合，发挥1+1＞2的效果”契合[4-5]，也实现了分级管理的目标。

4 小结

慢性伤口分级管理信息平台在慢性伤口患者出院后延续性护理中，能够较好地发挥其优势，满足慢性伤口患者社区及居家照护的需求，还可有效缓解三级甲等医院的压力。通过对社区伤口专科护士的培训与准入，使其具备处理慢性伤口的核心技能，医院及社区伤口专科护士分工合作，达到慢性伤口延续性护理的同质化及分级管理的目标。由于受时间及疫情的限制，未来还需要对基于互联网的慢性伤口延续性护理服务的安全性和有效性进行进一步的验证，继续完善“互联网+”慢病管理信息平台，构建慢病全程管理体系，为其他慢病延续性护理的发展探索新思路。