青年肝癌临床特点及治疗的研究进展

陈 龙，张 腾，刘子东，潘光栋*

（1. 桂林医学院附属医院，广西 桂林 541001 ；2.柳州市人民医院，广西 柳州 545006）

肝癌在临床上较为常见。肝细胞癌占原发性肝癌的85% ～90%[1]，因此本文中的肝癌指肝细胞癌。全球恶性肿瘤状况报告（Globocan2020）显示，肝癌是2020 年全球第六大最常诊断的癌症，也是第三大癌症死亡原因，约有90.6 万新发病例和83 万死亡病例，其中约一半新发病例及死亡病例来自中国[2]。有关研究表明，肝癌居我国恶性肿瘤发病率的第4 位，恶性肿瘤相关死亡率的第2 位[3]。目前国内外尚无统一的青年人的年龄定义标准，根据2018 版NCCN 青少年和青年肿瘤学临床实践指南及相关文献[4-5]，本文采用40 岁作为青年肝癌的年龄上限。目前癌症研究的重点是儿童和老年人的癌症，相对而言，对青年人发生的癌症的研究较少[5]。与中老年患者的肝癌相比，青年肝癌缺乏早期特异性临床表现，起病较隐匿，比其他年龄段恶性程度高，肿瘤生长快[6]，且青年人压力大，对身体警惕性不高，抵抗不适能力强，容易忽视自身不适，导致肝癌漏诊率高。大多数青年病人刚踏入社会就业或创业刚起步，可能比其他年龄段肝癌患者承担更多的社会经济压力；同时青年病人容易产生悲观、恐惧等负面情绪和对其家庭的情感负担，值得临床关注[7]。本文将青年肝癌发病特点及治疗方法做一综述。

1 青年肝癌的发病特点

一般认为，青年肝癌中男性居多，王艳等[8]报道青年肝癌的男女比例为4.31:1 ；Dhanasekaran R 等[9]报道中男性的发病率是女性的2 ～4 倍。青年男性易患肝癌的原因可能是因为男性容易暴露于致癌因素，先天性遗传因素及后天获得性因素与女性不同等。青年肝癌生长常呈现隐匿性，肿瘤增长速度快，但青年人忍耐力强，不重视肝部不适，普查或体检少，当症状严重至医院就诊时，肝癌已发展至中晚期。青年肝癌无特异性临床表现，具有分化程度低、恶性程度高、进展快、首次就诊手术根治性切除机会少、存活期短、复发率高、预后差的特点。肝癌与HBV 感染密切相关，有研究表明，青年肝癌患者肝炎病毒阳性率要高于老年肝癌患者，提示乙肝病毒感染在青年肝癌致病因素中可能起着重要作用[10]。腌制食品、烟熏食品、酒类等与肝癌存在正相关关系，可能增加肝癌的发生风险[11]，而青年人聚会多，聚会时饮酒多，喜爱食用腌制食品、烟熏食品等，这也可能是青年发生肝癌的因素之一。目前公认的诊断肝癌的主要血清学标志为血清甲胎蛋白（AFP）,AFP 可以通过促进一些常见基因组改变，影响肝癌细胞DNA 合成以及RNA 的代谢和翻译机制，从而影响肝癌预后[12]。一些研究表明，血清中较高的AFP 水平与较差的肝癌预后相关[13]。此外，有研究表明，大多数青年肝癌患者AFP水平较高[14]。故青年肝癌患者血清AFP 水平越高，提示肝癌恶性程度就越高，可能预后越差。

2 青年肝癌的诊断

青年肝癌的诊断和其他年龄段肝癌诊断无明显区别，分为病理学诊断及临床诊断两种，一种是根据患者组织病理学检查做出的病理诊断，另外一种是根据患者影像学检查及血清学分子标志物做出的临床诊断[1]。

3 青年肝癌的治疗

青年肝癌和其他年龄段肝癌有着类似的治疗方式，包括切除或肝移植的手术治疗、局部消融治疗、经动脉化疗栓塞治疗、放射治疗、系统治疗等。但由于青年肝癌病人的原发肿瘤生长迅速，肿瘤分期更倾向于晚期，侵袭力极强，短时间内即侵犯门静脉，且较易出现转移等，治疗方式有一些不同。

3.1 外科手术治疗

对于青年肝癌，外科手术治疗是病人获得长期生存最重要的手段，同时手术治疗是目前可能治愈的唯一手段，主要包括肝切除术和肝移植术。

3.1.1 肝移植术 从理论上讲，肝移植是治疗青年肝癌最好的选择，因为它可以同时治愈肿瘤和潜在的肝硬化[15]，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌病人。虽说我国的肝移植术数量居世界第二位，同时患者的长期预后也达到了国际领先水平[16]。但是肝脏供体的难题仍限制肝移植手术的发展，我国器官移植的供体主要来源于公民逝世后器官捐献（donation after citizen's death DCD）, 肝供体较少[17]，使得青年肝癌患者能接受肝移植机会少。同时肝移植也是一种经济负担较重的治疗方式，肝移植平均手术费用约为60 万元，个人通常负担其中80% 的费用[18]，并不是每一个家庭都能承受。肝供体、移植费用等各种因素仍限制青年肝癌患者肝移植的进一步发展，需要建立一套合理的系统去解决此类问题，促进青年肝癌肝移植发展。

3.1.2 肝切除术 截至目前，外科切除仍然是青年肝癌局部治疗的首选方式。外科切除的关键在于在保留足够肝体积的同时，也必须遵循彻底清除病灶的基本原则，并且应尽量减少手术并发症等[19]。但青年肝癌患者具有特殊性，其发病隐匿、进展快、预后差，多数发现时已失去了手术机会[20]。对于不可切除的发展青年原发性肝癌，可以借助新型药物、TACE、外放射等技术实现“转化”，以促进肿瘤降期，从而使部分病人获得手术切除的机会[21]。

3.2 局部消融治疗

外科手术是青年肝癌的首选治疗方法，但因青年肝癌确诊时部分病人已处于中晚期，丧失手术切除机会。近年来广泛应用的局部消融治疗，具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切的特点，使一些不适合手术切除的青年肝癌病人亦可获得治疗机会。

3.3 经动脉化疗栓塞术

经动脉化疗栓塞术是指将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，以适当的速度注入适量的栓塞剂，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死。使用抗癌药物或药物联合微粒、微球进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用，此疗法被称之为TACE（transcatheter arterial chemoembolization），是肝癌中期患者的一线治疗方法[22],也适用于青年肝癌患者。Wang J 等[14]研究报道，对于中晚期青年肝癌患者，TACE 比系统治疗更有效果。王艳等[8]研究发现，手术联合TACE 治疗能够显著延长患者的生存期，使患者生存获益。血清 GGT 可用于预测TACE 治疗青年肝癌患者的预后。

3.4 放射治疗

放射治疗（简称放疗）分为利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射的外放疗和利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内的内放疗。放射治疗是青年原发性肝癌治疗的常规且重要的手段之一。随着科学技术的进步，相信越来越多青年原发性肝癌患者可以从放射治疗中获益。

3.5 系统治疗

对于晚期青年原发性肝癌病人，有效的系统治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，延长生存时间，但是目前系统治疗的效果通常较差。系统治疗主要包括一线治疗（索拉非尼、仑伐替尼、系统化疗等）、二线治疗（瑞戈非尼、免疫调节剂、各种单克隆抗体等）及中医中药治疗等。

青年原发性肝癌分化程度低，恶性程度高，进展快，预后差，治疗青年原发性肝癌不能采取单一的治疗方式，而应采用多种治疗方法、多个学科一起联合治疗。因此，青年原发性肝癌的诊疗须加强重视肝胆外科、介入科、病理科、影像科、肿瘤科等多学科诊疗团队（Multi disciplinary team, MDT）的模式[15]，从而避免单科治疗的局限性，促进学科交流。

4 结语

青年肝癌不仅缺乏早期特异性临床表现，而且手术机会少、治疗效果差，值得临床关注。同时青年肝癌早期诊断率低，应增大对青年人的体检筛查力度，强化青年高危患者对肝癌的警惕性和自动就诊的意识，以便更有效地做到青年肝癌的早期发现，早期诊断，早期治疗。随着医学科学不断发展，不断探索、实践和研究，越来越多的治疗方法已经被发现及运用在青年肝癌的治疗中，不过部分治疗方法还处于动物试验阶段或未在临床上广泛使用，需要进一步发现及研究。