卒中相关性肺炎的研究进展

孟欢欢，卢海滨，申可心，张 雷

（承德医学院护理学院，河北 承德 067000）

脑卒中是由于脑循环障碍导致脑功能缺损的一组神经系统疾病，是临床上常见的脑血管疾病。因其起病急、并发症复杂等特点，目前已经成为我国居民致残与致死的首要原因[1]。脑卒中患者常并发感染，其中肺部感染极为常见，Hilker 等[2]于2003 年首次提出卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）的概念。SAP是脑卒中患者致死的独立危险因素[3]，有效地预测、预防SAP 的发生可改善患者的不良临床预后。本文就SAP的诊断标准、危险因素、评估工具及护理措施的研究进展综述如下。

1 SAP 定义及诊断

目前, 国内外对SAP 的定义及诊断尚未达成共识。多数SAP 研究以医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）作为诊断标准。英国SAP 专家共识组（Pneumonia in Stroke Consensus Group,PISCES) 将SAP 定义为：脑卒中患者发病7d 内发生的下呼吸道感染[4]。脑卒中发病7d 后发生肺炎的住院患者，应遵循医院获得性肺炎的诊断标准。研究[5]显示，脑卒中并发下呼吸道感染的发病率为42.55%，远高于我国HAP 的发病率(1.3%～3.4%)。SAP 与HAP 在一定程度上存在交叉，但SAP 特指发生脑卒中后的患者且具有较窄的发病时间窗。而HAP 的患病人群则更广泛,并且不包括入院后48小时内发生的肺炎。由此可见，两者存在着明显的差异。

2 SAP 的危险因素

2.1 神经功能缺损

神经功能损伤与脑卒中患者发生SAP 的可能性密切相关。邓毫斌等[6]研究发现急性脑卒中住院患者SAP的发生率为18.89%, 而神经重症监护室SAP 发病率为66.2%，可能与重症监护室患者中枢神经系统损伤较重、意识障碍有关。孙悦等[7]通过对1129 例急性脑卒中患者的SAP 危险因素进行分析发现，神经功能缺损严重会导致SAP 发生风险的增加。此外，出血性脑卒中患者较缺血性脑卒中患者更易发生SAP，这与脑出血后下丘脑功能受损, 导致肺呼吸道血管功能紊乱、神经免疫能力下降有关。

2.2 吞咽障碍

吞咽功能障碍是诱导脑卒中患者发生SAP 的独立危险因素。研究[8]表明，吞咽障碍使脑卒中患者发生肺部感染的风险提高了4.69 倍，进一步提升了SAP 的发生率。吞咽功能障碍还会引起营养不良、脱水、窒息等并发症，严重影响脑卒中患者的生活质量及病情恢复, 甚至危及生命。伴有误吸的脑卒中患者较单纯吞咽障碍的脑卒中患者具有更高的发生SAP 的风险。

2.3 年龄与性别

研究[9]表明，男性脑卒中患者比同龄女性脑卒中患者发生SAP 的风险更大，可能与雌激素发挥神经保护作用、调节中风后的免疫反应有关。Cugy 等[10]对5022 例脑卒中住院患者进行研究，结果显示患者年龄在70 岁以上是SAP 的独立危险因素，老年患者随着年龄的增加，肺部发生生理性变化、对病原菌的抵御能力下降，导致发生SAP 的风险相对增加。

2.4 合并基础疾病

大量研究表明，合并高血压、糖尿病、COPD 等基础疾病的脑卒中患者，其发生SAP 的风险也会增加[11]。研究[12]发现，脑卒中后急性期重度高血压是SAP 的独立危险因素，其发生SAP 的风险较正常高血压患者增加了2.747 倍，但两者间的独立相关机制尚不清楚，可能与交感神经过度兴奋有关。伴有糖尿病的脑卒中患者由于血浆渗透压高，病原菌在高血糖环境下大量繁殖[13]，因此发生SAP 的风险明显增高。郑雄伟等[14]通过对117例脑卒中住院患者进行多因素回归分析后表明，脑卒中患者合并COPD 会导致SAP 的发生风险增加。COPD 患者机体免疫力降低、肺功能下降, 咳嗽反射迟钝导致气道内分泌物不易排出, 进而可引起肺部感染。

2.5 其他危险因素

与发生SAP 相关的危险因素还包括气管切开、心房纤颤、低蛋白血症、预防性使用抗生素、抑酸药物的使用等。同时具有2 个或2 个以上的危险因素的脑卒中患者发生肺炎的几率为75.6%。而在发生肺炎的脑卒中患者中，90.9% 的患者伴有2 个或更多的危险因素[15]。

3 SAP 的评估工具

3.1 A2DS2 量表

Hoffmann 等[16]通过对德国15335 例缺血性脑卒中患者的研究, 编制了用于预测SAP 发生的A2DS2量表，该量表包括5 个评分项目，共计10 分。当A2DS2量表评分≥4 分时，预测SAP 的敏感性和特异性分别为91%和57%, ≥5 分时分别为83% 和72%。随着A2DS2评分的增高, 老年脑卒中患者的肺炎发生率也逐渐升高。相关文献[17]报道，该量表具有良好的特异性和敏感性, 能够有效预测SAP 的发生风险，可作为临床评估脑卒中患者发生肺炎的有效工具。

3.2 PANTHERIS 量表

Harms 等[18]通过对神经内科重症监护室急性缺血性脑卒中患者进行队列研究，编制了用于预测大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA) 供血区急性缺血性脑卒中患者肺炎的量表。该量表包括4 个评分项目，共计12 分。PANTHERIS 量表通过患者的易评估因素来预测SAP 的发生，其鉴别校准能力较强，但尚需进行外部验证。目前我国对此量表的研究较少, 因此仍需对其适用性进行探讨。

3.3 AIS-APS 量表

Ji 等[19]制定了用于预测急性缺血性脑卒中后SAP的AIS-APS 量表，根据AIS-APS 评分，可将患者分为低危组(0 ～13 分)、中危组(14 ～20 分)、高危组(21 ～35分)。朱刚等[20]研究发现，随着AIS-APS 评分的升高，患者发生SAP 的风险也相对增加，这为缺血性脑卒中患者SAP 危险分层提供了依据。但AIS-APS 量表评分项目较多，评分过程相对繁琐，有待进一步简化改进。

3.4 其他评估量表

Kwon 等[21]编制了脑卒中后肺炎预测评分量表，患者评分越高，30d 内发生SAP 的风险则越大。但该量表编制过程中所纳入的样本量较小，且未将危险因素进行详细分层。Smith 等[22]基于英国23199 例脑卒中患者的数据制定了一种评估脑卒中后肺炎风险的量表, 该量表应用简单，对缺血性脑卒中患者发生SAP 的校准能力较强，但对出血性脑卒中患者发生SAP 的鉴别能力较差。

4 SAP 的预防措施

4.1 喂养管理

预防脑卒中患者发生SAP 的关键在于防止误吸。对于吞咽困难、有误吸风险的患者应尽早进行肠内营养治疗，将鼻饲管置于食管、支气管内是喂养的严重并发症之一，可导致SAP 的发生。X 线检查是判断喂养管位置的金标准，首次对意识障碍、咳嗽反射减弱的患者喂养前应进行X 线检查核实喂养管的位置[23]。研究[24]表明，采用进食时插管、进食结束后拔管的间歇性鼻饲法，可维持患者消化道的正常生理结构，提高其吞咽功能。

4.2 吞咽功能训练

脑卒中患者的吞咽功能障碍主要在口腔和咽部, 因此训练影响吞咽功能的相关肌群至关重要。针对无意识障碍、生命体征平稳的患者，可对其进行吞咽功能训练。周玉妹等[24]对60 例脑卒中吞咽障碍患者进行吞咽功能康复护理训练，结果显示干预组的吞咽功能状况较对照组明显改善，表明吞咽康复训练可有效改善脑卒中患者的吞咽功能障碍。

4.3 气道管理

对于意识清醒的患者，应指导其进行呼吸肌功能锻炼。昏迷患者按需吸痰，及时清理气道内分泌物。吸痰操作应严格遵守无菌操作原则，2 次吸引间应给予患者氧气吸入，以防血氧过低[25]。因痰液较多导致低氧血症( 氧分压≤60mmHg)、经鼻导管或面罩吸氧不能改善者，需置入人工气道引流痰液。

4.4 一般护理

严格遵守无菌操作原则，避免交叉感染的发生。保持口腔内清洁湿润，及时清除口鼻部分泌物及呕吐物，减少对口腔定植菌的误吸，进而减少SAP 的发生；用0.9%氯化钠溶液棉球对患者进行口腔护理。良好的口腔护理措施可有效保持脑卒中患者的口腔清洁, 提高患者的舒适度并预防SAP 的发生。

5 小结

SAP 是脑卒中后严重的并发症，与脑卒中患者神经功能预后不良以及死亡率的升高都有着密切的关系。近年来关于SAP 的研究已取得一些进展，但关于SAP 的诊断标准仍存在争议, 导致相关临床研究结果之间存在显著的异质性。SAP 评估量表作为SAP 的预测和评估工具虽然有着重要的临床价值，但这些量表是否在脑卒中患者中普遍适用仍需在前瞻性临床试验中进行验证。加强护士SAP 知识的培训，制定规范的护理操作流程，对减少脑卒中患者SAP 的发生、改善患者的不良临床预后及提高患者的生命质量均具有重要的临床意义。