超声诊断在剖宫产瘢痕妊娠中的应用价值以及声像图特征

阎 娜，张克芳

（1淄博市妇幼保健院超声科 山东 淄博 255000）

（2张店区人民医院特检科 山东 淄博 255000）

剖宫产是一种常见的分娩方式，通常应用于不符合顺产指征、具有妊娠合并症的产妇，近年来由于多种因素影响，应用率不断升高。但是，该分娩方式会导致一种较为严重的并发症，即剖宫产瘢痕妊娠[1]。该妊娠类型是指受精卵着床于剖宫产切口处，属于一种异位妊娠的类型。这是由于剖宫产手术需要在子宫上做切口，取出婴儿后，进行缝合，因此会产生瘢痕，在瘢痕处常存在微小裂隙，宫腔、黏膜层不完整，肌肉层之间存在缝隙，如果胚胎在此地着床，会向肌肉层生长，导致肌肉撕裂，可能会引发子宫破裂，危及患者生命。患者的妊娠物完全或部分位于宫腔外，并且周遭被子宫肌层、纤维瘢痕组织等围绕[2]。该异位妊娠类型由于临床症状缺乏典型性，因此难以诊断，常发生漏诊、误诊的情况[3]。如未能及时、准确地探查病情，如发展至后期，则可能会发生子宫破裂、大出血等，危急孕产妇生命安全[4]。临床上在进行诊断时，通常采用超声、内镜检查等，但是内镜检查例如腹腔镜、宫腔镜等需要做切口进行探查，属于有创检查，患者接受度较低，且易发生并发症[5]；另一方面，如果瘢痕妊娠没有明显的特征，例如凸起、严重粘连等，都会影响检查的准确性。而经阴道彩色多普勒超声检查效果较好，临床实践中，发现其能够清晰地呈现病灶情况，包括妊娠物着床位置、病灶体积、肌层受波及情况等[6]。然而，现有的研究多侧重于剖宫产瘢痕妊娠的治疗方面，超声诊断仍需深入探讨[7]。基于此，本次就对超声诊断在剖宫产瘢痕妊娠中的应用价值以及声像图特征进行了研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2020年1月—2021年3月于淄博市妇幼保健院超声科诊断为剖宫产术后瘢痕妊娠并选择继续在淄博市妇幼保健院取得病理结果的50例瘢痕妊娠患者信息资料。所有患者均行经阴道彩色多普勒超声检查，以病理诊断结果为金标准，所有样本均获得患者知情同意。

纳入标准：①经诊断为剖宫产瘢痕妊娠；②患者均知情同意；③病例资料完整者。排除标准：①合并严重躯体疾病；②精神异常，无法正常沟通者。

1.2 方法

采用彩色多普勒超声诊断仪（Philips IU22型号），经阴道超声探头频率为（6.0～8.0）MHz。患者排空膀胱，取截石位进行检查，超声探头置于阴道后穹窿处，全面扫查子宫、双侧附件区。观察剖宫产术后切口、宫颈、子宫内膜、宫峡部回声是否异常。在检查过程中，超声探头频率为6.0 MHz。对包块型、孕囊型早期瘢痕妊娠局部血流频谱进行测定，并进行多次、多点位测量，取平均值。若患者宫颈较长，可让患者适当充盈膀胱后，再行经腹部扫查。对每位确诊患者跟踪随访。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件处理数据，计数资料用频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05表示数据差异有统计学意义。

2 结果

经病理检查对比超声声像分析，超声诊断符合率为96.00%，超声漏诊2例包块型瘢痕妊娠。根据声像图特点分为三种类型：单纯妊娠囊型26例（见图1），混合回声包块型（见图2）14例，部分位于宫腔型（见图3）8例。见表1。

图1 单纯妊娠囊型

图2 混合回声包块型

图3 部分位于宫腔型

表1 声像图特征[n（%）]

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠属于剖宫产的一种远期且较为严重的并发症。瘢痕妊娠即疤痕妊娠，是指曾经有过剖宫产经历的女性，在二次妊娠时，孕囊着床在子宫剖宫产所导致的疤痕处，最终引发大量阴道出血以及晚期子宫破裂等，危险程度较大，难以处理，引起了临床内外的广泛关注。大部分的瘢痕妊娠早期并无明显的症状，部分患者可能会存在类似流产先兆的症状。由于受精卵在输卵管中脱出，导致阴道出血，但是由于异位妊娠，大量血液涌向腹部，因此阴道出血量并不多。但是，随着输卵管破裂逐渐加重，患者会出现急性大出血、剧烈的腹痛、血压降低、晕厥，严重甚至出现休克。当出现大出血时，通常已经发展至后期，难以处理。由于胎盘附着在子宫的瘢痕部位，瘢痕属于结缔组织，且宫颈也属于纤维结缔组织，不是平滑肌组织。缩宫素等子宫收缩的药物缺少敏感性，使用于子宫可使子宫收缩，血窦关闭，但是在瘢痕处可能血窦不关闭，因此，一旦此部位发生大出血，难以止血，因此较为凶险。相关研究表明，导致该疾病的因素包括以下几方面：①剖宫产术后缝合出现失误。当缝线距离把握不当、距离过宽时，会导致子宫肌层无法对齐，产生瘢痕[8]。②术后，切口受种种因素影响，愈合不佳或发生炎症、感染，会导致细小缝隙的出现，影响着床[9]。瘢痕妊娠应在12周之内进行处理，如果未及时处理，拖延至中期，随时都有可能出现非常致命的并发症[10]。而及时处理的前提是及时、准确的诊断。经阴道超声属于一种常用检查手段，观察较为全面，可使检查者详细了解包括血液运行情况、结构、肌层厚度等，且效果较腹部超声更佳[11]。目前，剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断标准包括：①宫腔中无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊、混合性包块等，处于子宫峡部前壁；④膀肌和妊娠囊之间肌壁薄弱（2 mm以下）。需要注意的是，此诊断标准虽然适用于多数情况，但仍缺乏完善性[12]。这是由于有一小部分的瘢痕妊娠，妊娠物等除了瘢痕位置，还有部分处于子宫腔中、或宫颈管中，对于这种情况，极易发生误诊、漏诊等，应引起重视[10]。

鉴别诊断中的要点：①有一部分超声表现探查，为混合回声包块型，此类可能被误判为妊娠滋养细胞疾病[13]。因此，在进行鉴别的过程中，妊娠滋养细胞的病灶内，可发现极为丰富的低阻血流信号。而瘢痕妊娠包块内部，通常无血流信号，而在包块周边，可探及低阻血流。与此同时，妊娠滋养细胞疾病的人绒毛膜促性腺激素水平，通常处于升高状态，而瘢痕妊娠人绒毛膜促性腺激素水平与正常妊娠相比较低[14]。②当患者发生流产且合并宫腔下段感染时，在包块的周围可发现明显的低阻血流，并且多处于子宫前壁肌层[15]。在包块内，无法探查出血流信号，另外人绒毛膜促性腺激素水平正常或轻微上升[16]。另一方面，一部分宫颈状况不佳的患者，也可能导致误诊。例如，其宫颈无闭口，也可能发生误判，因为宫内无妊娠物，并不是唯一标准[17]。不全流产或难免流产时，妊娠物滞留于宫腔下段或宫颈管内，包块周围无血流信号，或血流信号不丰富，这可作为瘢痕妊娠鉴别的重要征象。自然流产患者在连续检测中，妊娠囊形态和位置会出现变化。如超声显示，宫中无妊娠物，还应排除宫颈妊娠，再行判断。认真观察瘢痕处的包块位置，进一步分析宫腔内孕囊、膀胱之间的正常连接处[18-19]。③滋养细胞疾病，表现为充满蜂窝状、小圆形无回声区，肌层菲薄[20]。包块可能在子宫的任何位置，且患者伴有明显妊娠反应，血β-HCG异常增高[21]。

综上所述，超声诊断在剖宫产瘢痕妊娠中，具有较高的诊断准确率，有助于医师做出下一步诊疗措施。但是，也会存在一些较为特殊的情况，导致误诊的发生。难免流产、宫颈妊娠、滋养细胞疾病等，常会造成误诊。在以上几种情况中，由于其血流信号具有高度相似性，因此，在实际诊断过程中，不可完全依赖于超声诊断结果，应当结合解剖学、组织学等，综合分析，对于内口的具体形态进行判断。如有必要，可联合腹部超声、磁共振等进行诊断，保证诊断准确。