联合检测胎儿大脑中动脉、脐动脉、静脉导管血流频谱预测胎儿宫内窘迫的价值

罗蔼瑞，罗冬梅

（1贵港市港北区人民医院超声科 广西 贵港 537100）

（2贵港市港北区人民医院产科 广西 贵港 537100）

胎儿宫内窘迫（fetal intrauterine distress，FD）指的是胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命的综合症状，临床常表现为胎心率异常、胎动频繁或减少[1]。长时间的胎儿宫内窘迫可引起新生儿、围产儿一系列的神经系统损害、智力迟缓、残废等不可逆的后遗症，直接危及生命健康。因此早期诊断胎儿宫内窘迫至关重要。诊断胎儿宫内窘迫方法多种多样，临床通常选择胎心监护、羊水监测、血气分析等方法，但由于缺乏统一的诊断标准，检测手段间接以及在产程中难以确诊，特异性、敏感性差，部分检查是有创检查，增加宫内感染、早产以及流产风险，因此需要采取更为适时适度的诊断方式[2]。胎儿血流动力学检查是一种无创、实时检查方法，通过超声检测胎儿大脑中动脉、脐动脉、静脉导管，评估其血流频谱特征，从而监测胎儿缺氧、窘迫等宫内情况，为产科进一步处理提供依据。本文选取宫内窘迫及正常妊娠孕妇进行对比研究，分析联合检测胎儿MCA、UA、DV血流频谱预测FD的价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年3月在贵港市港北区人民医院产检、分娩确诊为宫内窘迫的71例孕妇为观察组，另选取我院同期正常妊娠75名孕妇为对照组。观察组年龄21～40岁，平均（28.12±2.56）岁；孕周28～41周，平均（35.12±2.41）周；类型：初产妇50例，经产妇21例。对照组年龄20～40岁，平均（27.96±2.62）岁；孕周29～41周，平均（34.86±2.36）周；初产妇52例，经产妇23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。研究对象均知情并签署知情同意书。

纳入标准：①单胎妊娠；②符合胎儿宫内窘迫诊断标准；③临床资料完整者。排除标准：①双胎或多胎妊娠；②胎膜早破者；③合并遗传性疾病者；④检查存在畸形的胎儿。

1.2 方法

采用东芝-800彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为（3.5～5.0）MHz。患者取平卧位，必要时选择侧卧位，常规检查胎儿头部、脊柱、面部、胸腹部、四肢、胎盘、羊水及脐带等部位的情况。随后在胎儿相对安静同一时段分别检测胎儿大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、脐动脉（umbilical artery，UA）、静脉导管（ductus venous，DV）的血流指标，具体包括MCA、UA阻力指数（resistance index，RI）、搏动指数（pulsation index，PI）、收缩期与舒张期流速比（systolic to diastolic velocity ratio，S/D）及静脉导管S峰流速（S peak flow velocity，SV）、a波流速（a wave velocity，aV）以及S/a。①MCA血流检测：二维超声显示标准的双顶径平面，略微向胎儿颅底平行移动探头，显示大脑脚，在大脑脚前方显示大脑动脉环，MCA发自动脉环左右两侧，向大脑双侧走行，取样容积置于近场一侧大脑中动脉中段，取样容积2.0 mm，声束与血管束之间夹角在30°以内，获取5个以上连续、完整、清晰、形态一致脉冲多普勒血流频谱，冻结图像进行包络，超声仪自动显示PI、RI、S/D。②UA血流检测：二维超声显示脐带的基本走行，寻找脐带近胎盘血流充盈部位为取样点，取样容积2.0 mm，取样线与血管的夹角在30°以内，取5个以上连续、完整、清晰、形态一致脉冲多普勒血流频谱，冻结图像进行包络，超声仪自动显示PI、RI、S/D。③DA血流检测：静脉导管位于肝脏内，连接胎儿脐静脉-门静脉窦部和下腔静脉近心端之间，取胎儿腹部斜横切面，测量静脉导管的始起部，取样容积2 mm，声束与血流夹角在30°以内。直接测量SV、aV以及S/a，并观察a波形态。

1.3 观察指标

对比各组孕妇MCA、UA、DV血流指标，并且评价MCA-RI、UA-RI、DV-aV单独及联合预测FD的价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，检测指标与宫内窘迫的关系采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇胎儿MCA血流指标比较

观察组大脑中动脉RI、PI、S/D值均显著小于对照组（P＜0.01），见表1。

表1 两组孕妇胎儿MCA血流指标比较（）

表1 两组孕妇胎儿MCA血流指标比较（）

组别 例数 RI PI S/D观察组 71 0.52±0.08 1.22±0.32 3.75±0.56对照组 75 0.71±0.13 1.62±0.41 4.45±0.62 t 12.312 8.219 9.511 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组孕妇胎儿UA血流指标比较

观察组脐动脉RI、PI、S/D值均显著大于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 两组孕妇胎儿UA血流指标比较（）

表2 两组孕妇胎儿UA血流指标比较（）

组别 例数 RI PI S/D观察组 71 0.62±0.12 1.54±0.38 4.78±0.66对照组 75 0.45±0.06 1.22±0.34 4.01±0.58 t 23.869 7.929 11.184 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组孕妇静脉导管（DV）血流指标比较

观察组静脉导管S峰流速（SV）、a波流速（aV）低于对照组，S/a高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组孕妇静脉导管（DV）血流指标比较（）

表3 两组孕妇静脉导管（DV）血流指标比较（）

组别 例数 SV/（cm·s-1） aV波流速/（cm·s-1） S/a观察组 71 34.25±8.26 12.86±5.12 2.71±0.53对照组 75 41.26±10.14 21.42±7.02 2.05±0.53 t 4.125 4.662 4.254 P＜0.001 0.004 0.008

2.4 MCA-RI、UA-RI、DV-aV单独及联合预测FD的效能分析

MCA-RI、UA-RI、DV-aV单独及联合预测FD的ROC分析，联合预测的AUC显著大于单独预测（P＜0.05），见图1、表4。

图1 MCA-RI、UA-RI、DV-aV单独及联合预测FD的ROC曲线

表4 MCA-RI、UA-RI、DV-aV单独及联合预测FD的效能分析

3 讨论

胎儿宫内窘迫指的是胎儿宫内缺氧危及胎儿生命健康的一种综合症状，发病率为2.7%～38.5%[3]，是围产儿死亡主要原因，也是儿童智力低下的主要原因。临床上十分重视对胎儿窘迫的早期诊断和有效处理，而单纯由临床作出正确诊断有一定的局限性，联合检测胎儿MCA、UA、DV血流动力学具有无创性、可重复性，通过监测其血流指标及频谱变化[4]，从而预测胎儿缺氧、窘迫等宫内情况，以决定胎儿娩出的最佳时机，防止病情恶化，为临床及早采取措施提供有力依据。

大脑中动脉是胎儿脑部血供最丰富的血管，直接反映胎儿颅内血液循环的供应状况，通过检测胎儿MCA血流指标，可以了解胎儿是否存在宫内缺氧及贫血等危险状况，达到早发现早治疗，避免发生不可逆妊娠结局[5]。当胎儿发生宫内窘迫时，胎儿大脑严重缺氧，全身的血液重新分配，机体为保证胎儿大脑的血流供应，脑血管阻力降低以增加脑部血流量，表现为大脑中动脉舒张末期流速增加，RI、PI、S/D显著降低，呈低阻型血流频谱。目前临床上多以大脑中动脉的RI＜0.6、PI＜1.6、S/D＜4.0作为预测胎儿发生宫内窘迫可靠依据[6]。本组研究显示观察组大脑中动脉血流指标RI、PI、S/D值均显著小于对照组（P＜0.01），与上述分析一致，说明宫内窘迫发生时胎儿脑部血氧严重不足，启动了脑保护机制。

脐动脉血流反映了胎儿-胎盘循环的血流动力学状态，正常脐动脉血流速度曲线呈锯齿状位于基线的同一方向，无反向血流，早孕期舒张期血流缺失，脐动脉血管阻力高，频谱形态表现为窄的波形。随着妊娠的进展、胎盘循环阻力下降和血流量增加，脐动脉舒张期血流逐渐增加[7]，S/D、RI和PI逐渐下降，至28周后以后S/D＜3、RI＜0.60。缺氧早期，脐动脉频谱首先出现舒张末期流速降低，S/D、RI和PI升高，表现为高阻形血流频谱。当缺氧进入再分配晚期时，可逐渐出现舒张期血流减少、舒张期血流缺失情况。失代偿期出现脐动脉血液逆流，舒张期血流倒置，这时胎儿已发生严重宫内窘迫，预示危险，围生期发病率及死亡率增高[8]。本组研究显示，观察组胎儿脐动脉RI、PI、S/D值均显著大于对照组（P＜0.01），与上述分析一致。

静脉导管连接腹内脐静脉与下腔静脉之间，是胎儿期特有的循环通道，能有效分流富含氧气的血液至胎儿脑部，为胎儿正常生长发育提供足够氧气[9]。典型的DV多普勒频谱表现为三相波：心室收缩期波峰（S）、心室舒张早期波峰（D）和心房收缩期波谷（a），a波与S、D在基线的同一方向。静脉导管频谱主要反映右心的生理状态，正常胎儿静脉导管的SV、aV随胎龄增长而升高，以aV升高更明显、而S/a则随着胎龄增加而减低。当胎儿发生轻度缺氧时，静脉导管的血流随即发生变化，SV、aV下降，尤以aV下降明显，S/a增高，随着缺氧的加重，a谷逐渐降低以至消失，严重时出现反向血流。有研究认为[10]，静脉导管频谱的a波消失或倒置多与胎儿宫内窘迫、出生后5 min Apgar评分以及围产儿死亡有关，特异度分别为93%（围产儿死亡）及87%（5 min Apgar评分），与其他不良结局无明显关联。因此提出了静脉导管参数及波形变化预测胎儿宫内窘迫属于较为可靠的指标。近年来对DV的临床应用成为研究热点，本组研究显示SV、aV均低于对照组，S/a高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），也证明了上述观点。

本研究进一步通过ROC曲线分析MCA-RI、UARI、DV-aV诊断FD的价值，结果显示：MCA-RI、UARI、DV-aV预测FD的AUC分别为0.837、0.805、0.835均大于0.800，表明三者均有较高预测价值，而三者联合预测AUC为0.945，明显高于三者单独预测，建议临床联合检测以提高FD诊断价值。

综上所述，在产前超声检查可通过联合测定胎儿MCA、UA以及DV的血流频谱指标变化，对发生宫内窘迫有早期预测指导作用，有利于病变的早期合理干预，保障胎儿的生命健康，值得推广应用。