中青年急性冠脉综合征的危险因素及冠状动脉特点分析

毛 鹏,鲁玉明

随着我国经济及社会的发展、生活节奏的加快、生活方式的改变,中青年冠心病发病率逐渐升高,发病也更趋于年轻化。急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,主要包括不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)、非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)以及ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)。动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内急性血栓形成被认为是大多数ACS 发病的主要病理基础,其病理机制涉及内膜损伤、斑块破裂、血管痉挛等,而血小板激活导致急性血栓形成在其发病过程中起着非常重要的作用。若血栓导致急性血管闭塞,则为STEMI,若未导致血管闭塞则为NSTEMI 或UA。该病致残率、致死率较高,为了降低中青年ACS 发病率、致死率,中青年人应建立良好的生活习惯,科学饮食,增加体育锻炼,提高睡眠质量,严格控制与预防高血压、糖尿病、高脂血症等各种基础疾病,避免诱发ACS。因此,本研究探讨中青年ACS 相关危险因素与冠状动脉病变特点不仅能够优化胸痛中心针对这一类病人的流程图,同时可补充心脏康复、综合预防治疗的策略,更好地指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究采用回顾性研究方法,收集2017年9月—2019年3月就诊于贵阳市第一人民医院心血管内科并实施冠状动脉造影的病人499 例,其中,非ACS 组200 例,ACS 组299 例。采用统一的临床研究方案、统一的入组标准和排除标准,统一的评价标准。所有病例临床诊断标准符合第9 版《内科学》诊断标准;冠状动脉造影结果(由两名以上副主任医师人员共同判断)诊断符合年李占全等主编的第3 版《冠状动脉造影与临床》。依据病人年龄分为中青年组(＜60岁)与老年组(≥60 岁);所有病例均按胸痛中心流程及时行冠状动脉造影。经医院伦理委员会批准,研究对象均签署知情同意书。排除稳定型心绞痛、非心源性心脏病、心肌病、心脏瓣膜病及对冠状动脉造影有严格禁忌与拒绝行冠状动脉造影检查的病人。

1.2 方法

1.2.1 实验室指标检测 每例病人于采血前1 d 22:00 后禁食,均于入院次日晨06:00～07:00 抽取肘静脉血2 mL,测定空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸、同型半胱氨酸(Hcy)等生化指标。

1.2.2 危险因素调查 入院时收集以下资料:性别、体质指数(BMI)、高血压病史、糖尿病史、吸烟、饮酒史(＞50 g/d)、血脂水平、心血管病家族史。其中,饮酒标准:每周≥2 次,日饮酒量≥50 g,且持续≥12 个月。吸烟标准:日吸烟≥5 支,持续≥6 个月。原发性高血压诊断标准:舒张压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收缩压≥140 mmHg,或者接受降压药物治疗的病人。糖尿病诊断标准:①有糖尿病症状,任何时间的静脉血浆葡萄糖浓度≥11.1 mmol/L;②空腹静脉血浆葡萄糖浓度≥7.0 mmol/L;③糖耐量试验(OGTT)口服75 g葡萄糖后2 h 静脉血浆葡萄糖浓度≥11.1 mmol/L;以上3 项标准中,只要有1 项达到标准,并在随后的1 d再选择上述3 项中的任一项重复检查也符合标准者,即可确诊为糖尿病。世界卫生组织(WHO)推荐的糖尿病诊断标准之一:糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%,即为糖尿病。BMI:＞28 kg/m2为肥胖,24～28 kg/m2为超重。高脂血症的判定以中国成人血脂异常防治指南(2016年修行版)标准为依据,TC≥5.2 mmol/L,TG≥1.7 mmol/L,LDL≥3.4 mmol/L 或目前正在接受药物治疗。心血管病家族史定义为一级亲属冠心病发病年龄＜50 岁。

1.2.3 冠状动脉造影术 冠状动脉造影术采用Judkins 法,选择性多体位、左右冠状动脉造影,造影结果判断标准:取直径法,左主干狭窄≥30%,其他3 支冠状动脉狭窄≥50%为阳性,记录左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)的病变,同时根据阳性的冠状动脉血管数分为单支病变、双支病变及三支病变。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验和方差分析;定性资料比较用χ2检验;采用Logistic 单因素与多因素回归分析法分析ACS的危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ACS 组与非ACS 组临床特征比较 ACS 组性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、心血管病家族史、血尿酸、Hcy、BMI 与非ACS 组比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组临床特征比较

2.2 ACS 危险因素分析 单因素Logistic 回归分析结果显示:男性、高血压、吸烟、饮酒、有心血管病家族史、糖尿病、高脂血症、年龄增加、BMI 增大、血尿酸升高、Hcy 升高为潜在危险因素(P＜0.05),详见表2。将上述因素纳入多因素Logistic 回归分析模型中,结果显示:吸烟、饮酒、有心血管疾病家族史、年龄增加、BMI 增大、Hcy 升高为ACS 发生的独立危险因素。详见表3。

表2 单因素Logistic 回归分析结果

表3 多因素Logistic 回归分析结果

2.3 不同年龄病人ACS 危险因素分析 考虑到不同的年龄组发生ACS 的危险因素可能不同,将不同年龄组合并分析可能会掩盖某些重要的危险因素信息,因此,将研究对象分为中青年组和老年组,分别分析两组人群ACS 的危险因素。中青年组和老年组临床特征见表4。将单因素Logistic 回归分析中P＜0.05 的变量纳入多因素回归分析,结果显示,在中青年病人中,吸烟、饮酒、有心血管疾病家族史、高脂血症、年龄增加、BMI 增大、血尿酸升高、Hcy 升高为ACS 的独立危险因素(P＜0.05)。详见表5。将单因素Logistic 回归分析中P＜0.05 的变量纳入多因素回归分析中,结果显示,在老年病人中,高血压、吸烟、有糖尿病、年龄增加为ACS 的独立危险因素(P＜0.05)。

表4 中青年组和老年组临床特征

表5 中青年ACS 危险因素的Logistic 回归分析结果

表6 老年ACS 危险因素的Logistic 回归分析结果

2.4 不同年龄组ACS 病人冠状动脉病变支数比较中青年ACS 病人冠状动脉病变支数以单支病变为主,占49.55%,双支病变和多支病变分别占24.32%和26.13%,老年ACS 病人以多支病变为主,占45.74%,单支病变和双支病变分别占25.53%和28.72%。中青年组和老年组冠状动脉病变支数比较,差异有统计学意义(χ2=18.21,P＜0.001)。表明中青年和老年冠状动脉病变支数特点不同,中青年冠状动脉病变以单支病变为主,而老年病人则以多支病变为主。详见表7。

表7 不同年龄组ACS 病人冠状动脉病变支数比较 单位:例(%)

2.5 是否合并高血压ACS 病人冠状动脉病变支数比较 未合并高血压病人冠状动脉病变支数以单支病变为主,占46.81%,双支病变和多支病变分别占22.34%和30.85%,合并高血压有以多支病变为主,占41.95%,单支病变和双支病变分别占28.78%和29.27%。是否合并高血压组冠状动脉病变支数比较,差异有统计学意义(χ2=7.49,P=0.006),表明合并高血压者冠状动脉病变支数多于未合并高血压者。详见表8。

表8 是否合并高血压ACS 病人冠状动脉病变支数比较 单位:例(%)

2.6 是否合并糖尿病ACS 病人冠状动脉病变支数比较 未合并糖尿病病人冠状动脉病变支数以单支病变为主,占41.15%,双支病变和三支病变分别占29.17%和29.69%;合并糖尿病病人以多支病变为主,占54.21%,单支病变和双支病变分别占22.43%和23.36%。合并糖尿病与未合并糖尿病ACS 病人冠状动脉病变支数比较,差异有统计学意义(χ2=17.59,P＜0.001),表明合并糖尿病者冠状动脉病变支数多于非糖尿病者。详见表9。

表9 是否合并糖尿病ACS 病人冠状动脉病变支数比较 单位:例(%)

2.7 是否吸烟ACS 病人冠状动脉病变支数比较 不吸烟ACS 病人冠状动脉病变支数以单支病变为主,占62.50%,双支病变和多支病变分别占19.23%和18.27%;吸烟的ACS 病人以多支病变为主,占49.23%,单支病变和双支病变分别占19.49%和31.28%。吸烟与不吸烟ACS 病人冠状动脉病变支数比较,差异有统计学意义(χ2=50.85,P＜0.001)。表明吸烟者冠状动脉病变支数多于不吸烟者。详见表10。

表10 是否吸烟ACS 病人冠状动脉病变支数比较 单位:例(%)

2.8 是否大量饮酒ACS 病人冠状动脉病变支数比较 不饮酒的ACS 病人冠状动脉病变支数以单支病变为主,占38.79%,双支病变和多支病变分别占26.17%和35.05%;饮酒的ACS 病人以多支病变为主,占47.06%,单支病变和双支病变分别占23.53%和29.41%。饮酒组和不饮酒组冠状动脉病变支数比较,差异有统计学意义(χ2=6.20,P＜0.001),表明饮酒者冠状动脉病变支数多于不饮酒者。详见表11。

表11 是否大量饮酒ACS 病人冠状动脉病变支数比较 单位:例(%)

2.9 是否合并高脂血症ACS 病人冠状动脉病变支数比较 未合并高脂血症病人冠状动脉病变支数以单支病变为主,占45.16%,双支病变和多支病变分别占22.58%和32.26%;合并高脂血症者以多支病变为主,占41.26%,单支病变和双支病变分别占29.61%和29.13%。合并高脂血症和未合并高脂血症者冠状动脉病变支数比较,差异有统计学意义(χ2=5.29,P=0.021)。表明合并高脂血症者冠状动脉病变支数多于未合并高脂血症者。详见表12。

表12 是否合并高脂血症ACS 病人冠状动脉病变支数比较 单位:例(%)

2.10 不同冠状动脉病变支数ACS 病人临床特点不同冠状动脉病变支数组血尿酸水平比较差异有统计学意义(P＜0.05),BMI 及Hcy 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表13。

表13 不同ACS 冠状动脉病变支数组临床特点比较(±s)

表13 不同ACS 冠状动脉病变支数组临床特点比较(±s)

组别 例数 血尿酸(μmol/L)BMI(kg/m2) Hcy(μmol/L)单支病变组 103 343.70±96.35 24.70±3.12 15.64±6.55双支病变组 81 351.99±104.76 25.00±3.05 15.00±5.53多支病变组 115 396.55±107.59 24.44±2.71 17.24±7.37 F 值 3.40 0.85 4.95 P ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨 论

冠状动脉疾病在急性事件发生之前常常是“慢性”而“稳定”的,但潜在的疾病状态并不“稳定”,典型表现为斑块破裂或糜烂造成急性动脉栓塞,将其分为ACS和慢性冠状动脉综合征(chronic coronary syndrome,CCS)[1]。ACS 是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征[2]。ACS 作为临床常见病、多发病,病死率较高[3]。据世界卫生组织统计,冠心病是世界上最常见的死亡原因,其中,ACS 病人占冠心病住院病人的绝大部分,且发病群体的年龄日益年轻化,主要包括STEMI、NSTEMI、UA[4-5]。中 青 年ACS 与 老 年 人 不同,有其自身特点,中青年人发生ACS 具有发病急、凶险高的特点[6]。冠心病已成为中青年猝死的重要原因[7],根据《中国心血管病报告2017》[8]显示,2002年—2015年我国急性心肌梗死(AMI)发病率、病死率总体呈持续上升态势,尽管我国心血管病(cardiovascular disease,CVD)防治工作已取得初步成效,但近年来,随着我国经济发展,居民饮食结构、生活方式改变,导致ACS 的发病群体明显呈现年轻化趋势,并且死亡率呈现上升趋势,18～59 岁的中青年冠心病发病率较10 年前上升了1.5 倍[9-10]。故研究中青年病人ACS 危险因素及冠状动脉造影特点对降低ACS 发病率和病死率至关重要。本研究对中青年与老年ACS 危险因素及冠状动脉病变特点进行了回顾性研究,纳入指标较为全面,探讨了ACS 病人危险因素与冠状动脉病变的关系。本研究结果显示,中青年ACS 发病主要为男性,在中青年ACS 病人中,吸烟、大量饮酒、有心血管疾病家族史、高脂血症、年龄增加、BMI增大、血尿酸升高、Hcy 升高为独立危险因素(P＜0.05),其中,心血管病家族史为最主要危险因素。在老年ACS 病人中,高血压、吸烟、有糖尿病、年龄增加为独立危险因素(P＜0.05),其中,高血压为最主要危险因素。中青年ACS 病人冠状动脉病变支数以单支病变为主,占49.55%,双支病变和多支病变分别占24.32%和26.13%,老年ACS 病人以多支病变为主,占45.74%,单支病变和双支病变分别占25.53%和28.72%。现就目前对于中青年ACS 危险因素及其与冠状动脉特点关系逐一讨论。

3.1 年龄 年龄是冠心病发病的一大独立影响因素,研究表明动脉粥样硬化从儿童时期便开始,伴随生活水平的提高,动脉粥样硬化的危险因素如高血糖、高血脂、高血压、肥胖等日益增多,存在危险因素“叠加”,导致中青年ACS 患病率增加,死亡率呈上升趋势[2]。国内对动脉硬化情况进行普查时发现,冠状动脉斑块在10～19 岁人群中就已出现,且冠状动脉病变严重程度会随着年龄增加而加重,两者之间具有正相关性[11-13]。中青年ACS 病人高危因素是男性、大量吸烟、过度疲劳、精神压力大等诱因,冠状动脉造影多为单支病变,及时行介入干预与改善生活方式预后较好[14],而老年组以多支病变较多。相关研究表明,冠心病的严重程度随着年龄的增加而增加,冠状动脉血管病变支数随之增多[15]。有文献报道,中青年ACS 病人预后相对较好[16]。近年来,有研究指出年轻ACS 病人的短期预后良好,而长期预后明显恶化[17]。本研究显示,ACS 发病多为老年人,且以多支病变为主,中青年发病率较老年低,多为单支病变。年龄作为不可控制危险因素,故应从青年开始普及冠心病相关知识,养成良好的生活、饮食、睡眠习惯,避免过度劳累,尤其有冠心病家族史人群,及早预防可有效降低中青年过早患ACS 的概率。

3.2 性别 研究表明,男性患冠心病概率和死亡的危险性均较女性高,男性冠心病病人发病早,冠状动脉病变程度严重[18]。相关研究表明,冠心病发病率在各年龄段均为男性多于女性,但死亡率却是女性高于男性,这可能与年轻女性发病率低及症状不典型从而导致诊断延误及检查与治疗不及时有关[19-20]。有相关文献指出,女性病人患2 型糖尿病、高血压、肥胖症以及高胆固醇血症比例较高,尤其老年或绝经后女性[21]。这可能与雌激素水平有关,雌激素水平下降,缺乏对心血管的保护作用[22]。由于雌激素对血管等的保护作用,女性心血管疾病发病年龄比男性推迟7～10 年[23]。本研究显示,ACS 组299 例,女性占23.08%,说明女性发病率明显低于男性。中青年组111 例,男性103 例,女性8 例;老年组188 例,男性127 例,女性61 例。说明男性发生ACS 者远多于女性。

3.3 吸烟 吸烟可以引起内皮功能紊乱,烟草中的尼古丁损伤血管内皮,降低冠状动脉内皮细胞依赖性血管扩张功能,增加血小板黏附聚集,同时刺激机体交感神经兴奋,释放儿茶酚胺增多,导致冠状动脉痉挛。有研究显示,早发冠心病吸烟人数较晚发冠心病多[24]。研究显示,中青年冠心病者吸烟比例为65.0%,吸烟使中青年患冠心病风险增高[25]。吸烟对动脉粥样硬化的影响是明确的,年轻心肌梗死病人的吸烟比例显著高于老龄病人[26]。研究表明,无论是男性还是女性,吸烟者比非吸烟者前降支冠状动脉血管的病变严重程度明显增加,表明吸烟能够加速冠状动脉病变的进展[27]。一项包含52 个国家的INTERHEART 研究发现,吸烟是导致AMI 的重要原因,特别是对男性的影响更为明显,并有研究提出被动吸烟同样是ACS 的危险因素,吸烟是冠状动脉血管痉挛的独立危险因子,可使冠状动脉痉挛的危险性增加4.2 倍[28]。吸烟对动脉粥样硬化的影响是明确的,年轻心肌梗死病人的吸烟比例显著高于老龄病人[29]。流行病学资料显示:吸烟所致的冠状动脉血管病变通常是多支且弥漫性病变。长期吸烟的冠心病病人发生急性冠状动脉事件的危险性是戒烟者的5 倍[30]。本研究显示,不吸烟的ACS病人冠状动脉病变支数以单支病变为主,占62.50%,双支病变和多支病变分别占19.23%和18.27%,吸烟的ACS 病人以多支病变为主,占49.23%,单支病变和双支病变分别占19.49%和31.28%,表明吸烟者和不吸烟者冠状动脉病变支数不同,吸烟者冠状动脉病变支数多于不吸烟者。鉴于吸烟对冠状动脉血管的损害,故建议ACS 病人或者有ACS 高危因素的病人戒烟。

3.4 饮酒 INTER-HEART 是一项包括全球52 个国家的多中心大样本研究,结果显示:适度的乙醇摄入可改善血管反应性、抗血栓、减少氧自由基,可以使心肌梗死的发病率和病死率下降,而过量饮酒可诱发冠状动脉痉挛、斑块破裂及血栓形成,从而导致急性冠脉事件发生[31]。有研究对高血压病人进行研究后表明,适度乙醇摄入可降低高血压病人心肌梗死的发生率,而且此功效不受降压药的影响[32]。相反,有研究显示长期酗酒则提高了中青年ACS 的发病率和危险事件的发生,且心肌梗死在大量饮酒人群中的发生率明显较正常人高,尤其在伴有长期吸烟的人群中会更高[28]。大量饮酒导致血压进一步升高,从而致使高血压病在中青年中的发病率增加。血压升高导致动脉粥样硬化的形成,进而使冠心病的发病年龄提前。本研究显示,中青年饮酒比例明显高于老年人,且不饮酒的ACS 病人冠状动脉病变支数以单支病变为主,占38.79%,双支病变和3 支病变分别占26.17%和35.05%,饮酒的ACS病人以多支病变为主,占47.06%,单支病变和双支病变分别占23.53%和29.41%。同时表明饮酒者和不饮酒者冠状动脉病变支数特点不同,饮酒者病变支数多于不饮酒者。

3.5 高脂血症、肥胖 随着人们生活水平改善,目前高脂血症、肥胖人群日益增多,且从儿童期就已经开始,肥胖病人,尤其腹型肥胖是可以通过兴奋肾交感神经,增加瘦素抵抗以及胰岛素抵抗、降低血浆脂联素水平来升高血压,肥胖病人常摄入过多脂肪,往往伴随血脂代谢异常,故肥胖也作为心血管疾病危险因素。高脂血症被认为是动脉粥样硬化性心脑血管疾病的重要危险指标[33]。随着生活水平提高和生活方式改变,我国血脂异常患病率逐步升高,成人血脂异常整体患病率高[34]。有研究表明,HDL 每降低1%,AMI 风险增加2%～3%,被认为是AMI 的独立危险因素[35]。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是促进动脉硬化的重要原因,并且血脂异常与早发心肌梗死预后不良相关[36]。《2019 年血脂指南》认为,对于动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerosis cardiovascular disease,ASCVD)极高危者,LDL-C 治疗水平应低于1.4 mmol/L[37]。张玉美等[38]研究指出冠状动脉血管病变程度越重,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)下降幅度越大。随着HDL-C 的降低,受累的冠状动脉血管逐渐增多,即HDL-C 与冠状动脉多支病变呈负相关[39]。国外有研究提出TG 升高是中青年心肌梗死的特点[40]。本研究提示,在老年ACS 病人中,高脂血症人群比例稍高于中青年,且合并高脂血症病人冠状动脉以多支病变为主,占41.26%,单支病变和双支病变分别占29.61%和29.13%。这些结果提示应高度重视中青年血脂检测,尤其有遗传性心血管病家族史者,更要加强体育锻炼及合理膳食,避免超重或肥胖,预防早期冠状动脉粥样硬化形成。

3.6 高尿酸血症 自从1951 年Gertler 等首次提出血尿酸与心血管疾病之间可能存在复杂的相关作用以来,国内外学者围绕这一问题展开了大量研究[41]。Duran 等[42]研究结果表明血尿酸水平与冠状动脉狭窄程度呈正相关。使用Syntax 积分法发现血尿酸水平越高冠状动脉病变复杂程度越大[43]。杨喆等[44]研究提出:ACS 病人血尿酸水平越高,冠状动脉狭窄程度越重;合并高尿酸血症的ACS 病人接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时,发生冠状动脉慢血流的风险增加。Kaya 等[45]研究认为血尿酸与冠状动脉病变的严重程度及斑块钙化有关。并对AMI 病人2 年的随访研究发现,伴有高尿酸的AMI 病人再次心肌梗死、心力衰竭及猝死等不良心血管事件的发生率明显高于低尿酸组,提示高尿酸与动脉粥样斑块的稳定性有一定关系[46]。杜昭贵[47]认为血尿酸水平随着冠状动脉血管病变范围的扩大而增加,可作为冠心病的一个危险因素加以监测,并独立于传统危险因素,尤其是女性病人冠心病的发病率及风险显著增加[48]。本研究显示,ACS 组血尿酸平均值为359.57 μmol/L,非ACS 组血尿酸平均值为319.81μmol/L;血尿酸水平在不同的冠状动脉累及支数组间差异有统计学意义(P＜0.05),其中,单支病变组血尿酸平均值为343.70 μmol/L,双支病变组为351.99 μmol/L,多支病变组为396.55 μmol/L。故在ACS 病人中对于高尿酸病人应加强血尿酸检测,及时有效地控制血尿酸水平是有必要的。

3.7 高同型半胱氨酸血症 血Hcy 是一种含硫氨基酸,为蛋氨基酸和半胱氨酸代谢过程中产生的重要中间产物,在人体内通过转化蛋氨酸的生成过程中不能直接获取该物质,是人体的一种必需氨基酸。Hcy 引起冠心病的发生和发展存在多种机制,主要包括促进血管内皮细胞损伤和凋亡、促进血小板聚集、促进血管平滑肌细胞(VSMC)增殖、引起脂质代谢异常、激活炎性因子和降低机体甲基化等多种机制,彼此之间相互联系、相互作用,进而引起和促进冠心病的发生和发展,故Hcy 是冠心病重要危险因素[49]。大量流行病学及实验室研究资料表明,血清中Hcy 增高可加速动脉硬化的进展,从而导致心脑血管疾病及周围动脉疾病,是血管硬化的独立危险因素[50]。一项前瞻性的队列研究荟萃分析表明,在平均7.3 年的随访后发现Hcy每下降3 μmol/L,就会使发生冠心病的风险率下降18%[51]。有研究表明,在健康人群中Hcy 与冠心病的关联具有统计学意义[52]。有研究显示,约10%的冠心病应该归咎于高同型半胱氨酸血症[40]。Nagai 等[53]提出血浆中Hcy 水平升高可影响冠状动脉单支病变病人的侧支循环形成。本研究显示,ACS 组Hcy 平均值为14.90μmol/L,非ACS 组Hcy 平均值为9.10μmol/L,高同型半胱氨酸血症对于累积冠状动脉支数无相关性。故在临床中加强Hcy 的检测及控制其在正常水平对降低ACS 发病率及发病后的疾病进展具有临床意义。

3.8 高血压 高血压在冠心病发生发展过程中起重要作用,许多流行病学和大规模临床试验证明血压水平尤其脉压水平与冠心病的发生率呈线性相关。Framingham 研究显示,高血压病人较血压正常者冠心病发生危险增加2～3 倍[54]。高血压病人长期的高压血流对血管壁产生压力和冲击力作用,使血管张力增高,引起动脉血管内膜机械性损伤,弹力纤维断裂,内膜对脂质通透性增强,血脂在血管壁累积,形成附壁血栓,导致动脉粥样硬化;同时高血压增强交感神经兴奋,释放儿茶酚胺增多,导致动脉血管壁受损,造成冠状动脉痉挛[55]。杨中锋等[56]研究认为,高血压合并冠心病病人脉压越大,冠状动脉病变越严重,越容易发生AMI。本研究显示,未合并高血压病人冠状动脉病变支数以单支病变为主,占46.81%,双支病变和多支病变分别占22.34%和30.85%,合并高血压病人以多支病变为主,占41.95%,单支病变和双支病变分别占28.78%和29.27%,说明合并高血压病人病变支数多于非高血压病人。所以,无论中青年或者老年病人尤其有冠心病遗传疾病史者,控制血压至关重要。

3.9 糖尿病 糖尿病能够激发大小血管病变,使血管内皮细胞功能障碍,内膜增生,管腔狭窄,酸性黏多糖物质沉积在内皮下,再加之心肌营养障碍、心肌间质纤维化、心肌肥厚,不利于建立有效的侧支循环[57]。目前很多研究认为,2 型糖尿病已经成了心血管病的危险因素,且心血管病已经变成了2 型糖尿病的最主要死因,其中,尤以冠心病最为严重。国外文献报道,2型糖尿病人群中伴发冠心病的发生率是非糖尿病人群的10 倍,同时伴发冠心病后其死亡率也是冠心病病人的2～3 倍[58-59]。糖尿病不仅可使冠心病的发生率成倍增加,还导致AMI 死亡率显著上升,并且该病人群体往往病情更重,并发症出现概率更大、预后更差[24]。女性合并糖尿病会使心血管风险上升,且高危时间窗明显提前,即削弱了雌激素对心血管的保护作用[60-61]。白颖等[62]临床调查研究显示,AMI 病人中,合并糖尿病者冠状动脉病变范围更广泛、多支病变比例更高(＞50%)。本研究显示,ACS 组糖尿病病人107 例,占35.79%,非ACS 组40 例,占20.00%;未合并糖尿病者冠状动脉病变支数以单支病变为主,占41.15%,双支病变和多支病变分别占29.17%和29.69%,合并糖尿病者以多支病变为主,占54.21%,单支病变和双支病变分别占22.43%和23.36%。表明ACS 病人患糖尿病比例高于非ACS 病人。合并糖尿病者和未合并糖尿病者冠状动脉病变支数特点不同,合并糖尿病者冠状动脉病变支数多于非糖尿病者。

3.10 心血管病家族史 心血管病家族史是中青年患冠心病的另一重要危险因素。由于是遗传因素,故为不可控制的危险因素。且多项研究均一致发现遗传因素是早发冠心病的重要危险因素,现已筛选出与早发冠心病相关的多种易感基因和基因多态位点[63]。流行病学研究发现,有冠心病家族史的病人发生AMI 的时间要比无冠心病家族史者早10 年以上[64]。有研究显示,有冠心病家族史的人群,其冠心病发病率较高、发病早,且往往在儿童期就出现某些异常,如收缩压升高、BMI 偏高等[65]。有研究证明家族史是早发冠心病的独立危险因素,在年轻人中比老年人群中更具有预测价值。本研究显示,中青年组的心血管病家族史比例高于老年组,并且心血管病家族史是中青年占首位的危险因素。老年人心血管病家族史比例较低,不排除具有家族史可能,只是随着老年人年龄增加对于家族中患病人群记忆模糊或对于家族遗传相关冠心病认识不够,故无法提供准确的信息。因此,对有心血管病家族史的中青年人更应该倡导健康的生活方式,如低盐、低脂、合理膳食,适当运动,控制体重,戒烟限酒等冠心病二级预防[66]。

3.11 冠状动脉特点 中青年ACS 病人冠状动脉血管病变主要以单支病变为主,很少累及双支,甚至为三支及弥漫性病变,可能与中青年人发生ACS 较少合并有冠心病、心绞痛病史、高血压及糖尿病这些累及多支冠状动脉的基础疾病有关[67]。而ACS 老年病人冠状动脉病变主要以双支和多支病变为主,只有少数ACS老年病人冠状动脉病变呈单支病变[68]。相关研究表明,中青年冠心病病人尤其是女性,更多见的是单支病变,并推测与斑块急性破裂有关[69]。刘端绘[70]研究提示青年人单支病变比较多见,考虑是由于血管内皮粥样硬化还没发展到比较严重的程度。

4 小 结

综上所述,当前缺乏广泛认可的针对中青年病人ACS 的预防指南[71]。鉴于中青年ACS 病人症状典型、发病急、病情凶险,若能够及时就诊并积极采取干预措施其预后较好。本研究中,中青年ACS 和老年ACS 比较,中青年病人冠状动脉以单支病变为主,老年病人以多支病变为主,吸烟、大量饮酒、高血脂、心血管病家族史是中青年ACS 病人的危险因素,不良的生活饮食习惯和遗传因素促使冠心病提早发生。中青年患病人群中尤其是男性、有心血管病家族史者,应普及戒烟、戒酒、合理膳食、控制体重、调节情绪等可变的危险因素,对高血压、糖尿病、血脂异常等疾病做好防治工作,应对中青年普及相关医学常识,大力宣传冠心病的防治知识,并针对高危人群及早给予生活方式的调整及临床预防干预,对防止冠心病的发生发展具有重要意义。故面对心血管病的严峻挑战,除了药物和手术等治疗手段外,治疗前后的预防和康复环节也非常重要[72-73]。

本研究存在一定的局限性:①本次调查研究仅局限在某个医院,且为回顾性研究,研究的范围相对局限,其结果不能代表其他地区或其他种族的人群,可能存在地域差异。②本次调查研究收集病例数量相对较少,没有长期追踪病人的预后随访,所以更需要执行多中心、大规模的研究进一步探讨和证实ACS 不同亚型的独立危险因素及冠状动脉特点。