模拟马术训练对脑卒中后共济失调的效果

迟茜茜，张悦，张小年

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068

0 引言

平衡功能对脑卒中患者的步行、日常生活活动能力以及生活质量都有着重大影响。后循环供血区的小脑和脑干为运动调节中枢，可通过抑制大脑皮质活动调整对随意运动的控制，该区域的卒中直接影响患者平衡功能和运动协调性。

模拟马术训练的骑马机基于经典马术治疗理论，可实现前后移动-前后屈-左右倾的“8”字形运动，可通过神经肌肉激活和感觉整合，刺激神经肌肉，同时增加核心肌群的力量，从而增强姿势控制能力[1-3]。它首先应用于脑瘫儿童，患儿被动地跟随马的运动，输入和促进近似于正常步态节奏和方向的运动模式，可为运动模式错误或从未走路的儿童提供体验正常步态的机会，从而提高步行能力[4-5]；后来被逐步应用于脑卒中患者的康复训练中。

前期我们的研究表明，骑马机训练可明显改善前循环脑卒中偏瘫患者的姿势控制能力，Hurst 指数与Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)评分间有很好的一致性[6]。本研究探索骑马机治疗对改善后循环卒中共济失调患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年9 月至2021 年8 月在北京博爱医院神经康复科住院康复的患者49例，符合第四届全国脑血管病学术会议关于脑卒中共济失调的诊断标准，CT与MRI显示病变累及后循环供血区。

纳入标准：①年龄18～65 岁；②首次发病，病程1～6个月；③Fugl-Meyer评定量表平衡部分(Fugl-Mey‐er Assessment-Balance,FMA-B)评分≥9 分；④有共济失调症状，表现为运动不协调、速度慢，可累及四肢、躯干及吞咽肌，引起姿势异常、步态不稳、言语障碍，共济运动试验(+)；⑤生命体征稳定，可配合评定与治疗；⑥签署知情同意书。

排除标准：①多发卒中；②明显认知障碍、言语障碍或严重并发症；③严重心、肝、肾等重要器官疾病，脑、脊髓损伤导致的共济失调；④脊柱或下肢骨关节疾病，头晕、眩晕等不能安全坐于骑马机上；⑤服用可能影响运动或平衡功能的药物；⑥周围神经病；⑦其他原因不能配合治疗或检查。

脱落标准：因各种原因提前出院，未能完成治疗；或不愿意继续参加本研究治疗。

中止指标：出现严重不良反应，不能继续治疗。

由北京儿童医院临床流行病学中心产生随机分组系列，将随机分配方案装入不透光密闭信封，按研究对象入组顺序由独立管理人员分配随机信封，根据随机信封内的方案确定研究对象入组对照组(n=27)或治疗组(n=22)。两组一般资料无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会批准(No.2018-021-1)。

1.2 方法

两组均行脑血管病二级预防药物治疗和常规康复，包括运动疗法和作业疗法，每天45 min，治疗组加骑马机训练，每天15 min。均每周5 d，共4 周。骑马机训练采用前后移动-前后屈-左右倾模式，强度1～5档，根据患者损伤程度、适应性和安全性逐步调整。

1.3 评定方法

治疗前后，采用神经病联合会国际合作共济失调量表(International Cooperative Ataxia Rating Scale,ICARS)、FMA-B、BBS、脑卒中患者姿势评定量表(Postural Assessment Scale for Stroke Patients,PASS)、计时起立-行走测验(Timed 'Up and Go'Test,TUGT)和改良Barthel 指数(modified Barthel Index,MBI)进行评定。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，以()表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。采用双侧检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，两组间ICARS、FMA-B、BBS、PASS、MBI 评分及TUGT 时间无显著性差异(P>0.05)；治疗后，两组各项指标均显著改善(P<0.001)，治疗组BBS 和PASS 评分，以及TUGT 时间优于对照组(P<0.05)。见表2～表7。

表2 两组治疗前后ICARS评分比较

表3 两组治疗前后FMA-B评分比较

表4 两组治疗前后BBS评分比较

表5 两组治疗前后PASS评分比较

表6 两组治疗前后TUGT时间比较 单位：s

表7 两组治疗前后MBI评分比较

3 讨论

在脑卒中患者运动功能恢复过程中，平衡功能是重要的影响因素之一[7-15]。平衡控制是一个复杂的、需要多系统参与的过程，由生物力学成分、感觉整合和神经肌肉调节构成，并受年龄、生理状态、心理负荷(如认知、情绪等)、疾病情况的影响[16-23]。在肌力没有明显降低的情况下，肢体运动失调、不平稳和不协调称为共济失调。深感觉、前庭系统、小脑和大脑的病损均可发生共济失调，表现为轮替运动不能、站立不稳、身体摇摆、步态蹒跚等。小脑和脑干为运动调节中枢，这些部位的卒中可直接影响患者平衡功能和运动协调性[24-27]。

本研究显示，增加骑马机治疗对后循环卒中共济失调患者的PASS、BBS、TUGT 三项指标有效，对MBI、FMA-B、ICARS三项指标效果不明显。

BBS 是临床最常用的平衡量表，通过观察多种功能活动评价患者重心主动转移能力，主要评定受试者的站立位平衡功能，脑卒中患者中有较好的信度、效度和敏感性。既往研究证实[28]，骑马机治疗可加强躯干的稳定和协调性。PASS 改编自FMA-B，专为脑卒中患者设计，包括姿势维持和姿势转换两部分，共12个项目，适用于各种严重程度的脑卒中患者，具有评分容易、省时的特点。PASS 总分与BBS 总分高度相关。PASS 有更多低平衡需求项目，在群组和个体水平上较BBS 更敏感[29]。TUGT 能检测患者的移动能力，可敏感反映步行功能变化[30]。

本研究显示，骑马机治疗通过特殊的运动模式，加强患者躯干控制稳定性，提高核心肌群控制力，提高上下肢力量，从而改善患者的平衡能力和步行能力。

FMA-B包括单腿立位、坐位姿势保持和施加外力时身体的平衡和恢复反应。对不能站立30 s 或坐位稳定性很差的患者，有明显的“地板效应”。本组患者入组时能独站或他人稍给支撑站立30 s，FMA-B 均值7 分左右，评定表现出“地板效应”，治疗后两组FMA-B评分无显著性差异。

ICARS 是一个半定量化的神经功能评价量表，可以描述和定量评估典型小脑共济失调症状，包括步态、肢体共济失调、眼球运动和构音障碍几部分。该量表是世界上唯一被广泛使用的评价共济失调疾病的神经功能量表[31]。骑马机训练主要改善患者的躯干控制和稳定性，而对震颤等共济失调症状、构音、眼球运动等无明显效果，治疗后两组ICARS评分无显著性差异。

MBI仅转移、活动、上下楼梯三项可体现患者的运动控制能力，后循环共济失调患者在其他运动功能相对于前循环卒中偏瘫患者障碍较轻，治疗后两组MBI评分无显著性差异。

改善患者平衡功能的训练方法多样，传统康复治疗方法仍为主流，其他训练方法包括虚拟现实技术，太极拳、瑜伽等全身训练，平衡相关仪器设备训练以及认知康复训练等[32]。骑马机训练中，患者的骨盆以柔软、有节奏和重复的模式移动，与人类正常行走时骨盆运动模式类似；除了通过刺激平衡反应促进姿势控制外，重复运动模式还能改善姿势协调性，可改善平衡、肌力、协调、肌张力、运动范围、负重和姿势等在内的各种功能，同时可以影响患者心理，提高患者自信、自尊和主动性[33]。近年来，逐渐扩展至孤独症、多动注意缺陷综合征、脑损伤、骨关节病、慢性疼痛、痴呆以及健康老年人等[34-43]。

异常的感觉输入会影响姿势控制和肌肉活动，引起日常活动障碍[44-45]。骑马机治疗可能的作用机制如下。①感觉整合：患者需进行多项复杂活动的协调和整合，包括迷路、视觉、躯体和大脑皮质的控制；②核心力量：患者通过不断调整姿势，增加核心肌群负荷，提高核心肌群控制能力，提高躯干稳定性；③神经肌肉激活：患者在被动运动过程中产生主动性肌肉收缩，骑马机训练30～40 min，可以模拟马行走3 000 多步，一次训练可提供上千次重心位移和姿势控制的训练机会，是其他训练无法完成的[46-49]。

躯干稳定性是四肢运动的基础。重复骑马运动可在中枢神经系统形成协调的运动印迹，从而改善脑卒中后共济失调患者的平衡能力及协调性[50]。目前骑马机治疗的范围不断扩大，骑马机也在不断改进，包括情景互动、视觉反馈，在马鞍内设置随机噪声和通过双腿夹紧马背加速，增加患者的触觉反馈[6]。

临床对于共济失调患者的康复评定，除常用的BBS 和FMA-B 以外，还有许多其他指标[51-54]。未来应进行更全面的评定，进一步观察骑马机训练的优势。

综上所述，在传统康复治疗基础上，增加骑马机训练可以进一步改善共济失调患者的姿势控制、平衡和步行功能。临床需联合应用多种方法，采取更精准、全面的评估，为患者提供更合理高效的康复治疗方案。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。