不同术式治疗泪小管断裂的临床疗效观察

李 利，卢姗姗，张 垒，张 琦，苏锐锋，王英爽，王海彬

（承德医学院附属医院眼科，河北承德 067000）

泪小管断裂是眼科急诊一种常见的眼睑泪器外伤疾病[1]，大多是因车祸伤、锐器伤、跌倒磕碰所致，尤其以下泪小管损伤最为多见[2]。下泪小管损伤断裂会明显影响患者的泪液排出，若不进行及时有效的泪小管吻合手术治疗，患者会出现永久性溢泪，严重影响生活质量，所以对泪小管断裂患者进行手术是必要的。泪小管断裂的治疗不仅要对泪小管断端的吻合，还要在断裂的泪小管内置入支撑物，预防瘢痕组织修复导致的泪小管狭窄及闭塞，以确保手术疗效。以往对泪小管内支撑物的选择多是硬膜外麻醉导管以及各类硅胶管，随着治疗手段的改进，硬膜外麻醉管已经逐步被淘汰，但对硅胶管支撑物的置入方式的选择仍有多种［3］，关于不同置入方式对泪小管断裂术后疗效的研究较少。为此，本研究回顾性分析单泪小管置入式人工泪管与双泪小管置入式人工泪管对泪小管断裂术后疗效，以期对临床治疗外伤性泪小管断裂提供更有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月～2021年12月于承德医学院附属医院眼科首次就诊的60例（60眼）下泪小管断裂的患者，其中男性42例（42眼），女性18例（18眼），年龄18～68岁，受伤时间在20min～24h。按照手术方式的不同将60例患者分为A、B 2组，A组27例患者，B组33例患者。所有患者术前均在裂隙灯下检查或者泪点探查，明确下泪小管离断，均符合泪小管断裂吻合术的手术指征。A组采用单泪小管置入式人工泪管进行泪小管断裂吻合术，B组采用双泪小管置入式人工泪管进行泪小管断裂吻合术。本次研究均取得患者及家属的书面同意，并签订知情同意书。所有手术均由同一位经验丰富的医生操作，减少因操作带来的误差。2组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）下泪小管断裂明确确诊；（2）眼睑组织无明显缺失；（3）患者受伤时间在24h以内；（4）既往无其他泪道疾病患者。

1.3 手术方法

所有下泪小管断裂的患者术前均诊断明确，均消毒清创、剔除杂物、行术前准备。所有患者均取仰卧位，盐酸奥布卡因滴眼液点术眼3次表面麻醉，常规0.05%碘伏棉球消毒，包头，铺无菌巾。2%利多卡因3ml联合1%盐酸肾上腺素0.1ml，行滑车下、筛前及眶下神经鼻侧支阻滞麻醉和局部皮肤浸润麻醉。对B组患者使用1%盐酸肾上腺素、2%利多卡因混合液（1：1）纱条置于鼻腔中鼻道处，表面麻醉鼻腔外侧壁粘膜。所有患者均在手术室显微镜下寻找下泪小管鼻侧断端，断端组织处可见“白色圆形喇叭口”[4]，便为泪小管鼻侧断端。

A组手术方式：找到泪小管鼻侧断端后，根据泪道长度截取相应的人工泪小管的长短，但人工泪小管的末端要超出鼻孔几厘米。一端修剪锐利（斜面剪除），扩张下泪点，将人工泪小管锐利一端经下泪点置入下泪小管，经眼睑断端引出，继续将人工泪小管断端经“白色圆形喇叭口”插入鼻侧泪小管，经泪总管，泪囊，鼻泪管进入鼻腔。从距离颞侧断裂端3mm处的眼睑灰线向管腔方向进针，遇到硅胶管（注意勿损伤泪小管）后沿着泪小管内从颞侧泪小管断端管腔内穿出，继续沿硅胶管进入鼻侧泪小管断端管腔内2mm左右，从距离鼻侧断裂端3mm处眼睑皮肤穿出，褥式缝合皮肤后打结，一般缝合2～3针。继续缝合皮肤和结膜伤口，修复睑缘[5]。硅胶人工泪小管的末端用胶布张贴固定于上睑或前额部皮肤。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，纱布包盖术眼，术毕。

B组手术方式：明确泪小管鼻侧断端后，经下、上泪点，下泪小管断端，上泪小管置入硅胶人工泪小管至下鼻道，并经前鼻孔引出。缝合过程同A组。观察下眼睑位置佳，无内翻、外翻。在鼻前庭将人工泪小管断端打结，并纳入鼻腔内。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，纱布包盖术眼，术毕。

A、B 2组皮肤缝线均在术后8～12d拆线，术后3个月取出泪小管内支撑物，并于术后3个月、6个月冲洗泪道。

1.4 术后随访

出院后按照要求，对患者术后10d、1个月、3个月、6个月进行随访，观察患者有无泪点撕裂，眼睑内翻、外翻以及观察患者术后6个月拔管后泪道通畅情况及溢泪症状。

1.5 手术疗效判定标准

治愈：拔管后无溢泪，泪道冲洗通畅，泪点形态佳，无眼睑内、外翻；有效：拔管后存在溢泪症状，但不明显，泪道冲洗通而不畅，泪点轻度撕裂，眼睑存在轻度内翻或者外翻；无效：拔管后溢泪症状明显，泪道冲洗不通，泪点明显撕裂，眼睑存在重度内翻或者外翻。手术治愈率＝治愈例数/总例数×100%，手术有效率＝（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用统计学软件SPSS 24.0进行数据分析，根据本研究数据类型为分类变量，2组间手术治愈率及手术有效率的比较采用χ2检验，以双侧P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2组患者术后6个月的随访显示，A组中27例（27眼）术后有13眼泪道冲洗通畅，无其他并发症；7例患者眼睑轻度外翻，可能与悬空面部的人工泪小管的下坠重力有关，7例患者因夜间睡觉时无意将人工泪小管拔出或不小心将人工泪小管拔出，造成泪小管出血，泪道冲洗不通，治愈率为48.15%（13/27×100%），有效率为74.07%（20/27×100%）。患者术后眼睑及颜面部可见人工泪小管，患者术后外观不佳，生活不便。且患者术后在硅胶的拉力作用下，泪点轻度外翻，对患者术后泪液的引流形成影响。见图1：

图1 A组单泪小管置入式人工泪管的患者

B组中患者33例（33眼）术后有27眼泪道冲洗通畅，无溢泪，无其他并发症；4例有泪点轻度外翻，泪点轻度撕裂，有轻度溢泪，泪道冲洗通而不畅；2例术后泪小管再次阻塞，冲洗泪道不通，溢泪。治愈率为81.82%（27/33×100%），有效率为93.94%（31/33×100%）。患者术后人工泪小管隐藏于内眦部，外观好，生活方便，无明显不适。患者术后上下泪点位置好，硅胶的拉力作用方向与泪小管走行一致，泪点无外翻，对术后泪液引流作用好。见图2：

图2 B组双泪小管置入的患者

对2组患者术后治愈率和有效率进行对比。A组治疗无效人数有7例，治愈率为48.15%，总有效率为74.07%。B组治疗无效人数有2例，治愈率为81.82%，总有效率为93.94%。2组的治愈率经χ2检验统计，P＜0.05，具有统计学差异，B组的治愈率百分比要明显高于A组。见附表：

附表2组患者术后6个月的疗效判定

3 讨论

泪器损伤常与眼睑及面部创伤外伤有关，泪道为泪器最易受伤的部位，以下泪小管离断最为常见[6]。泪小管断裂是眼科外伤常见的一种泪道疾病，多见于青少年人[7]，多由钝挫伤所致，如不及时对断裂的泪小管进行修复、吻合，将造成泪道的阻塞，导致泪液不能排出，表现为终身溢泪，影响患者的生活。在临床治疗中，不仅仅要缝合受伤的眼睑皮肤，还要吻合离断的泪小管，以追求更好的患者生活质量。泪小管吻合手术是目前治疗泪小管断裂最有效的方法，术中常常需要置入人工泪小管，维持泪小管的管腔结构，这也是确保泪小管吻合术成功的关键，但泪小管内支撑物的置入类型、置入方式，也是影响手术成功的重要因素［3］。

目前，常用的人工泪小管材料为硅胶管，留置方式有单路留置泪道和双路留置泪道。硅胶管作为当前主要的人工泪道材料被使用的越来越多[8]，不仅仅是因为硅胶管和人体组织相容性好，对泪道黏膜无刺激，有利于吻合口的愈合，更是因为硅胶管柔软、具有弹性、可塑性大，能更好的贴合泪小管的管腔，维持泪小管原有的解剖结构，使断裂的泪小管更加接近泪小管的解剖位置。因硅胶管的柔软性较好，患者有较轻的不适感，并且硅胶管的柔软性导致，无论是单路留置泪道将人工泪小管的末端悬空于下眼睑皮肤，还是双路留置泪道将人工泪小管从泪点穿过暴露于眼睑内眦处，都对泪点的损伤较小，很少造成泪点畸形或者撕裂，其导致的并发症也较少。

泪小管断裂吻合术的支撑物的留置方式有单路留置泪道和双路留置泪道，无论是哪种留置方式，都是为了支撑断裂的泪小管，保持泪道通畅，提高手术疗效。单路留置泪道，支撑物一端位于鼻腔，另一端悬空于下眼睑皮肤或者是埋藏于下泪点，悬空于眼睑皮肤会对眼睑造成一定程度的外翻，同时也会影响外观对患者的生活带来很大的不便，另外支撑物脱出的几率也较大[9,10]，但埋藏于泪点可能也会造成泪点畸形或者撕裂等并发症。双路留置泪道，支撑物穿过上、下泪点和上、下泪小管，虽然操作过程较单路复杂，但两端都在鼻腔，外观美观、安全，很大程度降低了人工泪小管脱出的可能性，同时也减少了眼睑外翻，泪点畸形、撕裂等并发症。本研究通过对比单泪小管置入式人工泪管和双路留置泪道的临床疗效，发现了双泪小管置入式人工泪管治疗泪小管断裂的疗效比单泪小管置入式人工泪管的疗效高，且并发症少，这也与彭志佳等[11]研究结果一致。

总之，临床上治疗外伤性泪小管断裂的患者，应首选泪小管吻合术联合置入支撑物；为保证手术疗效和外表美观，应首选双泪小管置入式人工泪管。因目前样本量较少，我们会继续跟进此项研究，以得出更准确的数据。