急性脑卒中血管内治疗后无效再通的风险因素及其列线图预测模型构建*

朱文莉，张穿洋，彭明洋，陈国中，苏 文△

(1.江苏省南京市高淳人民医院医学影像科 211300；2.南京医科大学附属南京医院/江苏省南京市第一医院医学影像科 210006)

急性缺血性卒中是一种因各种原因引起脑内动脉狭窄、闭塞而造成脑血液循环障碍的疾病，具有较高的致残率和病死率。目前，有研究表明，早期再通可改善卒中患者预后[1-2]。对许多介入科医师来说，血管内治疗的主要目标是完成血管再通。然而尽管治疗后血管完成在通，但40%以上的治疗后血管完全在通患者3个月后不能获得良好预后，即无效再通[3-4]。无效再通严重影响患者的疗效及预后，早期准确预测无效再通患者可减少不必要的治疗，降低患者的经济负担。无效再通的影响因素较多，目前，关于无效再通的风险因素及预测仍存在争议。列线图是新研发的预测模型，通过联合多指标诊断或预测某一临床事件的发生，已广泛用于心脑血管、肿瘤等疾病的预测[5-6]。本研究基于入院多模态磁共振成像(MRI)和血常规检查结果，探讨了急性卒中血管内治疗后无效再通的风险因素，并基于相关风险因素构建了急性卒中血管内治疗后无效再通的列线图预测模型，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年1月至2020年6月南京医科大学附属南京医院/江苏省南京市第一医院神经内科住院的111例急性卒中患者的临床资料。纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》制定的急性缺血性卒中诊断标准，且为首次发生；(2)血管内治疗后血管完全再通[改良脑梗死溶栓(mTICI)分级2b～3级]；(3)血管内治疗前接受了多模态MRI及血常规检查；(4)3个月时随访了改良Rankin评分(mRS)评估预后；(5)签署本研究知情同意书。排除标准：(1)颅内存在出血、创伤及肿瘤等影响预后的病灶；(2)MRI检查存在运动伪影或图像无法评估；(3)3个月失访mRS，无法评估预后。其中3例患者存在脑出血，8例患者MRI检查影像无法评估，12例患者预后失访，最终纳入患者88例，其中男52例，女36例；平均年龄(67.39±28.21)岁。根据3个月改良Rankin评分(mRS)分为有效再通组(mRS 0～2分，52例)和无效再通组(mRS 3～6分，36例)。本研究经南京医科大学附属南京医院/江苏省南京市第一医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1临床资料收集

收集88例患者一般资料[年龄、性别、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分等]、既往病史[高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动(房颤)等]和血常规检查结果(中性粒细胞、白细胞、淋巴细胞、血小板及单核细胞等)。根据血常规检查结果计算系统免疫炎症指数(SII)，SII=中性粒细胞数×血小板计数/淋巴细胞数，以及中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、血小板与淋巴细胞比值(PLR)等。

1.2.2影像学资料收集

收集88例患者血管内治疗前的多模态MRI检查结果，包括弥散加权成像(DWI)梗死体积、Tmax>6 s体积、DWI-灌注加权成像(PWI)不匹配体积(Tmax>6 s体积-DWI梗死体积)及低灌注强度比值(HIR)等HIR=Tmax>10 s体积/Tmax>6 s体积。DWI梗死体积、Tmax>6 s体积、DWI-PWI不匹配体积、HIR均由RAPID软件自动生成。

1.2.3血管再通评估

血管内治疗后血管再通采用mTICI分级评估方法[7]，由2名有经验的介入科医师采用双盲法进行评估，结果不一致时经协商后达成一致。mTICI分级2b～3级为血管完全再通，0～2a级为不全血管再通。无效再通为血管内治疗后血管完全再通(mTICI分级2b～3级)但3个月预后不良(mRS 3～6分)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 单因素分析

与有效再通组比较，无效再通组患者年龄、入院时NIHSS评分、DWI梗死体积、HIR、SII、NLR、PLR均明显较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析

2.2 多因素logistic回归模型分析

年龄、入院时NIHSS评分、DWI梗死体积、HIR、SII、NLR、PLR为急性卒中血管内治疗后无效再通的独立相关因素。见表2。

表2 多因素logistic回归模型分析

2.3 急性卒中血管内治疗后无效再通的独立相关因素的列线图

基于多因素logistic回归模型发现的独立相关因素构建列线图预测模型一致性指数为0.907(95%可信区间：0.882～0.932，P<0.05)。见图1。表明对急性卒中血管内治疗后无效再通的发生具有一定的预测价值。

图1 急性卒中血管内治疗后无效再通列线图

3 讨 论

尽管近年来血管内治疗技术取得了进展，但在治疗的过程中无效再通仍是一个严重的临床问题。本研究结果显示，血管无效再通率为40.91%(36/88)。与以往研究结果相符[8-10]。研究急性卒中患者血管内治疗后无效再通的风险因素对改善有意义的再通具有重要的临床意义。以往研究表明，某些成像参数或临床神经功能评估方法可用于预测无效再通并识别可能不适合血管内治疗的患者[11]。然而无效再通的发病机制复杂，影响因素较多，目前仍存在争议。

目前指南推荐基于CT和(或)MRI检查结果选择适合血管内治疗的患者[1,12]。因此，基于影像学评估急性卒中血管内治疗后无效再通具有重要意义。本研究基于治疗前MRI检查结果的分析发现，DWI梗死体积、HIR为无效再通的独立相关因素。RIBO等[13]研究显示,基于DWI或CTP计算的核心梗死体积大于39 mL的患者无效再通率明显高于核心梗死体积小于或等于39 mL者。以往研究发现，DWI图像上较大的深部白质病变是无效再通的独立预测因子，在血管内治疗前DWI图像上存在较大的深部白质病变可能不适合机械取栓治疗[14]。也有学者认为，核心梗死体积较大时需对患者进行严格、全面的评估和筛选，以降低无效再通发病率[15-16]。以往的研究多为基于CT/CT血管造影(CTA)的侧支循环评分评估无效再通[17]，且侧支循环是否为无效再通的影响因素仍存在争议。如KAWIORSKI等[18]研究表明，基线CTA原始图像ASPECTS小于或等于5分可预测无效再通；而VAN HORN等[10]基于CTA原始图像的Maas量表评估的侧支循环与无效再通无关。本研究采用HIR作为侧支循环评估方法评估无效再通，结果显示,HIR为无效再通的独立相关因素。HIR是基于灌注成像评估侧支循环。以往的研究显示HIR可反映侧支循环情况，HIR<0.4为侧支循环丰富，HIR≥0.4为侧支循环不丰富[19]。在缺血性卒中患者中丰富的侧支循环可保护组织免于缺血损伤，从而使患者具有更好的功能预后。

然而无效再通的影响因素复杂，仅依靠影像学特征预测无效再通存在一定的局限性，将其用于临床评估仍存在争议。急性卒中会引起局部和全身免疫反应。因此，本研究将入院时血常规检查常见指标纳入分析，结果显示，SII、NLR、PLR为无效再通的独立预测因素。无效再通的可能机制与脑缺血再灌注损伤有关，脑缺血再灌注损伤的发展是一个非常复杂的过程，涉及自由基产生、炎性反应、钙超载及NO产生等相互作用[20-21]。中性粒细胞是卒中后大脑中第一个执行工作的细胞，中性粒细胞数量越多对组织损伤的作用越大。淋巴细胞数显示了急性生理应激的影响，相对淋巴细胞减少可能反映皮质醇相关的应激反应和交感神经紧张，可增加促炎性细胞因子的产生，从而增加缺血性损伤的严重程度。而血小板活化和聚集同样在卒中中很重要。血小板聚集可诱发血栓形成，增加凝血酶产生，血小板活化可释放炎性分子，加速白细胞、血小板和血管炎性的活化。由此可见，在影像学特征的基础上考虑SII、NLR、PLR的变化，基于这些影响因素构建无效再通列线图预测模型可帮助临床医师在机械取栓治疗时更好地与患者及家属进行沟通，并指导临床治疗方案的选择。

本研究仍存在一定的局限性：(1)本研究为单中心回顾性研究，为使无效再通组与有效再通组样本量均衡在样本量选择时可能存在一定的偏倚；(2)以往研究表明，血管再通时间与无效再通密切相关，然而由于本研究中所有血管内治疗患者均经急诊绿色通道，因此，无效再通组与有效再通组发病至血管再通时间无差异；(3)本研究未纳入血管内治疗拉栓次数，后续将进一步分析血管内治疗拉栓次数与无效再通的关系。

综上所述，由年龄、入院时NIHSS评分、DWI梗死体积、HIR、SII、NLR、PLR构成的列线图对急性卒中患者血管内治疗后无效再通的风险具有一定的预测价值，构建列线图的7种变量均为较常见的影像学、一般资料及实验室检测指标，有利于临床医师更好的评估、使用。