营养干预对妊娠期糖尿病患者糖脂代谢及泌乳时间的影响研究

高慧晶,张媛媛

(首都医科大学附属北京潞河医院：1.保健科；2.内分泌代谢与免疫中心，北京 101199)

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠前糖代谢正常的情况下，妊娠期出现的糖尿病。GDM的发病率呈逐年上升趋势[1-2]。同时，GDM患者也会存在不同程度的糖脂代谢紊乱，这可能会对产后泌乳造成不同程度的影响[3]。营养支持对母体的乳汁分泌尤为重要，分娩后泌乳储备能量和营养素依靠于妊娠期的营养状况和代谢水平决定[4]。而对于GDM患者来说，妊娠期的不同干预方式可能会给分娩后泌乳带来不同程度的影响。2012年美国糖尿病学会(ADA)指南指出，GDM患者在确诊时都有必要接受相应的医学营养治疗和干预，这对产妇意义重大[5]。此外，药物治疗也占到相当一部分比例[6]。本研究旨在探索不同干预方式对GDM患者糖脂代谢与产后泌乳的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2018年10月至2020年9月进行孕期管理的GDM患者，所有受试者均符合GDM临床诊断标准，即妊娠24～28周及28周后首次就诊时进行口服葡萄糖耐量试验。排除标准：(1)孕前确诊的糖尿病及孕期筛出的显性糖尿病者;(2)患有严重慢性疾病者；(3)在入组后孕终末期或围生期检查出患有肝、肾等重大疾病者；(3)其他不可抗因素造成失访者。最终纳入研究对象120例，其中常规保健干预组41例，医学营养治疗组42例，用药组37例。3组患者年龄、初经产比例，以及孕24周体重指数(BMI)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者均签署知情同意书。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1干预方法及分组

随机选出42例受试者进入医学营养治疗组，即在其常规保健干预或相应用药基础上进行个体化营养干预，出具营养处方，并随孕期进行而开展的网络孕妇学校。整个干预过程控制能量、碳水化合物、蛋白质、脂肪、膳食纤维、维生素及矿物质的摄入，合理安排餐次。考虑受试者的依从性，在观察过程中，每周对该组受试者进行电话追访，根据具体问题指导设计饮食。计算BMI，根据孕妇每日能量系数、年龄、孕周等合理安排能量摄入。其中，低体重受试者为35～40 kcal/kg，理想体重受试者为30～35 kcal/kg，超重或肥胖受试者为25～30 kcal/kg。受试者每日能量摄入控制在：低体重2 000～2 300 kcal/d；理想体重1 800～2 100 kcal/d；超重或肥胖受试者1 500～1 800 kcal/kg。每日摄入总能量中，碳水化合物、蛋白质、脂肪占比依次为50%～60%、15%～20%、25%～30%。每日分6个时间点进食，即3次正餐加3次加餐，进食能量配比为15%～20%、5%、25%～30%、10%、25%～30%、10%。主要遵照的营养处方为主食搭配血糖生成指数(GI)较低的食物(如薯类、粗粮、杂豆类)；每日蔬菜不少于500 g；两餐之间选择GI较低的水果200 g；烹调油选择不饱和脂肪酸较多的植物油；每日蛋白质50%以上来自于肉、蛋、鱼。

其余未进行医学营养治疗组的受试者，根据受试者孕期实际血糖控制情况及治疗方式进行分组：即选出经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到餐前及餐后2 h血糖值分别≤5.3、6.7 mmol/L，夜间血糖不低于3.3 mmol/L时，每日注射胰岛素进行降糖治疗的受试者进入用药组；剩余经过饮食和运动管理血糖可达到要求的进入常规保健组，每周进行1次电话追访，进行包括产科体检、普及妊娠期常见并发症预防的相关知识，同时给予母乳喂养知识，新生儿护理等常见问题的相关指导，若在治疗过程中，该组中有发现血糖控制未能达到要求的则剔除出该组。干预过程中对用药组及常规保健组均进行GDM营养知识宣教，并指导少食多餐的饮食，减少主食糖类的摄入，注意饮食多样性等，但并不对其进行营养干预与营养处方相应治疗。最终有37例计入用药组，41例计入常规保健组。

1.2.2观察指标

记录干预前(孕24周)，以及干预后(孕36周)营养糖脂代谢指标，包括空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)。另外，观察受试者泌乳开始时间及泌乳量。其中，泌乳时间按照不同时段分别计数(≤24 h；25～48 h；>48～72 h；>72 h)；泌乳量评定标准：无，即手法挤奶无乳汁分泌；少量，即手法挤奶有少量乳汁流出，但尚需要添加配方奶才能满足婴儿需要；正常，即手法挤奶有乳汁流出，能满足母乳喂养；充足，即手法挤奶乳汁呈喷射状。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 人口学统计

所有受试者的妊娠结局均为足月、活产，无早产、巨大儿及低出生体重儿。3组受试者所分娩新生儿的平均出生体重差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组足月活产占比及新生儿出生体重比较

2.2 3组BMI、营养代谢指标比较

干预前，3组患者各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，3组BMI、FPG，HbA1c、TC和TG水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组干预前后糖代谢及脂代谢指标比较

2.3 3组产妇泌乳情况比较

与用药组比较，医学营养治疗组的泌乳时间提前，且差异有统计学意义(P<0.05)。医学营养治疗组与常规保健组比较，泌乳时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 三组产妇泌乳时间[n(%)]

2.4 3组产妇泌乳量比较

医学营养治疗组产妇的泌乳量较大，与常规保健组和用药组产妇相比差异均有统计学意义(P<0.05)。常规保健组产妇与用药组产妇的泌乳量情况相似，差异无统计学意义(P>0.05)。医学营养治疗组有9例产妇产后24 h有少量乳汁分泌，48 h时泌乳量正常者达38.1%，充足者比例达28.6%；72 h时泌乳量正常者达47.6%，充足者比例达42.6%；而常规保健组产妇产后24 h，11例有乳汁分泌，48 h时泌乳量正常者比例为29.7%，充足者比例仅7.3%；72 h时泌乳量正常者为34.1%，充足者比例为31.7%。用药组有9例产妇产后24 h内有乳汁分泌，48 h时泌乳量正常者比例为18.9%，充足者比例为13.5%；72 h时泌乳量正常者为21.6%，充足者比例为32.4%。见表5。

表5 3组产妇泌乳量比较(n)

3 讨 论

孕期导致的激素水平变化，以及胰岛素抵抗增强与GDM的发生有重要关系[7]。目前临床上对GDM患者的治疗以控制血糖，预防并发症为主[6]。其中，医学营养治疗和药物治疗是GDM患者的两个重要治疗方式，可保证孕妇和胎儿的营养水平，有足够的营养摄入，使血糖维持在适当水平，而避免发生酮症[8]。营养控制不达标常常会采用药物进行治疗。与此同时，由于母乳对母婴健康的重要作用，产妇产后的泌乳状况也应受到更多关注。因此，探究不同治疗方式对泌乳的影响显得十分必要。

3.1 医学营养治疗与药物治疗对糖脂代谢的影响

本研究的药物治疗主要使用的胰岛素，为肌肉注射给药。胰岛素作为控制高血糖的重要和有效手段[9]，主要功能是通过调节外周组织对葡萄糖的摄取和代谢，促进组织细胞吸收葡萄糖的能力，进而提高肝细胞和肌肉细胞对葡萄糖的摄取速度，从而维持人体内葡萄糖的平衡，并降低血糖指数[9]。本研究通过对比药物治疗与医学营养治疗得到了两种治疗方法之间糖脂代谢的差异。从研究结果来看，三组干预前空腹血糖均未达标，被诊断为GDM入组进行相应干预，而干预后的空腹血糖值均有不同程度的下降。其中，医学营养治疗组与用药组的糖代谢指标均比常规保健组有所降低；而对于脂代谢来说，医学营养治疗组较用药组更加显著，且体重控制也更佳。本研究中医学营养治疗组42例GDM患者为主动加入研究中，并关注着自身孕期保健以及产后母乳状况，因此有较高的依从性。需要特别指出的是，在受试者的孕期营养治疗中，基于互联网模式的孕妇学校也在其中起到关键作用。有以往研究表明，孕妇学校可显著提高孕产妇在血糖控制上的依从性，降低不良妊娠结局的发生[10]。在本研究中，随孕期进行而开展的网络孕妇学校，提供了一种有步骤、有计划、全方位、多角度、立体化的孕期指导[11]，对妊娠期糖尿病的控制与糖脂代谢改善有重要意义。总体而言，医学营养治疗组与药物治疗均可帮助控制糖脂代谢的稳定，在维持血糖稳定无明显差异的同时，前者比后者对脂代谢的改善有更显著的作用[12]。这可能与医学营养治疗中对饱和脂肪酸摄入的控制，同时提高不饱和脂肪酸的摄入，有利于控制机体对胰岛素抵抗的作用；而对于血脂代谢来说，虽然血脂上升是孕期的必然趋势，但通过严格的营养控制，可帮助GDM患者合理饮食，降低血脂水平，控制体重增长[13]。需要注意的是，临床上使用胰岛素进行降糖治疗的GDM患者同时兼具血脂异常及高血压，这可能也会为药物治疗组的血脂控制带来一定程度的困难。

3.2 医学营养治疗对GDM患者的泌乳有积极作用

过往研究已经证实，孕前超重或肥胖且孕期增重过多是泌乳时间延长的危险因素[14]。除此之外，营养摄入不平衡[15]，糖代谢异常也会影响泌乳时间[16]。本研究结果表明，通过医学营养治疗进行血糖控制的GDM患者产后开始泌乳的时间显著短于另外两组治疗方法下的GDM患者。这说明医学营养治疗方案的制订不仅涉及通过计算患者的BMI来计算出合适的能量摄入，同时也会为患者提供营养均衡的餐食搭配。同时，因为对营养过度摄入的控制，有效避免了由于体重增长过多，或某些营养素摄入不足所导致的泌乳时间延迟。也就是说，医学营养治疗不仅能提供并维持孕妇所需营养和热量，还能保证孕妇有适宜的体重增长，在改善GDM糖代谢和脂代谢的同时，也能对产后泌乳有极大的促进作用。本研究还特别关注了产妇在院期间对其进行营养指导，这一阶段的指导干预可根据个体情况，随时给予更细致、更具体的方案，从而有效增强依从性[17-18]。医护人员根据孕产妇在院期间的饮食，适时进行营养健康教育，例如，在保证热量需求的基础上控制碳水化合物的升糖指数、保证蛋白质摄入、控制脂肪摄入、保证充足的膳食纤维及维生素摄入，同时摄入适量的微量元素；根据营养习惯，还对其饮食分配、餐次安排、食物多样化及烹调方法等都给予一定的宣教。

综上所述，GDM患者经过治疗后的糖脂代谢及产后泌乳状况会给母婴健康带来深远影响。在医学营养治疗下，经过严格的营养控制可有效维持糖脂代谢；而药物治疗也可以显著降低血糖水平。同时，医学营养治疗对于促进泌乳以及减少泌乳延迟有显著意义。