Essex-Lopresti损伤的诊疗进展

何海龙,古恩鹏

1.天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300380； 2.天津中医药大学第一附属医院骨伤科，天津 300380; 3.天津市滨海新区中医医院，天津 300450

Essex-Lopresti损伤于20世纪初先后有部分学者进行粗略报道，1951年英国著名外科医师Essex-Lopresti对其进行了系统的观察与阐述[1]，指前臂受到巨大轴向负荷后出现的桡骨头骨折、骨间膜部分或全部撕裂合并远端尺桡关节脱位的综合损伤，导致前臂纵向稳定下降或丧失。Essex-Lopresti损伤十分罕见，约占所有桡骨头骨折的1%[2]，是一种肘关节、前臂及腕关节同时受累的疾病。该疾病发生率低，早期症状主要出现在肘关节等，因此给接诊医师带来巨大的挑战，往往忽略对前臂和腕关节的评估，从而导致漏诊。而漏诊或延迟诊断又将导致桡骨向近端移位、骨间膜被破坏，远端桡尺关节持续性脱位，破坏前臂纵向稳定，使手术纠正的成功率较早期诊断而言大打折扣。因此，了解Essex-Lopresti损伤的最新进展对于指导临床具有重要意义。

1 前臂纵向稳定性

前臂由尺桡骨组成，两骨通过骨间膜连接固定。在前臂近端，桡骨与尺骨的桡骨头切迹组成近端尺桡关节，关节周围通过环状韧带形成一纤维骨环，维持关节的稳定。在前臂远端，尺骨与桡骨的乙状切迹组成远端尺桡关节，关节的稳定性主要靠三角纤维软骨复合体来维持。维持前臂纵向稳定最主要的结构是桡骨头，其承载由手腕传递上来的主要的轴向负荷，而次要稳定结构则由远端尺桡关节及其附属结构三角纤维软骨复合体和骨间膜组成。Halls和Travill[3]在尸体的手掌部施加15kg轴向压缩载荷，并使用箔传感器测量穿过肱桡和肱尺关节的力。结果显示约60%的力通过桡骨头传递，而40%通过尺骨近端传递。Palmer等[4]发现约80%手腕部载荷通过桡骨转移，20%载荷通过尺骨转移。这两项研究发现：(1)桡骨承载前臂主要纵向负荷；(2)负荷在桡骨和尺骨之间分布，而骨间膜将负荷从桡骨远端转移到尺骨近端，从而减少桡骨头的压力。Hotchkiss等[5]证实当桡骨头切除后，骨间膜传递了通过前臂的主要轴向负荷。因此，骨间膜对于维持前臂稳定也发挥了重要的作用。见图1、2。

图1 前臂力学分布

图2 Essex-Lopresti损伤致伤机制

2 Essex-Lopresti损伤致伤机制

患者前臂旋前，肘部弯曲撑地，剧烈轴向负荷从手腕传递到肘部，使桡骨和尺骨发生纵向分离，破坏桡骨头、骨间膜和远端尺桡关节。当巨大轴向负荷传递到桡骨头，导致桡骨头骨折。随着负荷的持续作用，桡骨头在肱桡关节处缺乏支撑，迫使桡骨向近端移位。而阻止这种移行的次要稳定结构(骨间膜和远端桡尺关节)定会受到损伤。研究[6]表明：桡骨近端每移位1mm，尺骨远端的负荷预计会增加10%。这种负荷的增加，使远端尺桡关节持续性脱位，加快腕关节的退变，最终导致腕关节疼痛、功能障碍。随着桡骨继续向近端移位，将会加重骨间膜损伤的程度，最终导致全部撕裂，典型情况是桡骨头粉碎性骨折伴骨间膜部分撕裂未被识别的情况下，简单行桡骨头切除。这种情况下，骨间膜不能抵抗通过前臂的纵向力，逐渐演变为完全断裂。

3 临床诊断

症状、体格检查和影像学检查是诊断Essex-Lopresti损伤的关键，当患者出现Essex-Lopresti损伤时，一般有前臂强烈轴向负荷的病史。除了肘部疼痛外，可能还会有腕部和前臂疼痛，或用力握拳和内旋时出现疼痛和无力。询问病史之后，体格及其相关影像学检查应包括对整个前臂的全面评估。

肘关节屈伸活动受限，一般可见肘关节外侧瘀血、肿胀和压痛，桡骨头压痛、旋转活动受限。远端尺桡关节压痛，并随着前臂旋转而疼痛加重，严重脱位可见尺骨向背侧突起。桡骨头骨折简单行X线片即可确诊；骨间膜损伤的判定，可行MRI或超声进行判断[7]。MRI中骨间膜正常影像为T2加权图像上呈现清晰连续的黑线，若黑线连续性中断，周围信号增强，提示骨间膜受损；B超中骨间膜为一条连续的曲线，如果骨间膜受损，则曲线的连续性中断。Fester等[8]在尸体研究中发现两种成像方法在判断骨间膜损伤中差异无统计学意义。还有一专门针对于骨间膜损伤的临床查体—C型手指对比试验[9]：手臂平放在桌子上，肘部弯曲90°，前臂垂直于地板平面。用拇指与其他手指相对(形成字母“C”形状)，外科医师挤压前臂空间，并在背部和手掌方向交替推压，以感觉旋前和旋后时肌肉、骨间膜的阻力，测试需要跟健侧进行对比。急性损伤中出现明显疼痛反应则提示骨间膜撕裂,而远端尺桡关节脱位判断在急性损伤中具有挑战性。有研究[10]表明急性Essex-Lopresti损伤中远端尺桡关节脱位在影像学上的表现可能并不明显。还有一种特殊的物理检查来判断远端尺桡关节和骨间膜的损伤-桡骨拉力试验[11]：术中在桡骨近端施加一个轴向负荷，手腕处于中立状态。通过腕部透视观察尺骨变异的程度来评估远端尺桡关节和骨间膜的损伤。Kachooei等[12]通过尸体研究得出该试验具有70%准确性，验证术中该测试对骨间膜损伤诊断的可靠性。此外，Lum等[13]在尸体研究中分别对桡骨头、骨间膜、远端尺桡关节进行处理，然后在手腕部进行轴向牵拉，通过观察桡骨近端位移量来判断前臂纵向不稳的严重程度。

4 治疗

Essex-Lopresti损伤缺乏大量临床病例的积累，只是一些少部分或个案的经验总结，最终得出的治疗方案大体一致：(1)早期诊断早期治疗；(2)重建前臂纵向稳定以防止桡骨、尺骨在轴向位置的进一步移位，从而提供稳定、无痛的前臂，这包括解决桡骨头、远端尺桡关节和骨间膜的损伤。

4.1桡骨头骨折 桡骨头作为维持前臂纵向稳定的主要结构，传递前臂近端大部分负荷，无论是在急性或是慢性Essex-Lopresti损伤中，其修复均至关重要。忽视Essex-Lopresti损伤而对桡骨头进行切除，会加重尺桡骨纵向分离的程度，破坏前臂稳定。Lanting等[14]发现桡骨头的切除显著增加骨间膜的张力，而当桡骨头被替换后，骨间膜的张力与正常相比无明显变化。表明桡骨头置换术可使前臂维持正常的生物力学状态，给桡骨头骨折的治疗提供巨大的帮助。

4.1.1急性Essex-Lopresti损伤中桡骨头骨折的处理:桡骨头骨折根据其严重程度，治疗手段可包括非手术治疗、切开复位内固定、桡骨头假体置换。Schnetzke等[15]在30例Essex-Lopresti损伤患者中，根据其桡骨头骨折的严重程度利用以上3种方法进行修复，其中早期组16例联合克氏针固定远端尺桡关节，最终早期组取得满意的临床中期结果。Mason[16]对桡骨头骨折进行比较系统的分类，对于急性Essex-Lopresti损伤中简单MasonⅠ型桡骨头骨折，相关学者[17]在前臂完全旋后的情况下，采用两根1.6mm克氏针插入尺骨和桡骨远端进行临时经皮固定，术后均取得较好的临床疗效。Sun等[18]纳入138例行切开复位内固定和181例行桡骨头假体置换的MasonⅢ～Ⅳ型桡骨头骨折患者，利用荟萃分析得出桡骨头假体置换术具有更满意的临床疗效与更少的并发症。假体置换提供桡骨近端的稳定，降低桡骨向近端移位风险。传统硅橡胶假体不能有效阻止桡骨向近端移位，并且其材质易导致滑膜炎而不被推荐[19]，金属假体的出现给治疗带来了新的手段。金属假体比硅橡胶刚度更大，能有效防止桡骨近端移位。Shore等[20]回顾性分析桡骨头金属关节置换患者32例，术后平均8年内均有令人满意的预后评分和100%的植入物生存率，证实金属桡骨头关节置换术是一种可靠和安全的治疗方法。而有相关研究[21]比较急性和慢性Essex-Lopresti损伤在桡骨头假体置换术后的结果显示，尽管桡骨头假体置换是治疗慢性Essex-Lopresti损伤的一部分，但急性Essex-Lopresti损伤中能提供更好的临床疗效。

4.1.2慢性Essex-Lopresti损伤中桡骨头骨折的处理:桡骨头假体依然是治疗慢性Essex-Lopresti损伤患者最有效的手段。一些慢性Essex-Lopresti损伤患者中，急性期行桡骨头金属假体置换术，术后假体松动，增加与肱骨小头磨损的风险。因此，肱骨桡骨置换术用于慢性Essex-Lopresti不稳定的特定病例取得令人满意的结果[22]。Heijink等[23]用金属桡骨头植入物治疗慢性Essex-Lopresti损伤患者8例，5例平均3年后失败，得出同时存在尺侧副韧带松弛是失败的主要原因这一结论。所以，外侧韧带复合体的完整性对桡骨头的稳定性亦非常重要，当其缺失时应进行重建，减少失败率以及翻修的发生。慢性Essex-Lopresti损伤也给手术增加一定的难度。由于未准确识别Essex-Lopresti损伤，面对桡骨头骨折简单行桡骨头切除术，使桡骨进一步向近端移位，导致肘关节广泛粘连，其假体置换的空间难以掌握，因此肘关节广泛松解成为桡骨头植入成功的先决条件。其次，选择合适植入物尺寸对肘关节和近端尺桡关节的稳定性也至关重要。Doornberg等[24]发现，尺寸过小的植入物虽然可能导致肘关节复发性不稳定，但过度填充的植入物可能会造成肱骨小头软骨的磨损而导致持续的肘关节僵硬和疼痛，其更倾向于尺寸稍小的植入物，以避免关节过度填塞。Calfee等[25]模拟慢性Essex-Lopresti损伤后发现前臂所有位置向桡骨近端移动，因此骨间后神经在桡骨近端的手术入路和内固定应用过程中有医源性损伤的风险，建议显露和保护骨间后神经。

4.2远端尺桡关节稳定性的修复 Grassmann等[17]提出早期诊断Essex-Lopresti损伤且经克氏针稳定远端尺桡关节达6周患者，临床疗效显著优于早期未经稳定或固定远端尺桡关节治疗的晚期诊断为Essex-Lopresti损伤的患者。其在接受急性Essex-Lopresti损伤治疗的12例患者中发现，早期手术联合克氏针稳定远端尺桡关节均获得满意中期临床疗效。因此，急性Essex-Lopresti损伤中，应联合远端尺桡关节一并修复，而早期诊断Essex-Lopresti损伤远端尺桡关节治疗一般采用前臂旋后位克氏针或螺钉稳定远端尺桡关节6周，也可以联合关节镜技术修复受损的三角纤维软骨复合体。慢性Essex-Lopresti损伤远端尺桡关节稳定性修复最主要治疗手段是桡骨头假体置换联合尺骨短缩截骨术。Venouziou等[26]提出桡骨头置换术联合尺骨短缩截骨术可作为复杂的慢性Essex-Lopresti损伤替代重建手术。尺骨缩短截骨术中，骨不连和延迟愈合时有发生，Gaspar等[27]发现尺骨截骨术后骨不连或延迟愈合的主要因素与吸烟密切相关，所以术后应建议患者少量吸烟或戒烟。Rubin等[28]采用Ilizarov技术使桡骨恢复解剖长度之后，二期经皮螺钉固定近、远端尺桡关节联合骨间膜重建治疗1例慢性Essex-Lopresti损伤患者，1年随访患者获得满意的肘关节、前臂和手腕关节活动度。然而，对一些慢性Essex-Lopresti损伤患者经重建后远端尺桡关节仍不稳定时，Sauve-Kapandji手术方案值得考虑。Jungbluth等[29]采用该方案治疗3例患者，其术后均拥有较好的功能。对于顽固性前臂不稳定的患者，前臂单骨手术则是一种补救措施[30]。尽管有骨不连、二次手术等并发症，但其可恢复前臂轴向稳定，减轻患者疼痛，恢复前臂功能性活动。

4.3骨间膜重建 骨间膜是维持前臂纵向稳定的重要结构之一[31]，结构包括中央束、副束、远端斜束、斜索和背侧副斜索；其中中央束最为强韧，起于距桡骨茎突约60%桡骨长度位置，与桡骨纵轴成21°角斜向远端插入距尺骨茎突约1/3尺骨长度位置。Essex-Lopresti损伤患者若仅行桡骨头骨折切开复位内固定或桡骨头置换术恢复桡骨长度却不修复或重建骨间膜，桡骨头可能会因持续纵向不稳而导致肱骨小头磨损，增加和腕部尺骨撞击的复发，从而导致肱桡关节、腕关节关节炎发生。Masouros等[32]表示虽然在急性Essex-Lopresti损伤患者中骨间膜重建可能发挥作用，然而没有足够的临床数据支持其重建。慢性Essex-Lopresti损伤患者骨间膜治疗是关键，Marcotte和Osterman[33]研究表明骨间膜成分和损伤部分形成肌疝均将导致其愈合潜力低下。因此，骨间膜低愈合潜力排除其自行愈合的可能性，重建骨间膜成为治疗慢性Essex-Lopresti损伤的重点。目前重建骨间膜治疗方法包括单束或双束桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、旋前圆肌移位、指浅屈肌腱、跟腱、自异体骨-髌腱-骨移植重建、缝合扣式结构修复等。两份尸体研究[34-35]表明，桡侧腕屈肌自体移植重建能有效恢复前臂正常的力学传导，减少桡骨近端位移，并且双束桡侧腕屈肌移植重建优于单束，可将负荷转移恢复到完整骨间膜的水平。Nunez和Evans[36]利用旋前圆肌移位术治疗1例慢性Essex-Lopresti损伤患者，随访8个月临床疗效满意，该学者还介绍术中损伤正中神经的潜在原因。Smith等[37]利用自体指浅屈肌重建骨间膜治疗1例慢性Essex-Lopresti损伤患者，取得较好的临床疗效。该学者补充道，此技术优点是利用局部可用、坚固的自体移植物，并能够将供区发病率降至最低。Gaspar等[38]回顾性研究通过骨-髌腱-骨移植重建骨间膜的慢性Essex-Lopresti损伤患者33例，在平均5年随访时间内均获得满意的肘、腕功能评分，提出骨-髌腱-骨移植重建骨间膜是治疗慢性Essex-Lopresti损伤的有效选择，具有满意的临床疗效。Stabile等[39]比较骨-髌腱-骨移植、跟腱和桡侧腕屈肌腱移植的结构特性，尽管骨-髌腱-骨移植比其他两种更加稳定，但这三种结构不如天然的骨间膜。另一项比较三种自体肌腱(掌长肌、桡侧腕屈肌和骨-髌腱-骨移植)的生物力学研究[40]得到相似的结果。还有一些跨骨缝合、骨锚等技术重建骨间膜，但骨隧道形成对医源性骨折或术后早期骨折构成潜在风险。笔者认为骨间膜的重建应取决于诊断时间及患者功能需求，急性Essex-Lopresti损伤行桡骨头骨折内固定联合克氏针或螺钉固定远端尺桡关节，避免尺桡骨纵向移位，创造出骨间膜愈合的良好力学环境。慢性Essex-Lopresti损伤中骨间膜的重建仍是一大难题，虽然目前有诸多处理办法，但至今仍没有统一的行内标准。利用骨-髌腱-骨移植重建骨间膜一直以来是热门治疗手段，但仍需要远期临床疗效验证。

5 小结

前臂Essex-Lopresti损伤是伤者屈肘旋前位，高能量创伤使前臂传递巨大轴向负荷导致桡骨头骨折，桡骨向近端移位，进而导致骨间膜及远端尺桡关节受损，形成前臂尺桡骨纵向分离。其罕见性使之初诊时极易漏诊，一旦转变成慢性，则对其治疗无疑是一大挑战，因此，Essex-Lopresti损伤的早期诊断非常重要，决定其治疗的成功率。笔者建议对于桡骨头骨折患者均应对前臂及腕部进行仔细评估，B超及MRI检查能很好地提示骨间膜损伤。主要治疗原则为恢复或者重建桡骨长度的同时，修复骨间膜及远端尺桡关节从而恢复前臂纵向稳定。然而在骨间膜的治疗中，虽然提出的方法很多，但大多数研究仍处于尸解阶段，缺乏丰富的临床数据研究，因此，未来对骨间膜的研究仍是解决慢性Essex-Lopresti损伤的关键。

作者贡献声明：何海龙：论文撰写、文献收集；古恩鹏：论文构思及设计、修改及审核