传统顺行置入载距突螺钉与逆行置入载距突螺钉治疗跟骨骨折疗效对比分析

彭永胜 何久盛

跟骨骨折是临床骨外科最常见的一类骨折,占附骨骨折的比例超过五分之三。由于治疗不当,部分病人常遗留足部隐约性疼痛或畸形[1-2]。同时,人体跟骨的皮质骨相对较薄﹑而松质骨相对较多,因此骨折时部分解剖位置产生的瞬时性垂直压力容易造成骨塌陷或压缩,使后关节面常呈粉碎性骨折,给临床治疗带来困难[3-4]。传统顺行置入载距突螺钉作为关键螺钉支撑跟骨内侧柱，容易因载距突移位而致使后足生物力学符合分布情况发生改变[5-6]。基于载距突、后关节面的位置特点及相关关系，本研究采取逆行置入载距突螺钉治疗跟骨骨折，探析周围关节囊﹑韧带﹑肌腱的共同束缚下的稳定状态，现报道如下。

对象与方法

一、对象

2019年3月～2021年1月我院跟骨骨折病人80例。诊断准则：参考《跟骨骨折的临床方法(2016年)》。纳入标准：术前评估同时适用顺行置入载距突螺钉或逆行置入载距突螺钉治疗；凝血功能正常；统一单侧的跟骨骨折；神志清晰、无语言功能障碍或神经系统疾病；对手术和麻醉均耐受。排除标准：肿瘤；肝、肾器质性损伤；皮肤感染。采用随机数字表将病人均分为对照组和试验组，每组各40例。两组病人基本情况构成比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人基本情况

二、方法

1.手术方法：两组病人均由相同医护团队完成手术，术前均行双侧跟骨的侧位、轴位X线影像图片及患侧跟骨CT扫描。均为硬膜外麻醉，术中均不植骨。两组病人手术方法具体如下：(1)对照组采取传统方法顺行置入载距突螺钉，在跟骨外侧做扩展切口，长度严格控制在(11±1)cm，后上支于外踝下约2 cm处斜向后上的位置经过跟骨结节延伸至内侧，水平支于足背外侧皮肤与增厚的跖底皮肤交界处，并向远端水平延伸至跟骰关节，全部切开全厚皮瓣至跟骨外侧皮质，用刀锐性行骨膜下全厚皮瓣剥离，避免造成病人腓骨肌腱、腓肠神经、跟腓韧带等周围附属组织的损伤。在皮瓣的近心端暴露跟距后关节面及跟骨结节，并显露在远端跟骰关节，再显露下端跟骨外侧及底部，用4枚克氏针(直径约1.5 mm)，各自在腓骨远侧、足舟骨以及距骨三处位置稳固折弯阻碍拉伸皮瓣。慢慢去除跟骨外部壁的骨皮质，游离小松质骨，用克氏针(直径3 mm)直接通过跟骨结节，在下、外两个方向持续拉伸，回复跟骨之前高度和长度，纠正其内翻畸形。取下跟骨后关节面的外侧骨折块，并将外侧骨块与跟骨进行对齐，用克氏针(直径1.5 mm)暂时稳固距骨后部关节面，于骨缺损处放入游离松质骨块，进入外部壁骨皮质，病人的骨折部位压实，在载距突部行斜形切口(约3 cm)。对近侧观察，跟距中关节面的对位正常，对足拇长屈肌腱下方向拉伸，骨折线的对准正常，用小弯钳探对内部骨皮质平面确定无台阶出现，视同不同形状跟骨外部钛板在跟骨外侧壁放入，于载距突处骨皮质放置内侧定位针，于钢板跟骨沟螺下钉孔部位放置外侧定位孔，使用三点稳定原则，按序钻孔、探深、拧螺钉。(2)试验组(采取逆行置入载距突螺钉)：对胫骨结节和跟骨结节两个部位分别置入克氏针(直径3.0 mm)进行对抗牵引，以跟腱紧绷为度。体表定位点在病人的外踝顶，从跟骨结节外面于前内上行克氏针。通过影像检查确定克氏针尖端位于跟距关节面塌陷骨折块下，参照重复钻入多枚克氏针，确保克氏针均匀分布于骨折块下方，给力进行适当下压确保克氏针尾端撬拨复位，再次确认病人Bohler角和Gissane角恢复情况，若复位情况不佳可以使用相同方法增加克氏针撬拨以确保复位效果。之后放进1枚空心钉，用于指引针从足跟底贯穿跟距关节，通过复位钳放置带尖的活络座，用于扩大接触范围，配置跟骨内外部的挤压，使跟骨宽度复原。去除克氏针及引导针，二次透视确定复原稳定状况符合要求，切口缝合。

2.观察指标：记录病人手术指标(手术时间、术中出血量、骨折愈合时间)，手术前和手术后分两次检查Bohler角和Gissane角，手术前和手术后(7天)分两次评估各量表得分。包括视觉模拟(VAS)评分、美国矫形外科足踝协会制定的足功能评分(AOFAS评分)、QOL评分(从躯体功能、语言功能、角色功能、认知功能4个维度对病人生活质量进行评估，得分区间0～40分，分数越高说明生活质量越好)[7-10]。

三、统计学方法

表2 两组病人手术前后Bohler角和Gissane角的比较(度)

表3 两组病人手术前后VAS评分、QOL评分、AOFAS评分的比较(分)

结果

1.两组病人手术指标比较：对照组手术时间(103.52±12.50)分钟、试验组(96.89±11.25)分钟；对照组术中出血量(79.58±9.13)ml、试验组(60.25±8.71)ml；对照组骨折愈合时间(15.52±2.51)周、试验组(11.47±2.03)周，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.两组病人手术前后Bohler角和Gissane角的比较见表2。手术后与手术前，两组病人Bohler角和Gissane角均有升高，组内术前、术后比较差异有统计学意义(P<0.05)。试验组手术后Bohler角和Gissane角均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.两组病人手术前后VAS评分、QOL评分、AOFAS评分比较：手术后相比手术前，两组病人QOL评分、AOFAS评分均升高，VAS评分下降，差异有统计学意义(P<0.05)。手术后比较，试验组QOL评分和AOFAS评分均高于对照组，试验组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

4.两组病人并发症比较：对照组局部感染2例(5.00%)、复位或固定不良2例(5.00%)、皮肤坏死1例(2.50%)、腓肠神经损伤1例(2.50%)，合计6例(15.00%)。试验组局部感染1例(2.50%)、复位或固定不良2例(5.00%)、皮肤坏死0例、腓肠神经损伤0例，合计3例(7.50%)。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

讨论

跟骨骨折常运用肌骨超声定位载距突的方法，根据前期测量的解剖学数据(载距突的前倾角、跟骨后关节角度等)从跟骨外侧打入导针，并沿导针逆行向载距突钻孔并打入螺钉、对内固定钢板进行准确固定，但是该方法定位载距突常常因为病人个体差异而导致进钉点发生未知偏移[11-12]。由于载距突、后关节面两者的相互关系决定了螺钉的最终进钉方向，因此螺钉选择长度及最终进针角度可以直接决定临床治疗效果。逆行螺钉置入载距突联合外例接骨板台由于特殊的治疗入路及方式，能在减小损伤风险的基础上进一步改善临床疗效[13]。

本研究结果表明，试验组采用的治疗方法可以显著缩短手术治疗时间，减少术中出血量，这主要与两种操作方式复杂性的差别有关。顺行植入载距突螺钉在进钉过程中需要直接穿破跟骨内侧壁(跟骨载距突的内下方和内侧面)，如操作不慎将直接影响踇长屈肌腱或屈肌腱鞘的功能。为避免该风险需要在操作过程中放缓操作速度，也将明显延长手术总耗时[14-15]。与手术前比较，两组病人Bohler角和Gissane角手术后均有升高，QOL评分、AOFAS评分均有一定升高，VAS评分下降，其差异有统计学意义。说明两组病人跟骨的解剖位置得到明显好转，其疼痛程度、足部功能也得到缓解。

本研究结果表明，试验组Bohler角、Gissane角高于对照组。人体跟骨后关节面使用常规方法显露具有一定困难，往往需要配合皮瓣牵拉来扩大手术操作视野，同时跗骨窦入路是在腓骨长短肌腱的上方进行操作，并不能完全避开外侧腓肠神经，也限制了解剖复位的角度和效果。与顺行置入载距突螺钉的方式不同，逆行置入载距突螺钉的手术方法对钢板型号也有比较特殊的要求，常常采用微创T形锁定钢板通过小切口进行直接放置和固定，配合外例接骨板台可以让病人骨折病灶快速获得一定的初始强度和生物力学稳定性，这也有助于病人预后康复。需要注意的是，对于跟骨粉碎性骨折或病情较重的病人，单纯使用T形钢板螺钉并不能确保达到预期的固定效果，需要慎重选择手术方式。同时医师在进行软组织分离之初，需要紧贴跟骨外侧壁进行操作，尽量保护好腓骨长短肌腱。对于解剖位置较为生疏或不熟练的医师，可以配合皮斯氏针进行预先复位，而后通过调整放松长短肌腱来确定钢板的最终放置方位[15]。

本研究结果表明，试验组QOL、AOFAS评分均高于对照组，VAS评分低于对照组。跟骨骨折病人常因腓肠肌神经受损而激惹长短肌腱，手术复位有助于缓解局部组织压迫感，从而减轻病人局部病灶的疼痛程度。为获得相对更大的把持力，可将螺钉从后距下关节面打入载距突，由此支撑后距下关节面而获取更好的关节稳定性、进一步降低关节面骨块再次发生移位的风险，从而利于病人预后康复。有研究指出，载距突骨质坚硬把持力强，但跟骨外侧骨折块粉碎把持力弱，单纯空心钉固定，很难将载距突骨折块复位，逆行置入载距突螺钉的治疗方式则很好的规避了该缺陷或不足。无论采取何种方式，建议有条件的医疗机构需要在视透机监视下进行手术质量把控，保持操作持续稳定的同时尽量减少局部软组织剥离，保护跟骨骨折远端的血流供应。同时，试验组并发症发生率低于对照组，证实试验组采用的手术疗法可以获得相对更好的安全性。本研究尚未对病人进行长期随访，后续需再扩大研究范围，增加研究样本量。