单侧双通道脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症疗效分析

陈辉海 薛双桃 赵广超 吴天亮 张俊德

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)是临床上常见的一种导致腰腿痛和间歇性跛行的疾病[1]，主要是由先天或者后天等因素导致的椎管内部有效空间减少，导致正常组织及神经受到不同程度的压迫，从而产生各种临床症状[2]。此病多发于老年人，药物等保守治疗对于症状改善率为15%～40%，难以根除解决病症[3-4],临床上常采用手术治疗[5]。本研究比较传统椎板减压术和单侧双通道脊柱内镜技术治疗LSS的临床疗效。

对象与方法

一、对象

2018年1月～2020年3月收治的单节段LSS病人68例，根据治疗方式分为两组，传统组34例，采用传统的半椎板切除减压术，观察组34例，采用单侧双通道脊柱内镜技术。传统组男性14例，女性20例，平均年龄(54.21±6.54)岁；观察组男性20例，女性14例，平均年龄(61.38±8.87)岁。纳入标准：(1)确诊为LSS；(2)药物等保守治疗无效；(3)病程6个月以上；(4)有手术指证。排除标准：伴有严重骨质疏松症；合并腰椎滑脱、明显脊柱侧弯；临床资料不全或失访；既往有腰椎手术史。两组病程、狭窄部位、节段等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。此研究经医院医学伦理审查通过。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.传统组病人行半椎板切除减压，具体操作见参考文献[6]。

2.观察组采用UBE技术。全身麻醉，俯卧位。C臂机下确定病变位置，在目的椎板椎弓根下方行近端入路，然后以相同方式在下椎板椎弓根下方进行远端入路。两个入口的直径约为0.5 cm。单侧入路由于手术器械的插入点在下缘的上缘，因此内窥镜入口的插入点在下缘上椎板中线约1～1.5 cm处。内镜入口用于观察手术过程和持续冲洗，同时进行器械入口用于器械操作和取出破裂的椎间盘。在通过尾部插入连续扩张器后，用射频探头解剖肌肉。通过自动钻孔和部分椎板切开术部分切除下腰椎上椎板和上脊柱下椎板，然后用射频探头解剖椎板间韧带并用旋转Kerrison冲头去除。之后，用Kerrison打孔器和垂体钳进行椎间盘碎片解剖和去除破裂碎片。用钝头探针确认减压充分后，缝合切口。

3.观察指标：(1)比较两组病人的手术时间、切口长度和出血量等；(2)疗效评估：分别于术前、术后3个月以及末次随访，进行疼痛日本骨科协会评分(JOA)、视觉模拟评分(VAS)和Oswestry 功能障碍指数问卷表(ODI)评分。JOA评分越高表示病人腰椎水平越好；VAS及ODI指标评分越低，代表康复越好；(3)术后并发症。

三、统计学方法

结果

1.全部病人均进行随访，随访时间12～24个月，其中传统组平均随访时间(15.33±3.16)个月，观察组平均随访时间(16.21±3.27)个月。术中发生硬脊膜撕裂病人，经严密缝合切口并加压包扎后，切口Ⅰ期愈合；对于感染病人进行抗感染治疗，硬膜外血肿病人进行消肿治疗，治疗后病人症状均发生改善痊愈。随访期间无死亡、大出血等严重并发症。

2.两组病人手术指标比较见表2。结果表明，传统组术中出血量、住院时间及切口长度大于长于观察组，观察组手术时间长于传统组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人手术指标比较

3.两组病人VAS以及ODI评分比较见表3。结果表明，术后3个月以及末次随访时，传统组JOA评分低于观察组，观察组VAS评分及ODI评分低于传统组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

4.两组病人并发症发生情况比较见表4。观察组并发症总发生率低于传统组，差异无统计学意义(P>0.05)。

5.观察组典型病例介绍见图1。

A、B、C、D：术前X线、CT、MRI显示L4/5节段椎管狭窄；E：UBE技术中建立观察通道与操作通道；F、G：术中X线正侧位显示管道置入情况；

表3 两组病人VAS以及ODI评分比较

表4 两组并发症发生情况比较(例，%)

讨论

LSS是臀部或下肢疼痛的临床综合征[7]。站立、行走或腰椎伸展时加剧，向前屈曲、坐下或斜卧则可缓解[8]。腰椎椎管狭窄症是由各种原因引起的骨质增生或者纤维组织增生、肥厚导致中央椎管、神经根管狭窄，刺激或压迫脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床表现，多见于老年病人[9]。保守治疗无效且症状逐渐加重的病人，宜采取手术治疗。由于LSS的病情的异质性、缺乏诊断和纳入研究的标准以及在完全无症状的老年人的影像学研究中解剖狭窄率很高而变得复杂[10]。对于非手术治疗效果不佳的病人常进行手术治疗[11-12]。传统的开放式椎板切开术和椎间盘切除术是治疗LSS的有效方法，但手术造成的肌肉和韧带损伤会导致术后背痛和肌肉萎缩[13]。因此，术后功能恢复和疼痛控制可能需要更多时间。

脊柱内镜手术创伤小，逐渐在腰椎疾病的治疗中取得了重要地位。UBE通过独立的可视化和工作入口增加器械的手术移动，椎间孔区域不受限制地进入可视化范围，由于持续冲洗而减少出血。UBE保留了背部肌肉和较小的切口，术中失血少，术后腰痛较轻，术后住院时间相对较短，UBE被认为是一种结合了显微镜和椎板间镜脊柱手术优点的方法[14]。这些优势扩大了LSS、颈椎退行性疾病，甚至短节段融合手术的范围[15]。通过高分辨率视频设备，现在可以保留小关节和韧带复合体并减少神经牵引，减少了术后并发症的发生。 UBE保留了硬膜外血管和椎间盘组织，避免了用刀进行环形切口,这些优势的结合提高了生活质量。

本研究为回顾性研究，样本量小，随访时间短，存在选择偏倚，医生的经验也可能会影响结果。