腹腔镜、十二指肠镜联合术中超声经胆囊管顺行插管治疗胆囊结石合并细径胆总管结石34例

孙华朋 李晓云 王宏博 廖晓锋

胆囊结石合并胆总管结石多采用腹腔镜联合内镜等微创治疗[1]。但在细直径胆总管(直径≤0.8 cm)结石治疗方式的选择上存在争议，目前多采用内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+腹腔镜胆囊切除术(LC)，该方案依赖X线监视，同时存在一定失败率,易诱发ERCP术后胰腺炎(PEP)[2]。腹腔镜超声(LUS)可实时显示肝内外胆道情况。我们对34例胆囊结石合并细径胆总管结石病人行腹腔镜胆囊切除、经胆囊管顺行导丝插管联合十二指肠镜、术中超声一期治疗，取得了较好的效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2019年6月～2020年8月收治胆囊结石合并细径胆总管结石病人108例，男54例，女54例；年龄24～89岁，平均年龄55岁。86例有黄疸及肝功能异常。研究组34例，采用腹腔镜下经胆囊管顺行乳头插管法，对照组74例，采用内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+腹腔镜胆囊切除术(LC)。两组病人术前一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)术前检查明确胆囊结石合并胆总管结石，胆总管结石1～3枚，直径≤ 0.8 cm；(2)胆总管直径<0.8 cm，无胆道狭窄；(3)年龄≥18岁且≤85岁。 排除标准：无胆道梗阻急性胰腺炎发作期；有严重基础疾病无法耐受内镜和腹腔镜手术；内镜无法达到主乳头，无法成功插管；妊娠或者哺乳期妇女；精神疾病。本研究通过我院伦理委员会审批，病人及家属术前均签署手术知情同意书。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.手术方法：对照组：常规ERCP操作，取尽胆总管结石，排除胆道梗阻，放置鼻胆管。24～48小时行LC。研究组：(1)采用三孔法，脐下1.0 cm作为观察孔，剑突下0.5 cm操作孔，右侧腹直肌外侧近脐平面1.2 cm为腹腔镜超声操作孔；(2)探查腹腔，术中超声检查胆道情况；(3)保留胆囊管，常规切除胆囊；(4)于空肠起始部阻断夹阻断，避免术中肠道充气；(5)纵行切开胆囊管，经胆囊管插入4～6 F尿管至胆总管，导丝经尿管顺行插管至十二指肠乳头；(6)十二指肠镜经口进镜至十二指肠乳头部，取石网篮套住导丝，经镜操作孔逆行拉出导丝，沿导丝插入切开刀，乳头小切开，6～10 mm球囊扩张；(7)在超声监视下逆行网篮或者球囊取石；(8)取石完毕后，置入鼻胆管，拔出导丝；(9)合成夹夹闭胆囊管，再次超声检查胆道，手术野彻底止血，根据术中情况决定是否放置腹腔引流管，放气，缝合各穿刺孔。

2.观察指标：(1)手术情况：乳头插管情况、手术时间；(2)术后6小时情况：术后谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(T-Bil)、血淀粉酶、脂肪酶；术后胰腺炎、结石残留、十二指肠穿孔等并发症情况。

3.随访：术后采用电话或门诊进行随访，行超声、CT或磁共振胰胆管造影(MRCP)等检查了解病人胆道结石复发情况。随访时间截至2020年10月。

三、统计学方法

结果

1.手术情况：两组病人均完成LC。研究组均顺利经胆囊管置入导丝至十二指肠乳头。对照组中4例因憩室旁或憩室内乳头插管失败，改为研究组方法治疗成功。两组病人均成功取石。研究组和对照组手术时间分别为(84±22)分钟和(114±26)分钟，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.术后情况：两组术后6小时ALT、谷草转氨酶(AST)、T-Bil、结石残留、十二指肠穿孔比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组插管时间、插管成功率、术后胰腺炎、术后血淀粉酶、脂肪酶均值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。对照组中3例因憩室旁或憩室内乳头插管失败，改为研究组治疗方案治疗成功。研究组0例；对照组8例病人出现轻症胰腺炎，予以保守治疗后治愈，无重症胰腺炎发生。研究组1例，对照组3例结石残留，再次ERCP取尽。对照组有1例因憩室内乳头，导致十二指肠小穿孔，保守治疗无效，于术后第5天手术治疗后康复出院，无死亡病人。

术后无胰腺炎症状者48小时后鼻胆管造影，无结石残留拔除鼻胆管；有胰腺炎病人在症状缓解后，鼻胆管造影，无结石残留拔除鼻胆管。所有病人均顺利拔除鼻胆管。两组病人术后腹腔引流管引流液为10～60 ml/d，于术后1～3天拔除腹腔引流管。

表2 两组术后情况比较

3.随访情况：108例病人均获得随访，随访时间为2～14个月，中位随访时间为7个月。病人恢复满意，无结石复发症状。

讨论

目前，胆囊结石合并胆总管结石有如下治疗方式：LC+腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)、LC+腹腔镜下经胆囊管途径行胆总管探查取石术(LTCBDE)、ERCP+LC、三镜联合治疗等。上述治疗方案各有优缺点。特别在胆总管直径≤0.6 cm的胆总管结石在治疗方案的选择上仍有争议[3]。该疾病目前多采用ERCP+LC，但其存在一定失败率，易诱发PEP。

目前，LUS逐步运用于术中胆道检查，张雯雯等[4]研究表明，LUS结合腹腔镜可以清楚显示肝外胆管全段，可准确定位微小病灶，确定其数目、位置、大小，有助于发现、确诊或排除肝内外胆管结石或肿瘤。经过实践，我们掌握了LUS全程显示胆道技术，并运用于实时监视十二指肠镜下取石。

我们在临床实践中发现，经胆囊管顺行插入导丝至十二指肠乳头，由ERCP逆行插管变为顺行插管，所有病例均一次性顺行插管成功，避免反复插管或进入胰管。在导丝引导下行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，避免了切开时偏移，使EST、取石更精确简便。该操作在LUS实时监控下进行，避免造影剂的使用及结石的遗漏。在一定程度上避免了ERCP术后并发症发生。

本研究结果显示，研究组发生PEP较对照组减少，差异有统计学意义。其可能原因为：研究组采用顺行插管所有病人均一次性插管成功，避免常规反复插管导致乳头水肿；同时无进入胰管风险，全程不使用造影剂，减少对胰管及胰腺腺泡的损伤，从而减少PEP的发生。研究组0例，对照组8例出现轻症胰腺炎症状，予以对症治疗后治愈，无重症胰腺炎发生。但本研究发现研究组仍有高淀粉酶血症发生，考虑为术中高频电刀使用，电流刺激引起十二指肠乳头水肿及柱状球囊扩张对胰管机械性压迫所致。对照组中3例因憩室旁或憩室内乳头ERCP治疗失败，改为研究组方法治疗成功。

ERCP术中十二指肠腔穿孔为严重并发症，发生率为0.08%～0.6%，穿孔的危险因素很多，与操作医师经验密切相关。我们采用顺行插管，所有病人均一次性插管成功，避免因困难插管增加操作时间及乳头预切开，同时在导丝指引下行小切口柱状球囊扩张，避免切开方向偏离，因此减少十二指肠穿孔发生率。本研究34例均未发生穿孔，而对照组有1例因憩室内乳头，操作困难导致十二指肠小穿孔，手术治疗后康复出院。

本方法有以下优点：(1)一步治疗胆囊结石及胆总管结石，避免分次治疗；(2)从ERCP逆行插管变为经胆囊管顺行插管，降低了插管难度；(3)减少了ERCP术后胰腺炎发生率；(4)保留了胆总管的完整性；(5)不再依赖射线监测，避免了病人和术者过度暴露在射线下；(6)减少住院时间和经济负担。

本方法存在以下缺点：(1)需要较高超声技术；(2)十二指肠镜操作时，无法行超声实时监测胆总管十二指肠后段；(3)大结石、多发结石治疗相对困难；(4)存在残留结石风险。鉴于现有经验，我们将该技术适应证限制在胆总管1～2枚结石、胆总管结石直径小于0.8 cm、ERCP治疗失败的病人。

综上，腹腔镜胆囊切除、经胆囊管顺行导丝插管联合十二指肠镜、术中超声一期治疗胆囊结石合并细径胆总管结石安全可行。该方法可缩短手术时间，减少术后胰腺炎发生。但由于本研究病例数过小，需要多中心、更多样本实践。