无临床感染表现的梗阻性黄疸病人胆汁培养的细菌学分析

段建峰 刘晓晨 杨帆 段昌虎 吴林 朱环 赵李飞

梗阻性黄疸，尤其是恶性梗阻性黄疸的病人常容易出现以寒战发热、白细胞和降钙素原升高为主要临床表现的胆道感染，发生率可达30%～50%[1]。病人的胆汁细菌培养结果是诊断胆系感染及指导抗菌药物选择的“金标准”[2]。胆汁中细菌培养阳性与胆道感染虽然相关，却并无必然的联系。临床上有一类病人，其仅仅表现为胆道梗阻后的黄疸，而并无任何其他的临床感染表现。在此期间，其胆汁是否已经存在细菌和细菌分布的特点，以及对其阳性培养结果相关危险因素分析，无疑对梗阻性黄疸预防性使用抗生素的选择具有重要参考意义。我们对136例无临床感染表现梗阻性黄疸病人的胆汁培养结果进行分析。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2015年1月～2020年12月我科收治的梗阻性黄疸病人314例，其中无临床感染表现者136例，纳入标准：(1)临床表现、肝功检验及影像学检查符合梗阻性黄疸的诊断；(2)无严重心肺疾患，可以接受相关操作。排除标准：入院前2周或入院时即伴有或曾经有寒战发热；本次留取胆汁前血常规白细胞计数和(或)降钙素原升高；已有血液或其他体液细菌培养阳性；入院前已经使用抗生素治疗；腹部CT或其他影像学资料显示存在胆道积气、肝脓肿、或增强CT见胆管壁弥漫性增厚等胆系感染征象。136例病人的一般资料见表1。

表1 136例病人一般资料及胆汁培养结果

二、方法

1.胆汁标本采集方法：经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗病人，十二指肠镜寻找乳头后，插管导丝进入胆道，行碘海醇造影检查，为避免操作过程中的机会性污染，一般在尚未切开乳头的情况下，确认进入胆管后第一时间无菌注射器抽取胆汁10 ml，注入细菌培养专用无菌试管内。经皮肝穿胆汁引流术(PTCD)术首先彩超确定穿刺部位，根据胆管扩张程度选择18～21 G穿刺针穿刺，成功后抽取10 ml胆汁注入细菌培养专用无菌试管内培养。术中留取胆汁于开腹后首先解剖游离出胆总管，注射器穿刺胆道抽取10 ml胆汁，注入细菌培养专用无菌试管内待培养，然后再进行进一步手术操作。

2.病原菌培养：送检胆汁于20分钟内放置于37 ℃培养瓶内，培养、分离、纯化、鉴定过程参照《全国临床检验操作规程》进行，所用设备为法国生物梅里埃股份有限公司的VITEK2 Compact全自动微生物鉴定系统。判定标准依据美国临床实验室国家标准化委员会(clinical and laboratory standards institute,NCCLS)执行。

三、统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行数据分析。计数资料以例(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。危险因素分析采用多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.病原菌培养结果：送检136份胆汁，阳性82例，总阳性率60.3%(82/136)，其中恶性梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率为67.8%(59/87)，良性梗阻性黄疸阳性率为46.9%(23/49)。胆汁阳性培养与胆道梗阻性质、梗阻部位、梗阻时间及梗阻程度具有相关性，差异有统计学意义(P<0.05)，而与病人年龄、性别、既往肝胆手术史以及胆汁留取的方式无相关性(P>0.05)。见表2。136份标本共检出细菌14种，革兰阴性菌6种，以大肠埃希菌最高，革兰氏阳性菌7种，以粪肠球菌最常见，真菌1种，为白假丝酵母菌(表2)。在136份标本检出的14种细菌中，对于头孢类三代、四代抗生素以及喹诺酮类抗菌药普遍敏感，而对于头孢一、二代抗菌药物耐药性较高，对于碳青霉烯类药物的敏感性最高。见表3。

2.阳性胆汁培养结果与相关因素Logistic回归分析见表4。对上述具有统计学意义的相关因素进行Logistic分析，结果显示，胆道梗阻性质、梗阻时间及梗阻程度是胆汁细菌阳性培养的危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 胆汁培养细菌构成比

表3 细菌培养药物敏感性

表4 胆汁培养阳性的多因素Logistic回归分析

讨论

正常情况下胆汁无菌状态的维持主要有赖于物理性的单向通畅流动以及胆管末端Oddi括约肌的精细调节，任何原因导致的胆汁流动不畅和调节失衡，都有可能破坏这种无菌状态。有研究发现，胆道梗阻尤其是继发梗阻性黄疸时，胆汁细菌感染概率明显上升[3]。梗阻性黄疸病人一旦出现寒战、发热等临床感染表现，应该积极解除胆道梗阻并抗感染治疗。但对于仅有黄疸症状而无任何其他临床感染症状的病人是否应该预防性使用抗生素还存在不同的认识，多数选择经验性用药[4]。有研究表明，在已经出现寒战、发热等临床表现的梗阻性黄疸病人，其胆汁细菌培养的阳性率可达60.2%，甚至76.4%[5-6]。本研究结果显示，即使在无临床感染表现阶段，梗阻性黄疸病人胆汁细菌培养的阳性率也高达60.3%，而且在梗阻>1周、恶性低位胆道梗阻病人中占有更高的比例，同时胆道梗阻时间越长、梗阻程度越重这种比例越高。其原因可能与梗阻性黄疸病人胆道失去胆汁的机械性冲刷、肠道菌群易位、尤其是恶性肿瘤病人全身免疫调节失调有关[7]。

从细菌培养种类分析，本文送检136份胆汁标本中共检出细菌14种，革兰阴性菌6种，排名前三的分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌，在检出的7种革兰阳性菌中，最常见的是粪肠球菌，这一结果与绝大多数研究一致[8]，说明胆道感染致病菌与肠道细菌最为密切的基本现状并未改变。与既往研究结果不同的是，本研究在82份细菌培养阳性病例中，真菌的比例明显较低且所有病例均为单一细菌，无混合感染，提示在胆道梗阻的早期阶段，多为单一细菌感染，而出现临床表现的胆道感染可能更容易继发多种细菌的混合感染，早期预防性使用抗生素是否能减少混合细菌感染还有待进一步观察。

进一步分析胆汁培养阳性结果的相关危险因素可以看出，梗阻性黄疸病人胆管胆汁细菌培养的阳性率与黄疸的原因、梗阻的时间、部位以及程度相关，而与性别、年龄、既往有无肝胆手术史、胆汁的留取方式无关。正常情况下，胃及十二指肠内由于受到胃酸和胰液等强化学消化液的作用，细菌的种类及数量极少，加之Oddi括约肌的机械阻挡，细菌很难进入胆道。但胆道梗阻时，胃肠道的微生态系统破坏，以及胆管下段括约肌的屏障功能降低，使得细菌更易逆行进入胆道，尤其是恶性低位梗阻性黄疸病人胆汁更容易培养出细菌，主要与其由于恶性肿瘤病人免疫力下降及肠道菌群移位有关；随着胆道梗阻时间的延长及梗阻程度的加重，胆道细菌滋生的风险逐渐增大，且容易由单一细菌演变为混合细菌，进而发生急性胆管炎等临床感染[9-10]。因此，对于梗阻性黄疸病人，即使无临床感染症状，其胆汁也存在较高的细菌培养阳性率，有预防性使用抗生素的必要；但同时应在考虑黄疸原因、部位、程度和持续时间等方面基础上做出临床选择。