社会支持对山东省中青年2型糖尿病患者创伤后成长的影响

王 洁，肖凌凤，李宗云，王萍萍，于成丽

1潍坊医学院护理学院，山东潍坊，261053；2山东第一医科大学附属中心医院，山东济南，250013；3山东第一医科大学(山东省医学科学院)护理学院，山东泰安，271000

据统计，2019年全球约有4.63亿糖尿病患者，我国糖尿病患者已达1.16亿人[1]，90%为2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者，中青年人群已成为患病率增长最快的群体[2]。中青年是社会和家庭的核心力量，生活、工作压力大，心理负担重，加之患病后还要面临长期的药物治疗、饮食受限、沉重的经济负担、紧张的人际关系等，极易产生焦虑、烦躁等负性情绪[3]。创伤后成长(posttraumatic growth，PTG)指个体经历创伤事件后所产生的积极心理变化[4]。高水平的PTG可使个体获得更多的积极情绪，提高其治疗依从性及生命质量。Dirik等的研究表明[5]，2型糖尿病患者在经历心理困扰的同时，经历了中等水平的创伤后成长。社会支持是个体感知或得到的外部资源，是机体重要的保护因素[6]，Tedeschi等认为社会支持是PTG的直接预测因素[4]。另外，社会支持又与心理弹性和应对方式密切联系[7-8]，而心理弹性又能促使个体成功适应变化、抵抗压力源，使其在逆境中茁壮成长[9]。有研究表明[10]，在他人直接或间接提供的支持下，采用良好应对方式的个体具有更强的创伤后恢复力及创伤抵抗力。目前国内对中青年T2DM患者的PTG研究鲜有报道，且对其内在机制及可能存在的中介效应缺乏深入研究。本研究旨在探讨中青年T2DM患者PTG与社会支持、心理弹性、应对方式间的关系，为开展中青年T2DM患者的PTG干预提供理论依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2020年12月-2021年8月，选取山东省3所三甲医院的中青年T2DM患者进行调查。纳入标准：符合T2DM诊断标准[11]；18-59 岁；神志清楚，有基本的理解及表达能力；自愿参与。排除标准：心理及精神疾病；认知、意识及智力听力障碍；严重心、肺、肝、肾功能不全及恶性肿瘤；妊娠糖尿病。采用简单随机抽样法，按照纳入和排除标准选取研究对象，对其进行编号，然后从随机数字表中某一行某一列的数字起，从上到下或从左到右进行抽取，读取到重复数字去掉，直到达到所需样本容量为止。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具。①一般资料调查表。主要内容包括年龄、性别、文化程度、家族史、病程等。②创伤后成长量表。由汪际等修订[12]，共20个条目，主要内容包括新的可能性、与他人关系、自我转变、个人力量、人生哲学维度。采用6级评分，从“完全没有”到“非常多”计0-5分，总分范围为0-100分，60分及以下为低水平成长，61-65分为中水平成长，≥66分为高水平成长，分值越高，PTG水平越高。本研究中量表的Cronbach's alpha为0.94，具有较好的信度，适用于中青年T2DM患者。③领悟社会支持量表。由姜乾金修订[13]，共12个条目，包括家庭、朋友、其他支持维度，采用7级评分，从“极不同意”到“极同意”计1-7分，总分范围为12-84分，分值越高说明个体感知到的支持越多，Cronbach's alpha为0.80。④心理弹性量表。由于肖楠等修订[14]，共25个条目，包括韧性、力量、乐观维度，采用5级评分，“从不”到“几乎总是”分别计0-4分，总分范围为0-100分，分值越高说明心理弹性越好， Cronbach's alpha为0.91，适用于糖尿病人群。⑤医学应对问卷。由沈晓红等修订[15]，共20个条目，包括面对、屈服、回避维度，采用4级评分，总分范围为20-80分，分值越高说明个体越倾向于某种方式，Cronbach's alpha为0.66-0.70，适用于测量慢性病患者的应对方式情况。

1.2.2 资料收集。研究征得医院相关部门同意，研究者经过统一培训，获得患者知情同意后发放问卷，对于不理解及填写困难者给予必要帮助，当场查漏补缺并收回问卷。据建构结构方程模型样本量的要求[16]，样本量至少为观测变量的10-15倍，本研究共14个观测变量，即14 ×15=210例，考虑20%的样本流失，最小样本量为252例。本次共发放问卷345份，回收有效问卷330份，有效回收率为95.7%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0进行t检验、单因素方差分析、 Pearson相关分析。共同方法偏差检验采用Harman单因素法，运用AMOS 24.0建立PTG模型，采用Bootstrap法进行中介效应检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验

采用Harman单因素检验，对所有变量的条目进行因素分析，显示有16个因子的特征值>1，首个因子可解释23.607%的变异，小于40%的临界值，故本研究不存在严重的共同方法偏差。

2.2 调查对象基本情况

330例患者的平均年龄为(48.36±8.79)岁，其中男性215例(65.2%)，女性115例(34.8%)；青年患者110例(33.3%)，中年患者220例(66.7%)；高中/职高/中专患者居多(35.2%)；67.0%的患者有糖尿病并发症。

2.3 不同特征中青年T2DM患者PTG得分比较

中青年T2DM患者PTG得分在不同年龄、文化程度、病程、糖尿病并发症、住院次数方面，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同特征患者PTG得分比较

2.4 社会支持、心理弹性、应对方式、PTG得分及相关性分析

研究显示，中青年T2DM患者PTG得分为(51.36±16.47)，社会支持得分为(48.67±9.03)，心理弹性得分为(55.03±9.68)，应对方式得分为(41.71±6.76)。创伤后成长、社会支持、心理弹性、面对应对方式两两呈正相关(P<0.01)。见表2。

表2 PTG与社会支持、心理弹性、应对方式的相关性分析

2.5 中介效应检验

根据相关分析结果，回避、屈服与PTG、社会支持的相关性不显著，故不符合中介效应的基本条件。为进一步探究社会支持对PTG的影响，验证面对应对方式、心理弹性的中介作用，本研究运用AMOS 24.0对假设模型进行验证，最终模型见图1。拟合结果如下：χ2/df=2.332，RMSEA(90%CI)为0.064(0.048，0.079)，P-value of the close-fit test为0.072, CFI=0.972，TLI=0.961，SRMR=0.0429，RFI=0.933，IFI=0.972，NFI=0.953，表明该模型拟合度良好。

采用Bootstrap检验，结果显示面对应对方式、心理弹性在社会支持与PTG间起中介作用，总中介效应为0.271，占总效应的38.99%。具体路径为：社会支持分别通过面对应对方式、心理弹性对PTG产生正向影响，效应值分别为0.069、0.084；社会支持还可通过面对应对方式和心理弹性的链式中介作用对PTG产生影响，中介效应为0.118，占总效应的16.98%。以上所有路径的95%CI均不包括0，表明面对应对方式、心理弹性的单独及链式中介效应均显著。见表3。

3 讨论

3.1 中青年2型糖尿病患者PTG处于低等水平

研究显示，患者的PTG总分为(51.36±16.47)，与Dirik等调查的2型糖尿病患者PTG总分(50.72±2.81)相近[5]，根据评分标准，本研究中青年T2DM患者PTG处于低等水平。可能是本研究中，中青年T2DM患者病程小于5年的居多，并且住院次数也较少，再加上平时工作忙碌，忽略了对自身健康的关注，有些患者甚至是因糖尿病并发症住院才意识到病情的严重性，表现出懊悔、自责、愧疚的情绪[17]；另一方面中青年群体是家庭的重要支柱， 原本处于事业的拼搏上升期，身体、精力比较充沛[18]， 这时住院不仅耽误了工作， 还由照顾者转为被照顾者，无形中增加了家庭的经济负担，造成其沉重的心理负担，阻碍了PTG的产生。 此外，在PTG各维度中个人力量的条目均分最高，说明在与疾病斗争的过程，它能够改变中青年患者的认知模式，重塑患者信念，使其变得更加坚强，从而获得创伤后成长[19]。而人生哲学维度条目均分最低，可能由于糖尿病是一种长期的慢性疾病，病程进展缓慢，并且相较于老年糖尿病患者，中青年患者所患并发症种类也少，其对生命的威胁程度较轻，因此中青年患者对生命的感悟较低；另一方面，他们这一年龄阶段可能更关注当下的生活，死亡对其来说还很遥远，很少去思考生命的美好，以及疾病给生命带来的意义。提示医护人员应加强对中青年T2DM患者PTG的评估，通过微信、抖音等形式向患者普及糖尿病自我管理的知识，使其重视自身健康管理，正确认识疾病，重新审视生命的意义，从而促进创伤后成长。

图1 PTG、社会支持、心理弹性、应对方式的关系模型

表3 心理弹性、面对应对方式的中介效应的检验结果

3.2 心理弹性、社会支持、应对方式与PTG之间密切相关

研究显示，中青年T2DM患者社会支持与PTG呈显著正相关，与解文君等的研究结果一致[20]。说明家庭、朋友等提供的信息支持、工具支持及情感支持，能够增加患者的积极心理行为。社会支持度越高，患者拥有更多的支持资源，一定程度上缓解了疾病所带来的负性情绪，促进情感表露，使其以新的视角看待疾病，从而达到创伤后成长。另外，心理弹性、面对应对方式也与PTG呈正相关，与刘丽丽等的研究结果一致[21]。中青年患者心理弹性水平越高，心理调节能力越强，其更能乐观面对，主动采取措施降低创伤后应激障碍的发生，促进疾病恢复。彭爱芳也表示[22]，积极应对可以最大程度减少创伤事件所带来的消极影响，促使疾病后成长。提示医护人员应努力提高专业水平，建立社会支持理念，充分利用“互联网+”技术，采取有效的途径，如智慧化血糖仪、微信群、App等，实时掌握中青年患者的动态血糖变化，定期群内发布糖尿病相关知识并解答疑问，对患者进行心理辅导，提升治疗信心，使其以积极心态应对疾病，从而获得更多的积极心理体验。

3.3 心理弹性、面对应对方式在社会支持与PTG间起单独中介作用

研究显示，社会支持可通过心理弹性间接影响PTG，与Wu等的研究结果基本一致[23]。心理弹性作为机体的保护因子，可以平衡患者负性情绪，提升健康行为[24]。良好的心理弹性可帮助中青年患者有效调节情绪，正性认识问题，为患者应对疾病提供积极的原动力，促使其产生积极的心理体验及更好地自我成长。另外，社会支持还可通过面对应对方式间接影响PTG。面对应对方式是患者在应对疾病过程中，采取主动关注、寻求他人支持、积极争取可利用内外资源的积极应对策略，其可缓解应激，促使患者主动应对创伤，积极处理问题，进而获得创伤后成长[25]。采取面对应对方式的中青年患者往往善于调整自己的心态，及时宣泄不良情绪，主动向家人、朋友、医护人员寻求帮助，了解糖尿病相关知识，严格控制饮食、遵照胰岛素剂量及口服药物要求，积极配合治疗，从而使血糖控制良好，患者对疾病预后充满信心。因此医护人员可从增强中青年患者心理弹性、改善应对方式出发，采用弹性训练、认知行为疗法等干预模式，使其以积极心态应对疾病，树立抵抗疾病的信心，进而促进PTG。

3.4 面对应对方式、心理弹性在社会支持与PTG间起链式中介作用

研究显示，社会支持可通过面对应对方式和心理弹性的链式路径影响PTG，与Luo等的研究结论一致[8]，并且此条路径所占的效应量最大，占总效应的16.98%。研究发现，积极应对可通过影响心理弹性来缓解个体负性情绪[26]。这表明如果面对应对方式与心理弹性相结合，将会是促进PTG的催化剂。中青年T2DM患者对社会支持的领悟能力越高，越能感知到更多的外部支持，形成积极的应对行为。采取面对应对方式的中青年患者，越会合理利用自己的资源，积极寻求解决问题的方法，这种成功的应对又使心理弹性得以增强[27]。而心理弹性作为创伤后快速恢复的能力，又能使患者在面对困难时更为沉着、冷静，表现出更多的灵活性，来保持身心状态的平衡，并且主动思考和积极探索最好的治疗方法，促进问题的解决，缓解其心理压力，利于PTG的产生与发展。Wu等的研究也表明[23]，积极应对方式和心理弹性在精神分裂症患者主要照顾者社会支持与PTG间起单独和连续的中介作用，对积极应对方式和心理弹性进行干预将对PTG的改善有协同作用，是未来干预的两个重要目标。如果中青年T2DM患者能够采取积极的应对方式以及具有良好的心理弹性，也能抵御社会支持度过低对PTG所带来的影响，因此面对应对方式、心理弹性的协同管理将有助于更大发挥社会支持的作用，提升中青年T2DM患者的PTG水平。

4 结论

中青年T2DM患者的PTG处于低等水平，仍有较大提升空间。面对应对方式、心理弹性在社会支持与PTG间起中介作用，这为未来开展中青年T2DM患者的PTG干预提供了方向。医护人员应对PTG水平较低的中青年患者展开心理评估，早期识别消极应对方式，积极进行干预，开发利用家庭外支持资源，增强其疾病适应能力，减轻心理压力，提高PTG水平。本研究受时间、人力限制，仅考察了应对方式、心理弹性的中介作用，今后将增加其他变量，并结合质性研究、前瞻性纵向研究对中青年T2DM患者PTG的作用机制进一步探讨。