老年慢性病患者用药适宜性影响因素研究综述

董忆晗，谢 菡，李伯阳

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030；2南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，江苏南京，210008；3武汉大学政治与公共管理学院，湖北武汉，430064

用药适宜性是指药物在适应症、品种选择、剂量、疗程、给药方式、药物相互作用等方面与药物说明书和疾病治疗指南相一致的程度，以保证药物使用的安全、有效和经济，包含医生处方用药和患者自我用药适宜性[1-2]。药物治疗是当前老年慢性病患者治疗的主要手段。研究显示，老年慢性病患者在长期用药过程中药物不良反应发生风险高、药物相互作用发生率高、用药依从性低等，用药不适宜问题严重[3]。2020年《国家药品不良反应监测年度报告》中65岁及以上老年患者的药物不良反应报告占30.3%。用药不适宜增加了老年慢性病患者住院等不良健康结果风险，加重了患者和医疗系统的成本负担[4]。因此，系统识别老年慢性病患者用药适宜性的危险因素有重要的意义。现有研究中识别的用药适宜性影响因素大多考虑患者或医生的社会人口学及疾病和药物特征[5-6]，多关注患方或供方单一层面的因素，系统识别和梳理用药适宜性影响因素及其作用关系的研究较为缺乏。因此，本研究基于能力、机会、动机-行为(capacity, opportunity, motivation-behavior, COM-B)模型，梳理老年慢性病患者用药适宜性的关键影响因素及其作用关系，为构建老年慢性病患者用药适宜性提升策略提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

检索中国知网、万方数据、维普、PubMed、Web of Science等中英文文献数据库。以“用药适宜性/合理用药/潜在不适宜用药/不合理处方/potential inappropriate medication/inappropriate prescribing/PIM”“影响因素/决定因素/风险因素/barrier*/enabler*/determinant*/factor*”“老年人/aged/elderly”“慢性病/chronic*/noncommunicable/noninfectious/NCD”等为中英文检索词，查阅国内外关于老年慢性病患者用药适宜性影响因素的相关文献。初步检索得到中文文献120篇，英文文献381篇，经去重、筛选后剩余中文文献68篇，英文文献98篇，对纳入的文献进行资料提取和梳理总结。

1.2 研究方法

本研究以COM-B模型为理论分析框架，在此基础上对老年慢性病患者用药适宜性影响因素进行梳理总结。COM-B模型由Michie等提出，认为行为主要受能力、机会和动机这3类因素的影响[7]。能力指个体参与活动的身体和心理能力，机会指存在于个体之外的促使行为发生的物理和社会环境，动机则是激励个体采取行为的内在动力[7]。其作用关系为能力和机会可直接作用于行为，也可通过动机间接作用于行为。利用COM-B模型能够系统地分析预期行为的阻碍和促进因素，进而制定干预措施。

2 结果

2.1 老年慢性病患者用药适宜性影响因素概念框架

本研究以医生处方用药行为和患者自我用药行为为行为变量，根据COM-B模型梳理现有研究。研究发现，用药行为的影响因素除医生和患者的社会人口学及疾病和用药特征外，还包括能力因素如身体功能状态、疾病和药物知识、健康习惯、偏好等[8]，动机因素如角色认知、自我效能、目标、经历等[9]。此外，时间、资源等物质环境及社会支持、主观规范等也作为关键外部因素对用药适宜性产生影响[10]。基于COM-B模型的老年慢性病患者用药适宜性影响因素的概念框架见图1。

图1 基于COM-B模型的老年慢性病患者用药适宜性影响因素概念框架

2.2 老年慢性病患者用药适宜性影响因素整合

以COM-B模型为框架对现有研究中老年慢性病患者用药适宜性影响因素进行整合。除社会人口学和疾病、药物特征等因素外，医生处方用药和患者自我用药适宜性影响因素还包括能力(医生专业知识水平、患者生理功能状态、药物知识水平等)，机会(医疗信息获取、重要社会影响等)，动机(医生对老年人潜在不适宜用药的重视程度、患者合理用药意识、疾病感知等)这3个方面因素。见表1。

3 讨论

3.1 医生处方用药适宜性受到能力、机会和动机因素影响

3.1.1 能力因素。医生处方行为与其专业素养和工作经验有关。Skoog等指出医生开具处方需掌握专业的疾病诊断治疗和合理用药知识， 遵循适宜用药的原则[11]。有研究进一步指出医护人员的药物知识掌握度与学历、工作年限、医院等级、参与培训以及重视程度高度相关[12]。医生在长期处方实践中会形成对某类药物或某一品牌的偏好和处方习惯[13]，这可能会影响处方适宜程度。Buda等发现医生容易过度使用非甾体类抗炎药等药物，长期使用这些药物可能给老年慢性病患者带来额外的用药风险[14]。

表1 基于COM-B模型的老年慢性病患者用药适宜性影响因素整合

3.1.2 机会因素。及时、完整和准确地获取疾病和用药信息是医生开具处方的重要判断依据。医疗信息指患者以往疾病和医疗服务利用的有效信息，其中最重要的是用药史和疾病史。Anderson等指出医疗信息的缺乏和不一致加剧了不适宜用药[15]。而影响信息获取的因素有医患双方及医生之间的沟通意愿和技巧、医疗记录的保存和共享等[16]。时间效率也作为一种无形资源，影响着医生获取信息、提供咨询、选择和确认药物等过程[11]。

用药适宜性还受到政策制度、疾病治疗指南、重要人物等因素影响。孙巍等指出政策制度从外部约束和规范医生处方行为，药品集中带量采购政策和医保制度等通过严格控制药费，促进用药适宜[17]。韦曲发现医院规章制度、处方检查制度等的执行情况是医院不适宜用药的主要影响因素[18]。疾病治疗指南推荐临床用药方案，但有研究认为指南为每一种适应症提供“成套”标准药物，过于僵化，有时也阻碍了适宜用药，提示应注重患者个体特征[16]。王亚力等指出药师、专家等参与处方过程及多学科合作和指导有利于减少不适宜用药情况[19]。此外，药品生产厂商不正当的促销手段和推广方式也会诱导医生进行不适宜的处方行为[17]。除上述机会因素外，参加培训和继续教育也有助于加强医生对用药适宜性的重视和药物知识掌握度，提升专业技术能力[13]。

3.1.3 动机因素。正确的角色认知、高尚的职业道德、认真负责的态度是用药适宜的必要前提[20]。自我效能是重要的动机因素。Ramaswamy等指出医生对合理处方的自信是用药适宜的促进因素，信心则源于其专业知识和丰富处方经验[10]。

目标、对药物的态度和对结果的信念同样会影响用药适宜。医生处方行为的目标有治愈或缓解疾病、满足患者需求和偏好[21]。对不同疾病状态的患者，目标会有所侧重，Chróinín等发现，针对极为严重的老年慢性病患者，医生在考虑其有限的预期寿命后会选择短期内减轻痛苦而不是长期缓慢见效的药物[22]。医生处方时会考虑患者的疾病和药物信念、态度和偏好。有患者害怕药物副作用，另有患者将不使用药物等同于未得到治疗；有患者期望药物快速见效，另有患者倾向于药效温和；有患者要求维持长期使用的药物，另有患者由于原药物未见效要求处方新药物[10,23]。由此产生的目标不一致会影响医生处方适宜性。医生对处方行为可能结果的预期和态度，如担忧使用新药后的未知结果，以及产生的额外工作量和承担的责任等，都会影响其心理状态和处方行为[16,24]。除上述动机因素外，以往用药结果、患者满意度和反馈、薪酬奖惩等因素也会影响处方用药适宜性[21]。

3.2 患者自我用药适宜性受到能力、机会和动机因素影响

3.2.1 能力因素。能力因素包括生理及认知功能状态、疾病和药物知识水平以及习惯等。李雪冰等发现患有基础疾病、疼痛、失眠、听力及视力减退，记忆力、注意力和理解力衰退的老年人服药有困难[25]。唐志华指出掌握疾病和合理用药知识有利于提高患者用药安全认知，从而促进用药适宜[26]。习惯包括用药习惯、饮食规律、生活方式等。研究发现长期使用某种药物形成了偏好或依赖，因而更换药物产生的压力和不确定感可能影响患者意愿和用药依从性[27]。不良生活方式、不规律饮食习惯等也与不适宜用药有关[8]。

3.2.2 机会因素。经济状况不佳的老年患者容易放弃昂贵但疗效更好的药物，且较难保持良好的用药依从性[21]。经济支持能够缓解经济因素带来的阻碍。张海苗等发现费用支付方式、医保类型和报销比例等会影响药物的适宜使用[28]。

家庭、服务提供者等重要人物支持在患者自我用药过程中发挥了重要作用。唐志华在比较独居和非独居老人的用药现状后发现家庭支持和关爱能够为促进患者自我用药适宜性提供极大支持[26]。服务提供者在规范患者自我用药行为中占据不可替代的位置，这与其提供的用药健康宣教以及药物随访评估服务密切相关。在就诊、出院和跟踪随访时，详细的健康宣教和用药指导有助于患者掌握正确的疾病和药物知识，提高健康素养[29]。由基层卫生服务团队对患者日常药物进行定期审查，根据需要进行动态调整，对促进适宜用药有重要意义[30]。

信息获取是影响患者自我用药适宜性的重要机会因素。研究指出，出院时医护人员对处方信息的详细解释，出院后基层卫生服务人员的持续跟踪，有助于提高老年患者自我用药的管理能力[31]。在商业高速发展的现代社会，还应关注电视等媒体上保健药品等不良信息的传播，以防老年患者受其引导自行选购药品导致用药安全问题[32]。

3.2.3 动机因素。患者对药物的态度和对疾病、服药结果的信念很大程度上影响其用药行为。Crutzen等的研究中，积极的态度和信念包括认为药物治疗是有益的，消极的态度和信念包括将服药与病耻感相关联，认为长期服用对健康有害等[33]。患者由此产生的对药物不良反应的担忧、对病情复发或恶化的恐惧等情绪，会促使随意改变剂量等不适宜用药行为的发生[21]。研究还发现患者的态度和信念可能因自身或他人药物副作用等经历、对医生的信任程度而得到强化[27]。疾病和用药负担感知也是重要的动机因素。研究显示，自评健康状况优于同龄人的老年患者不适宜用药可能性更低[34]。患者对用药负担的感知，如认为每天服用药物很不方便，长期服用大量药物带来巨大的经济负担等，会影响其用药依从的行为意向[27]。

4 结论

本研究梳理总结国内外有关老年慢性病患者用药适宜性影响因素的相关研究，发现既往研究具有如下特征：①研究所关注的结果指标大多为用药适宜性的某一个方面，即仅从患方或供方的单一层面展开研究；②研究中所识别的用药适宜性影响因素多为患者年龄、性别、慢性疾病数量、用药数量以及处方医生年龄、受教育程度、职称等特征，较少关注外部环境、内在心理状态、知识、态度等因素对用药适宜性的影响；③现有研究大多通过相关性分析等方法得出用药适宜性的独立影响因素，而对这些因素之间及其与用药适宜性之间的作用关系研究较为缺乏。