基于Kano模型的深圳市乳腺癌防治需求分析

林怿昊，靳淑雁，李 欢

南方医科大学附属深圳妇幼保健院，广东深圳，518028

乳腺癌是严重威胁女性身心健康的最常见恶性肿瘤[1]。我国女性乳腺癌患者年轻化趋势明显，对育龄女性健康威胁更大[2]，开展乳腺癌防治工作意义重大。深圳市从2010年起，推行妇幼安康工程免费乳腺癌筛查项目方案，2020年7月起改为深圳市公共卫生服务项目。项目由深圳市妇幼保健院牵头实施与管理，主要由经过考核认证的社区健康服务中心完成免费筛查，由经过考核认证的全市各公立医疗机构的乳腺专科完成诊断治疗。服务内容包括健康教育、临床体检、超声检查、咨询指导、追踪随访、信息录入等。为了提供更加优质的乳腺癌防治服务，提高群众对乳腺癌防治服务的满意度，能否通过科学论证掌握群众对于乳腺癌防治服务需求要点就显得非常重要。

国内针对乳腺癌一级预防健康教育领域的研究，多数是针对乳腺癌防治知识、态度和行为的调查和影响因素分析[3-5]。虽然有开展相关的需求分析研究[6]，但研究中对于健康教育的细分需求没有进行分类，不能确定需求改进的优先级别。国内针对乳腺癌防治方面满意度的筛查局限在免费筛查领域[7]，且主要研究地区经济水平、开展模式、年龄等因素对满意度的影响，未从服务本身是否满足需求的角度进行分析，也未对不同需求进行分类和分析。国外研究者主要针对新诊断乳腺癌患者、围手术期乳腺癌患者、晚期乳腺癌患者等不同人群[8-10]，研究其在健康信息方面的需求和支持性护理服务方面的需求，目前尚没有针对普通人群的以一二级预防为重点的乳腺癌防治服务需求研究。

传统的满意度评价难以准确掌握服务对象的需求变化[11]。日本质量管理专家Noriaki Kano认为产品性能和用户满意之间存在非线性的关系，并在1984年提出了Kano模型[12]。Kano模型不测量顾客满意度，而是通过对顾客需求的分类，了解顾客需求，识别能够使顾客满意的关键因素，确定服务改进或新产品开发需求的优先级，协助企业更有效地进行服务质量改进。既往研究表明Kano模型是进行需求分类的有效工具[13]，已被越来越多地应用到产品性能和服务质量改进实践，近些年逐渐开始在我国医疗卫生服务领域的需求分析和质量改进中得到使用[14-15]。本研究采用Kano模型，开展乳腺癌防治需求调查和分析，为进一步提高群众对乳腺癌防治服务的满意度和获得感提供参考，进而改善乳腺癌筛查的接受度，提升基层慢性病预防的服务效率。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究以在深圳市社区健康服务中心自愿接受免费乳腺癌筛查公共卫生服务的全部女性为研究对象总体，根据已有研究和专家意见，样本量初定为800例，考虑到应答率和有效率，调查样本量扩增10%，定为880例。采用分层随机抽样方法，首先将深圳市行政区划分为原特区内行政区(共4个)、原特区外行政区(共2个)、近年新成立行政区(共4个)3类，在每个类别中随机选择1个行政区，根据3个行政区的常住人口比例约1.0∶2.5∶1.6，将880例调查样本量按常住人口比例分到3个行政区。然后，根据选中的3个行政区的面积比例约1.0∶4.9∶2.2，分别在3个行政区内随机选择3家、15家、7家社区健康服务中心。最后，将3个行政区的调查样本量再平均分配至该行政区内抽样选择的各家社区健康服务中心。调查时间段选定为2022年4月5日至10日。在此期间，调查员对在社区健康服务中心自愿接受免费乳腺癌筛查公共卫生服务的女性进行知情告知，征得同意后纳入调查。本研究已经过医院科研伦理委员会审查，批件号为SFYLS[2022]003。纳入标准：既往无罹患精神疾患或服用精神类药物者。排除标准：知情告知后不同意接受调查者。由社康中心负责乳腺癌筛查的医务人员担任调查员。正式调查前，研究团队对调查员进行了培训，确保调查员正确理解问卷题目含义。问卷通过问卷星设计成网络问卷，所有调查题目设计为必填项，保证了问卷调查填写的完整性。调查员充分告知并获得被调查者同意时，向被调查者解释调查方法。被调查者通过扫描二维码完成在线填写，其间调查员协助解决填写疑问。本次调查共发放问卷856份，回收有效问卷845份，有效率为98.71%。

1.2 研究方法

1.2.1 Kano模型理论。Kano模型将需求分为6种类型[16]，分别是必备需求(must-be requirement, M)、期望需求(one-dimensional requirement, O)、魅力需求(attractive requirement, A)、无差异需求(indifferent requirement,I)、可疑需求(questionable requirement,Q)和反向需求(reverse requirement,R)。按照Kano模型理论[17]，期望属性的需求得到满足时，满意度会提高，得不到满足时，满意度会降低。魅力属性的需求得到满足时，满意度会提高，得不到满足时，满意度也不会降低。必备属性的需求没有被满足时，会引起不满，被满足时，不会产生更高的满意度。无差异属性是服务对象并不关心的属性，这种需求是否被满足，服务对象并不在意[15]。

1.2.2 问卷设计。 本研究针对乳腺癌防治工作中的一级预防和二级预防，重点对健康教育和乳腺癌筛查服务两大领域的需求进行调查分析。研究团队根据提供乳腺癌防治服务过程中服务对象的诉求和研究团队意见并参考既往文献研究结果，初步形成包括23个三级指标的问卷。采用德尔菲专家咨询法选取15名乳腺癌防治工作专家完成2轮函询。15名专家中，乳腺科5人，社康中心5人，预防保健科3人，健康教育科2人；正高职称4人，副高职称5人，中级职称6人。两轮专家积极系数均为100%，专家权威系数为0.867，两轮专家意见协调系数分别为0.391(P<0.05)、 0.464(P<0.05)。

根据专家意见删除2个三级指标，最终形成的问卷包含健康教育服务和乳腺癌筛查服务2个一级维度、5个二级维度和21个三级指标。健康教育服务维度分为服务渠道和服务内容2个二级维度，包含9个三级指标。乳腺癌筛查服务维度分为服务可及、服务保障、服务质量3个二级维度，包含12个三级指标。根据Kano模型理念[18]，每个指标条目从正反两个方向提问。所有问题包括“喜欢”“应该如此”“无所谓”“能忍受”“不喜欢”5个选项。本次调查中，问卷Cronbach's alpha为0.907。

1.3 统计学方法

1.3.1 Kano模型需求属性分类。按Kano模型需求分类过程(见表1)，根据每一对正反问题的答案，将每名被调查者的21个需求条目进行分类。统计所有被调查者的每一个需求条目的分类频数，频数最高的分类就是该需求的最终分类类别。

表1 Kano模型需求分类过程

1.3.2 Better-Worse系数分析和二维矩阵分析。当需求条目的分类频数相近或相等时，Kano模型无法明确判定需求的类别。采用Better-Worse系数和二维矩阵分析可以解决此类问题[13-14]。Better值在0-1之间，值越接近于1，表明该需求对满意度的正向影响越大。Worse值在-1到0之间，值越接近于-1，表明该需求对满意度的负向影响越大。计算每一个需求条目的Better值(又称为SI)和Worse值(又称为DSI)。以Worse绝对值为横坐标，Better值为纵坐标，绘制Better-Worse二维矩阵。通过纵横坐标轴均分将矩阵图划分为4个象限，分别对应M、A、O、I 4种类别的需求，分入不同象限的需求判定为相应的类别。计算公式如下。

Better(SI)=(A+O)/(A+O+M+I)

Worse(DSI)=-1×(M+O)/(A+O+M+I)

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共调查845人，被调查女性年龄范围为20-68岁，平均年龄为(41.43±7.56)岁。已婚726例，占比85.92%，未婚52例，占比6.15%，离异或丧偶67例，占比7.93%。深圳户籍249例，占比29.47%，非深圳户籍596例，占比70.53%。

2.2 乳腺癌防治需求属性初步分类

通过Kano模型对问卷收集到的21个需求进行属性分类。见表2。13个指标属于期望需求(O)，占比61.90%；3个指标属于魅力需求(A)，占比14.29%；2个指标属于必备需求(M)，占比9.52%；3个指标属于无差异需求(I)，占比14.29%。

2.3 乳腺癌防治需求属性调整分类

根据表2中每个指标的分类频数计算Better值和Worse值，结果见表2。绘制Better-Worse二维矩阵图(见图1)， 并划分4个需求属性区域。经过二维矩阵分析调整后的指标属性见表2。21个指标中，12个指标属于期望需求(O)，占比57.14%；5个指标属于魅力需求(A)，占比23.81%；2个指标属于必备需求(M)，占比9.52%；2个指标属于无差异需求(I)，占比9.52%。

表2 乳腺癌防治需求属性分析

与Kano模型需求属性分类结果相比，二维矩阵分析有2个指标的需求属性发生了改变。即“筛查地点距离自己近”由期望需求修正为魅力需求。“有医务人员提供追踪随访”由无差异需求修正为魅力需求。

2.4 乳腺癌防治需求敏感性分析

在二维矩阵图中绘制要素筛选线，有18个指标进入到需要改进的范围。见图1。计算灵敏度R，按灵敏度判断的重要性对需要改进的指标排序，灵敏度R最高为0.485，最低为0.158，结果见表3。乳腺癌筛查仪器的精准度高、乳腺癌筛查医务人员的技术水平高、乳腺癌筛查过程中医务人员的态度好是灵敏度最高的3个需求。

图1 Better-Worse二维矩阵和要素筛选

表3 需求要素筛选灵敏度

3 讨论

3.1 乳腺癌防治服务的距离可及性和追踪随访服务属于魅力需求

“健康中国2030”提出15分钟基本医疗卫生服务圈的目标，既往研究也发现[21]，距离影响就诊意愿，居民愿意选择在社区健康服务中心就诊的主要原因是就诊方便，因此，距离的可及性更符合魅力属性的特征。本研究利用二维矩阵分析调整完善了Kano模型初步分类结果，“筛查地点距离自己近”这一指标由期望需求修正为魅力需求。同时，在实践操作中，距离的可及性也为专业人员进行健康教育、筛查动员和追踪随访提供了便利条件。因此，应进一步加强依托社区健康服务中心开展乳腺癌筛查服务的力度，根据行政区域面积大小和人口密度合理布局乳腺癌筛查服务网点，提高网点覆盖面和距离可及性，满足群众便捷性需求。深圳市乳腺癌筛查项目要求承担筛查服务的机构应建立落实追踪随访机制，提高服务保障能力。“有医务人员提供追踪随访”这一指标由无差异需求修正为魅力需求，与现行乳腺癌筛查服务质量考核标准相吻合。

3.2 乳腺癌防治健康教育服务渠道和服务内容两个维度的需求各有特点

健康教育服务体现为渠道和内容两个维度。信息技术的发展重塑了传播矩阵，改变了人们获取知识信息的习惯。互联网给人们提供了包括健康信息在内的内容丰富、形式多样的讯息，而新媒体更是因为人人皆可成为传播者的独特性，在近些年方兴未艾。越来越多的人们不再从电视、广播、书本等传统媒体渠道获得健康教育信息。传统渠道的稳定受众越来越少，这是导致本研究中从电视和书本渠道获得健康教育知识成为无差异需求的原因。但是，人们也逐渐意识到网络信息存在鱼龙混珠、优劣不等的缺点[6]。本研究也证实，在健康教育信息传播中，人们仍然最信赖和需要来自医疗机构、社康中心的权威信息。由此可以确定今后乳腺癌防治健康教育工作的发力点。发动医疗专业人员广泛参与健康教育工作，在医疗机构和居民社区定期开展健康教育，并在人际传播、组织传播建立信任的基础上，善加利用网络平台增强大众传播效果，满足人们多层次的健康教育服务需求。此外，由于危险因素、早期症状、筛查方法和预防方法与乳腺癌早发现、早诊断、早治疗的密切相关性，本研究证明在健康教育服务过程中，内容应覆盖危险因素、早期症状、筛查方法和预防方法这4个方面的输出信息，并着重在一级、二级预防的预防方法和筛查方法两个方面。

3.3 乳腺癌防治服务的首要需求集中在筛查服务质量维度

本研究从服务质量、服务保障、服务可及3个方面分析乳腺癌筛查服务需求。研究证明服务质量维度的两个指标，仪器的精准度高和医务人员的技术水平高是被调查者最在意的需求，是在乳腺癌防治服务中最需要改进和提升、对服务满意度影响最大的要素。这与筛查服务本身的医疗专业属性相吻合，也是决定乳腺癌筛查质量的最重要因素。质量与安全是医疗健康服务的基石。乳腺癌筛查服务由基层社区健康服务中心的医务人员承担，国内侧重基层医疗卫生服务模式的研究显示不信任社区医生的能力、担心社区设备差或药品受限是居民不愿签约家庭医生的重要原因[22]，反映出居民对社区健康服务中心医务人员技术水平和医疗仪器设备质量的顾虑，与本研究居民对社区健康服务中心乳腺癌筛查服务质量的需求相互印证。因此，今后应加强对基层卫生服务人员的人才引进、技能培训和考核激励，不断提高基层医疗机构的诊疗水平，确保筛查质量，满足群众对乳腺癌防治服务第一位需求。

本研究证明服务保障维度的两个指标，即群众期望医务人员的态度好、能对筛查结果提供详细解释，敏感度仅次于服务质量维度的两个指标。这是对医务人员人文素养和医患沟通能力的要求。国内研究表明服务态度与沟通技巧是导致患者投诉的首要原因[23]。随着经济发展与社会进步，群众对医疗保健服务需求的内容和结构也在变化。除技术服务能力之外，群众需要医疗保健过程中医务人员具有更多的非技术服务能力。针对医生职业能力的研究也指出我国医生非技术服务能力尚有欠缺，医生应具有厚重的人文情怀[24]。基层社区健康服务中心的医务人员被誉为居民健康的“守门人”，具有地理空间上贴近群众的便利性和负责居民健康档案管理的长期性，在从事医疗保健服务过程中，不能局限于生理疾病的技术性诊疗，应注重服务综合体验，满足群众在心理、情感方面对服务保障的需求。