MRI 多参数联合对腮腺腺淋巴瘤与多形性腺瘤的鉴别诊断价值

吴梦苇，魏培英，邵 畅，段青云，田 敏，胡春峰，韩志江

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310022；2.浙江省杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）

腺淋巴瘤（Warthin’s tumor，WT）为所有腮腺肿瘤中第二常见的肿瘤，发病率仅低于多形性腺瘤（Pleomorphic adenoma，PA），约占15%～30%[1]。虽然两者同属良性肿瘤，但生物学行为不同，据报道仅0.1%～0.3%的WT 会恶变，故临床上多采用保守治疗或单纯肿瘤剜除术[1-2]，而近25%未治疗的PA 可转变为恶性肿瘤，且术后复发率达6.7%～45%[3-4]，故多采用腺叶切除术[5]，因此术前准确诊断尤为重要。MRI 具有软组织分辨率高、多序列多参数成像等优点，被认为是评估腮腺肿瘤首选的方法[6]，其中功能MRI 多需高场强才能完成，且不同研究的结果差异较大[2，7]，与功能MRI 相比，尽管常规MRI 存在较多不足，但其易于操作、适用度高，且一些特征性信号对于腮腺肿瘤的诊断具有很大价值，如T1WI 局灶高信号提示WT[8]，T2WI 镶边状或斑片状高信号提示PA[5]，T1WI 或T2WI 瘤体边界模糊提示恶性肿瘤，然而，常规信号强度的判断主要通过观测者裸眼进行，易受主观因素影响。笔者团队及既往文献[8-9]运用信号强度比值半定量腮腺肿瘤信号强度，包括T1WI、T2WI、T1WI 最大信号强度比值等，结果显示这些参数诊断效能均明显高于裸眼判断法。可想而知，将这些参数与瘤体的好发部位、纵横比及强化模式联合起来，运用Logistic 线性回归方法进行分析，应该能进一步提升诊断效能。本研究旨在分析WT 与PA的常规MRI 征象及其信号强度比值，探讨传统MRI多参数联合在WT 与PA 鉴别诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2018 年1 月—2021 年6 月符合下列标准的患者临床及影像资料。纳入标准：①同时具有完整MRI 及临床资料；②经手术、病理证实的WT和PA；③对于WT 多发瘤体病例，选择同侧腮腺最大1 枚纳入。排除标准：①MRI 图像质量不佳；②完全囊变；③MRI 扫描前接受了穿刺等有创检查。最终共纳入75 例患者的82 枚结节，包括38 例45 枚WT 和37 例37 枚PA。WT 和PA 中男女患者的人数分别为34 例和4 例、15 例和22 例（χ2=19.819，P＜0.05）；WT 和PA 的年 龄分 别为（61.0±9.1）岁和（45.0±18.6）岁（t=5.084，P＜0.05）。4 例WT 和7 例PA 患者因腮腺区疼痛入院，另34 例WT 与30 例PA 均为偶然发现腮腺区结节入院。

1.2 仪器与方法

MRI 设备和参数：采用西门子Magnetom Verio 3.0T MRI 扫描仪，使用头颈联合线圈，患者仰卧，均行平扫及双期增强扫描。平扫序列：TSE T1WI 横断位扫描、频率预饱和脂肪抑制（FS）TSE T1WI 横断位扫描、TSE T2WI 横断位扫描、短时间反转恢复（STIR）T2WI 冠状位扫描；增强扫描序列：经静脉高压注射0.2 mmol/kg 钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），速率为2 mL/s，依次进行FS TSE T1WI 横断位、冠状位扫描。成像参数：FOV 230 mm×230 mm，NEX 2～4，层厚4.0 mm，层间距0.8 mm，矩阵320×320。TSE T1WI（TR 500 ms，TE 20 ms）、TSE T2WI（TR 3 700 ms，TE 96 ms）、STIR T2WI（TR 3 000 ms、TE 29 ms、TI 230 ms）。

1.3 影像分析方法及测量标准

由1 名工作5 年的放射科医师与1 名工作6 年的放射科医生在对病理结果不知情的情况下，于PACS 工作终端独立阅片，判断及测量入选瘤体是否位于尾叶、纵横比、T1-max-SIR、T2-SIR 及T1-e-SIR 等5 个征象，测量结果进行差异性分析。腮腺尾叶是指瘤体中心位于腮腺下极2 cm 内[12]；瘤体纵横比是指瘤体上下径（冠状位人体长轴方向距离）/瘤体前后径（轴位人体前后方向距离）。信号强度比值测量方法（及病理图释）：T1-max-SIR=T1WI 瘤体最大信号强度值/脊髓平均信号强度值（具体测量方法见图1a）；T2-SIR=T2WI 瘤体平均信号强度值/脊髓平均信号强度值（具体测量方法见图1b），WT 信号比值测量法病理图释（图1c）；T1-e-SIR=增强二期MR 信号强度值/增强一期MR 信号强度值（具体测量方法见图2，3）。测量标准：所有测量需在瘤体最大实性区域进行，尽可能采用最大的圆或椭圆形ROI 面积，避开瘤内囊变、坏死区；测量脊髓信号时，优选与测量瘤体同一层面脊髓信号强度，其次选择相邻层面脊髓信号强度值；测量增强信号强度值时，选择病灶同一区域进行两期测量。

图1 男，61 岁，左侧腮腺WT。图1a：T1WI 上，T1-max-SIR=905.00/486.32=1.86。图 1b：T2WI 上，T2 -SIR=318.09/367.58=0.87。图1c：WT组织病理学图像（HE）：黑箭头提示：由基底细胞与嗜酸性粒细胞组成的特征性囊腔；黑星提示囊腔内主要为嗜酸性蛋白分泌物。Figure 1.WT of the left parotid gland in a 61-year-old man.Figure 1a: T1WI shows that T1-max-SIR is 1.86(905.00/486.32).Figure 1b: T2WI shows that T2-SIR is 0.87 (318.09/367.58).Figure 1c:Histopathological image(original magnifification) reveals characteristic cysts lined with basal cells and eosinophils(black arrow).Black star shows that the cysts are mainly composed of eosinophilic proteinaceous secretions.

图2 男，40 岁，右侧腮腺PA。图2a：T1WI 脂肪抑脂增强一期信号强度值为1 275.46；图2b：二期信号强度值为1 470.78。T1-e-SIR=1 470.78/1 275.46=1.15，提示渐进性强化。图3 男，54岁，左侧腮腺WT。图3a：T1WI 脂肪抑脂增强一期信号强度值为904.39。图3b：二期信号强度值为823.69。T1-e-SIR=823.69/904.39=0.91，提示快进快出强化。图4 PA 的组织病理学图像（HE）：肿瘤细胞为上皮样，呈条索状排列，黑色三角区域提示富含软骨黏液区。Figure 2.PA of the right parotid gland in a 40-year-old man.Figure 2a: Primary signal intensity value on fat-suppressed contrast-enhanced T1WI is 1 275.46.Figure 2b: Secondary signal intensity value is 1 470.78.T1-e-SIR is 1.15 (1 470.78/1 275.46),indicating progressive enhancement.Figure 3.WT of the left parotid gland in a 54-year-old man.Figure 3a: Primary signal intensity value on fat-suppressed contrast-enhanced T1WI is 904.39.Figure 3b: Secondary signal intensity value is 823.69.T1-e-SIR is 0.91 (823.69/904.39),indicating fast-in and fast-out enhancement.Figure 4.Histopathological image of PA (original magnifification)shows that the tumor cells are epithelioid and arranged in a cordlike pattern.Black triangle shows the areas rich in cartilages and mucus.

1.4 统计学分析方法

采用SPSS 25.0 统计分析软件，通过Kolmogorov-Smirnov 对定量数据进行正态性检验，符合正态分布的数据采用t 检验分析其在WT 和PA 中的分布，用表示；非正态分布的数据采用Mann-Whitney 检验分析两者的分布差异，用中位数（四分位数间距）表示。分类资料用Fisher’s 精确检验或χ2检验。以敏感度为纵坐标，特异度为横坐标，绘制单参数鉴别WT 和PA 的ROC 曲线，统计AUC、敏感度、特异度，再用Logistic 线性回归分析将多个参数进行线性拟合，并绘制多参数联合的ROC 曲线，获得相应的诊断效能。通过Cohen’s kappa coefficient分析两观测者间测量、分析数据的一致性（Cohen’s kappa 系数取值在0～1 之间，≤0.20 为一致性较差；＞0.20～0.40 为一致性一般；＞0.40～0.60 为一致性中等；＞0.60～0.80 为一致性较强；＞0.80～1.00 为一致性强）。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.5 病理

采用常规石蜡制片、苏木精-伊红（HE）染色（图1c，4）。

2 结果

2.1 瘤体大小、纵横比及信号强度比值

WT 与PA 的瘤体大小分别为（27.49±8.17）mm、22.00（17.05，30.90）mm，两者无统计学差异（Z=-1.631，P=0.103）；而是否位于尾叶、瘤体纵横比、T1-max-SIR、T2-SIR 及T1-e-SIR 具有统计学意义（P 均＜0.05）。

2.2 各参数及其联合对鉴别WT 和PA 的诊断效能

单参数鉴别WT 和PA 的敏感度为71.1%～84.4%，特异度为78.4%～91.9%，AUC 为0.788～0.891，其中T1-e-SIR 具有最高的诊断效能及特异度，分别为0.891 和91.9%，是否位于尾叶及T1-max-SIR 具有最高的敏感度，为84.4%。T1-max-SIR、T2-SIR 及T1-e-SIR 联合诊断的敏感度和特异度分别为93.3%、83.8%，AUC 为0.947；所有5 个参数联合的敏感度与特异度分别为91.1%、100%，AUC 达0.988（表1）。单参数及多参数联合鉴别WT与PA 的ROC 曲线图，见图5。

图5 单参数及多参数联合鉴别WT 与PA 的ROC 曲线图。Figure 5.ROC curves of single parameter and multi-parameter combination for differentiating WT from PA.

表1 各参数及其联合对鉴别WT 和PA 的诊断效能

2.3 Cohen's kappa coefficient 分析结果

2 名放射科医师对判断及测量WT 及PA 是否位于尾叶、纵横比、T1-max-SIR、T2-SIR 及T1-e-SIR等5 个征象的Cohen’s kappa 系数为0.754～0.911，两观测者测量结果中，PA 纵横比的Cohen’s kappa系数最大，为0.911（95%CI 为0.835～0.953），P＜0.05；PA T1-e-SIR 的Cohen’s kappa 系数最小，为0.754（95%CI 为0.572～0.865），P＜0.05。可见，两者所判断及测量的各参数均具有较强的一致性，本文选择其中一位医师测量值。

3 讨论

WT 好发于50～70 岁男性，常多发，PA 好发于30～50 岁女性，单发为主[1，5，11，16]。本组资料显示，WT与PA 的发病年龄分别为（61.0±9.1）岁和（45.0±18.6）岁，WT 与PA 的男女之比分别为17∶2 和15∶22，WT 与PA 单发与多发之比分别为12∶7 和37∶0，与既往文献报道大致相符。尽管WT 与PA 在发病年龄及性别上存在一定的重叠区，但对于部分影像征象不典型的病例，发病年龄和性别仍然是鉴别二者的重要参数。在发病形式上，多发的WT 占近1/3，而PA 为0，病灶多发对于鉴别WT 具有较大的价值，而单发的WT 占近2/3，仍需要与PA 进行进一步的鉴别。

瘤体好发于尾叶及较大的纵横比对WT 的诊断具有重要的提示价值，其病理基础考虑与以下因素相关：①目前关于WT 的起源问题，多认为与腮腺外淋巴结内异位的唾液腺导管上皮组织或腮腺内的淋巴结有关[11]，因腮腺内淋巴结多集中于尾叶，故WT多位于尾叶；②由于WT 起源于正常淋巴结内，故形态上与正常淋巴结类似，即生长轴线沿着人体纵轴为主，呈椭圆形或类椭圆形；③生长于腮腺尾叶的瘤体，其下方为脂肪间隙，而上方及周围为腮腺组织，下方的生长空间较大且生长阻力相对较小，故瘤体沿人体纵轴生长为主。与WT 不同，腮腺PA 来源于唾液腺上皮，腮腺浅叶的体积远大于深叶[5]，故PA多数位于浅叶，在生长轴线也无明显特异性。本研究中，84.4%的WT 位于腮腺尾叶，稍高于Colella 等[12]等报道的73%，考虑与本文纳入的瘤体较大有关。关于腮腺肿瘤纵横比的差异，目前尚无可信报道，笔者认为通过纵横比可体现两者生长轴线的不同，本研究中，71%的WT 纵横比＞1.4，而只有22% PA 纵横比＞1.4。

常规的MRI 检查中，T1WI 序列上呈局灶性高信号、T2WI 序列上呈低信号、“快进快出” 的强化方式对于WT 的诊断，以及T1WI 呈等低信号、T2WI 序列上呈高信号、“渐进性” 强化方式对于PA 的诊断目前已得到广泛认可，但传统信号强度的判断主要通过观测者裸眼进行，容易受主观因素影响，可重复性差。目前国内、外学者陆续提出信号比值法[9，13-15]，我们前期的研究结果显示T1WI 最大信号强度比值可以有效的鉴别WT、PA 及恶性肿瘤[8，16]，以及T2WI平均信号强度比值对WT 与PA 具有很好的鉴别诊断价值[17]。本文是在前期研究的基础上进一步深入，结果显示，T1-max-SIR、T2-SIR 对鉴别WT 和PA 的AUC 达0.863、0.860，与我们的前期结果[8，17]相近；T2-SIR 和T1-e-SIR 可有效鉴别WT 和PA，与Matsusue 等[15]的观点相符。当T1-max-SIR、T2SIR 及T1-e-SIR 三者联合鉴别WT 与PA 时，其效能明显高于任一单参数，AUC 达0.947。当联合位于尾叶、纵横比、T1-max-SIR、T2SIR 及T1-e-SIR 5 个参数时，其诊断效能较信号强度比值3 者联合进一步提高，AUC 达0.988，提示在WT 和PA 的鉴别诊断中，通过多参数联合诊断的方法，具有较单一参数诊断而言更高的价值。

本研究存在3 点不足：首先，本组资料来源于同一个医疗中心，WT 与PA 的样本量偏少，后期我们将联合其他医疗机构，进一步扩大研究；其次，本研究为回顾性分析，可能存在一定的选择偏倚，后期我们将进行前瞻性研究；最后，本文仅对WT 于PA 进行了研究，该方法是否适用于恶性肿瘤，我们将进一步研究。

综上所述，瘤体是否位于尾叶、纵横比、T1-max-SIR、T2-SIR 及T1-e-SIR 均能较好得鉴别诊断WT与PA，多参数联合的诊断效能高于任一单参数，且操作简单，易于推广应用。