新医疗改革背景下的公立医院内部控制体系

邱定孝 重庆市永川区中医院

一、公立医院内部控制理论概述

（一）公立医院内部控制的概念

公立医院内部控制，是指在坚持公益性原则的前提下，为了实现合法合规、风险可控、高质高效和可持续发展的运营目标，医院内部建立的一种相互制约、相互监督的业务组织形式和职责分工制度。公立医院内部控制是在国家政策法规、财政财务制度的规定下，主动对医疗业务、运营效率、财务会计管理用制度和流程进行规范和约束，并加强执行过程的监督管理，使医院的日常活动制度化、规范化、流程化，最终实现医疗机构长期目标和短期目标的过程，实行内部控制是以提高经济效益和社会效益为目的，从而规避公立医院运行中存在的各种管理风险[1]。

（二）公立医院内部控制的内容

内部控制是保证公立医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败、提高资源配置和使用效益的举措。内部控制内容分为单位层面和业务层面，单位层面包括：内部控制组织建设、机制建设、制度建设、队伍建设、流程建设等；业务层面包括：预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理、医疗业务管理、科研项目和临床试验项目管理、教学管理、互联网诊疗管理、医联体管理、信息系统管理等。以及定期分析财务状况报告、成本预算报告，提供真实有效的财务数据等都属于内部控制范畴。

（三）公立医院内部控制的性质

内部控制是现代医院管理一个重要治理活动，属于内部约束的新型管理机制。按照上级主管部门、财政、审计的要求，结合公立医院自身情况，建立的一种内部控制约束机制，公立医院应清楚地认识到内部控制的重要意义，而不是靠外部环境、政策督促而完成，因此，公立医院开展内部控制必须具有主动性。

公立医院必须体现公益性，始终以服务于广大人民群众为目标，作为一个非营利性的医疗机构，与具有营利性的私立医院有着本质的区别，公立医院内部控制是为了更好地为社会提供服务，为广大患者提供优质的医疗服务，满足广大人民群众的医疗需求，体现白衣天使的神圣职责。

（四）公立医院内部控制的关系

公立医院的内部控制包括五个要素：内部控制的环境氛围、医院行为工作的风险评估、内部控制的工作活动、工作人员的信息沟通、内部控制的监督。公立医院内部控制需要各部门之间加强分工协作，在院内营造出良好的控制环境及氛围，共同对可能遇到的风险进行评估，各司其职的同时加强信息沟通，构建信息化的内部控制体系，加强审计部门对各部门内控工作进行监督，才能保证公立医院内部控制的正常开展。

二、公立医院内部控制现状

（一）公立医院情况简介

2017年9月30日，全国公立医院取消药品加成，“调结构”降低药品价格，为医疗服务价格调整留空间，更多体现医务人员技术劳动价值。公立医院以解决群众“看病难、看病贵”为宗旨，它与私立医院截然不同，是政府的非营利性医疗机构，在我国医疗服务体系中占据主导地位，政府对公立医院实行差额补助，在政府监督管理下运转。但是，大多公立医院政府投入严重不足，导致公立医院运转困难，加之众多民营医院对公立医院影响较大，在竞争激烈的市场中公立医院业务基本达到饱和状态，致使大部分公立医院无盈余甚至倒亏，公立医院的发展受到制约和限制。因此，公立医院必须加强内部控制，运用信息化手段实现精细化管理，加强预算管理和成本控制，努力降低医院运营成本，确保公立医院良性健康发展！

（二）公立医院的特点

首先，公立医院需承担公共卫生和基本医疗服务的责任。其次，公立医院需完成政府安排的各项任务，并且定期对公立医院进行考核。绩效考核的内容涉及医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价等，不仅对医疗业务、指标控制、持续发展等考核，还要对运营情况开展绩效考核，其中：内部控制就是考核内容之一，通过绩效考核促进了公立医院规范运转，进一步加强运行过程中的风险管控。所以，公立医院高质量发展离不开内部控制，而有效的内部控制离不开信息化管理。

（三）公立医院内部控制体系的必要性

首先，公立医院健全内部控制体系，是深化医疗改革的迫切需求。而公立医院又是我国国民经济的重要组成部分，为实现现代医院管理和发展的需要，必须规范公立医院内部管理，不断加强内部控制体系建设，推动医院实现精细化管理和业财融合，加强监督财政资金的使用和管理，充分发挥国有资产效益最大化，为广大人民群众提供更优质的医疗服务，最大限度地发挥公共服务职能。

其次，公立医院开展内部控制体系建设，是对医疗业务、服务质量、运营效率、财务管理等的监督管理，也是为了保证公立医院经营管理的合法性、有效性，确保内控流程的合规性、合理性，促进经济管理活动规范开展，有效规避各种管理风险，不断完善内部控制体系建设。最后，公立医院开展好内部控制能将政策制度顺利在全院贯彻落实，增强医院内部执行力，公开透明的工作流程也有利于新接手同志开展工作，推动医院工作有效落实，确保各项工作规范开展，杜绝出现违反制度规定，避免不按流程执行等情况，从而保障医疗服务效率。

（四）公立医院内部控制实施存在的问题

1.内控意识不强。有些医院领导对内控意识不强，误认为开展内控是将权力削弱，导致不够重视内控管理，甚至故意排斥内控工作，对内部控制的重要性缺乏认识，造成公立医院开展内控效率低，部门之间配合程度不够密切，不能有效发挥内控制度的管理作用。如果医院领导不够重视内控工作，就不能在医院内部形成良好的氛围，科室及职工就不会重视内控管理工作，也不会主动去执行内控工作，对公立医院的管理和发展是一个潜在的威胁，所以，全院职工必须从思想上高度重视，行动上严格落实内控制度，尤其是医院的一些领导干部，要有效发挥出自身的带头作用。

2.内控制度不健全。有些公立医院管理制度缺失、内容不完整，没有结合已存在的问题和风险点，去及时完善和更新内控制度，造成实际执行的流程与制度相差较远，导致在实施过程中频频出现问题，不能有效规避各种风险，不能充分发挥内部控制的管控和监督作用，使内部控制管理流于形式。公立医院必须梳理问题及根源，定期修改内控手册，确保做到工作流程与制度一致，避免医院接受检查、审计发现管理漏洞等问题，公立医院要重视制度本身的价值和作用，按照上级政策调整、医院实际情况等逐渐完善制度，只有这样才能对公立医院的内控工作起到推动作用。

3.风险评估机制不健全。做好内部控制的前提是需要制度健全，完善的内控制度能有效规避风险点。因此，必须查找关键流程的风险点，找准问题后才能对症下药，才能起到药到病除的良好效果，才能通过制度规范和整改内部存在的问题。很多公立医院不重视风险评估，忽略内控工作开展中这一重要环节，而在制定制度前没有认真查找风险点，内控流程制定中也没有考虑如何规避风险，导致在执行中经常出现各类不规范的问题，公立医院在内控管理中不能发现此类问题，而只有通过审计、巡察、检查中才能被发现。所以，要制定高质量的内控手册就必须有风险评估制度。

4.内部控制评价与监督机制不完善。很多公立医院没有明确哪个部门对内部控制工作进行评价和监督，或者明确了但未履职尽责，有些医院没有将职责明确分工，开展监督评价机制没有明确由审计、监察等部门负责，认为只要做了内控工作就算完成该工作，不管开展的如何、有没有规避风险、制度流程是否及时修改等，对医院的内控工作开展情况没有综合、客观、全面的评价，不能充分发挥监督职能就相当于内控管理失去激励机制。

三、内部控制存在问题及原因分析

（一）内控制度执行不到位

有了健全的内控制度就必须去执行和落实，才能使其取得良好的控制效果，不能有效执行内控的原因分析如下：一是有些公立医院机构不健全没有单独的内部控制管理部门，相应的内控制度仍不完善，不具有可行性；二是内控管理部门工作不到位，在运行过程中出现问题不能够得到及时有效地解决；三是领导内控意识薄弱，不够重视内控执行和落实，觉得只要有了内控制度就万事大吉，不去主动带头执行内控制度，导致全院不按规定流程开展工作，使内部控制失去了本身的意义。

（二）内控信息化水平较低

虽然有些公立医院建立了HRP系统或内控软件，但是，由于工作人员信息化技术水平有限，或者是对内控培训不到位，导致信息化不能很好地发挥管理作用。目前，仍有部分公立医院内控软件没有完善，或者没有将内控系统嵌入业务管理软件中，导致开展正常业务时内控执行效果不好，不能有效提高内控管理效率。

（三）内控缺乏必要的监督体系

目前，公立医院的监督包括政府监督、社会监督和内部监督，政府和社会不能深入了解公立医院内部情况，不能充分发挥监督职能，主要还是靠内部对公立医院进行监督，但是，由于公立医院内部监督机制缺乏，更未制定相关问责制度，不能对公立医院形成震慑，造成内控管理的评价和监督机制缺失，导致公立医院内控工作就像“赶鸭子”，撵一下动一下，员工不能主动去开展内控管理。

四、完善公立医院内部控制体系的对策

（一）完善公立医院内部控制体系

完善公立医院内部控制体系首先需要对医院各部门的职责有明确合理的分工，优化组织机构，这样才能为完善公立医院内部控制体系打下坚实的基础；其次，需要建立与新医疗体制改革相适应的运营管理制度，推动医院业务、财务、管理有效融合，使其形成完善的内部控制体系运行机制；除此之外，需要适当地扩展公立医院内部控制体系的覆盖面，促进内部控制体系全面提升[2]。

（二）健全公立医院内控制度

建立行之有效的内部控制制度能够更好地推动公立医院内部控制的发展，对于实际执行过程中出现的问题要及时改进，保证内部控制管理部门的独立性，这样才能取得高质量的内部控制效果。此外，根据医院自身的控制水平以及控制机制，定期对内控管理进行检查评价，加强公立医院内部监督，确保内部控制制度的完整性、合理性、可行性，最终提高医院运营管理水平。

（三）加强内部控制风险防范

公立医院为了规避可能发生的风险，确保内部控制体系建设的合理性，应该加强内部运行事前、事中、事后控制，比如：资产风险评估、投资可行性分析、大型设备采购审批等。医院进行大型设备采购、基建等重大投资之前，相关部门必须进行可行性分析论证，建立监督管理制度，合理地规避各种风险，运用一段时间后进行绩效评价，评估是否达到预期效果，如未达到预期效果如何进行处理等；同时，强化职工风险防范意识，构建相应的预警应急机制，以便及时发现内部控制过程中存在的问题，推动公立医院平稳、有序地健康发展[3]。

（四）建立内部控制信息化系统

开展内部控制必须做到“管理制度化、制度流程化、流程信息化”，所以，必须加强内部控制信息化建设。首先，建立一套适合自己医院的管理软件，将内部控制嵌入业务、财务、管理等系统中，各功能模块必须搭建在同一平台下，做到互联互通、数据共享；其次，加强管理人员的信息化培训，熟悉掌握各功能模块的运用，充分运用医院运营管理系统同时，加强医院内部控制执行；最后，将信息化运用情况纳入绩效考核，并明确奖惩制度，要求做到人人都会用信息化开展内控。推动内部控制信息化建设，不仅有助于降低内部控制成本，还能提高内部控制效率；内部控制流程信息化能将内部控制流程中的关键节点信息化，当内部管理具有良好完备的信息系统，公立医院才能在内部控制制度建设上取得成效，工作人员才能按照规范的制度和流程开展工作，才能更好地实现公立医院的社会效益。

五、结语

随着时代的不断进步，人民群众对于医疗服务水平的要求越来越高，国家也在不断出台政策进行医疗改革。公立医院的内部控制虽然取得了一定的成效，但是依然存在着各种各样的问题，在今后具体的实践过程中，公立医院更应该注意内部控制体系的建设，建设完善的内部控制体系，有助于推动医院内部管理水平的提升，促进公立医院为群众提供优质的医疗服务，实现医改的初衷和目标，做到让政府满意、社会满意、群众满意。