中医辨证应用毒性药物的安全性探讨

2022-12-17 12:42王道坤
西部中医药 2022年6期
关键词:附子处方中药

王道坤

甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730030

古代医学家认为毒性是药物的偏性,用中药治病就是利用药物的偏性纠正人体的阴阳偏盛偏衰,以寒性药治疗热性病变,用热性药治疗四肢发凉的寒症。这就是中药治病的原理。古人根据用药后的反应,对药物进行区分,如分为寒、热、温、凉(平)四气,根据其味分为酸、苦、甘、辛、咸五味,把二者结合起来应用,得出“辛甘发散为阳,酸苦涌泻为阴”等用药经验。临床中既有运用药食同源的药物治疗的方剂,也有运用附子、细辛、半夏等有毒药物治疗的方剂,在临床上都取得了很好的疗效。既然从古至今都是这么用,为什么到现在却有中药不安全一说呢?

究其原因是没有按中医的理论来用中药。有的人连基本的知识都没掌握,如“药性赋”都没念过,就来开中药,怎么能不犯错误呢?有的还没有根据的超大剂量用药,怎么能不产生负作用呢?古人说“过犹不及”。另外,有的人一味根据西医的药理研究,片面地渲染中药的负作用,不懂中药配伍。中医理论认为只要配伍恰当,就可减轻或者消除中药的副作用。如十枣汤中,大戟、芫花、甘遂都是有毒的药物,但是配上十个大枣煎服,在一定的量的范围内,就没有副作用。因此一些事故的发生,主要是错误用药导致的。

有的中药本身有毒副作用,这个现象本来也是无可非议的,是正常现象。应用西药发生不良反应少吗?应该说更多、更普遍。但是人们已经习以为常,司空见惯了。比如应用青霉素、化疗药、激素等,毒性有多大,大家心中都清楚。

由于部分医生没有按照中医药的理论使用中药,在国内外相继发生了一些中药不良反应,如日本的“小柴胡事件”等,引发了人们对中药安全性的普遍关注和疑虑。值得我们认真思考。

1 从“临床真实世界”看中药安全性

1.1 从临床应用十枣汤,谈中药安全性

案患者张某,18 岁,女性。西医诊断:结核性腹膜炎腹水。刻下症状:腹大如鼓,青筋暴露,气喘不得平卧。屡用氢氯噻嗪、洒利汞、呋塞米等不效。临床诊断为腹水。病机属体虚邪实,当峻下逐水、祛邪为要。处方十枣汤。隔日复诊,诸症悉减,刻下大便尚可,小便利,但口吐黄绿色水,眠差。诊察症状类似于中毒之状,不解。《方剂学》所载十枣汤,其歌括言:“大戟芫花甘遂平,妙将十枣煮汤行。胸水腹水一身肿,不用不知其功宏。”此方此症,当解。然此症又何出变症?后查其处方,恍然大悟。十枣汤以大枣为要,缓诸药之峻猛,然枣亦有大小之别,该患者所用大枣为临泽小枣,个头太小。遂嘱其用枣30 枚,原方继进,以观后效。三日后复诊,诸症减,未见明显不适,嘱原方继服。1 周后,腹水全消,其余症状明显改善。随后继开十全大补汤,嘱连服1周。1周后患者基本无明显症状,临床获效。嘱主管大夫复查肝功和肾功,未见异常。病愈出院。

按此案患者腹大如鼓,青筋暴露,气喘不得平卧,乃是水饮留于胸腹所致,临症处方十枣汤,患者诸症减,然口吐黄绿色水,似中毒。查其方药,盖是枣小不足以制峻药猛攻所致。临泽大枣太小,分量不够,导致患者服用十枣汤出现毒性反应。加大枣量,则安然无恙。

1.2 从临床应用大量附子,谈中药安全性

案患者李某,女,40 岁,大学教师,因腰膝关节疼痛半年,于2008 年6 月7 日就诊。患者手指关节及全身肌肉剧痛,畏寒,盛夏身着棉衣棉裤,出虚汗,心慌,眠差,纳可,二便正常,舌淡胖有齿痕,苔白腻,舌下静脉迂曲,脉沉细无力。综合脉证,认为患者系肝肾亏虚,阳气不足,寒邪凝滞,经脉不通所致。宜补气血,益肝肾,救阳气,通经络。处方:独活10 g,桑寄生15 g,杜仲12 g,怀牛膝15 g,秦艽12 g,防风10 g,细辛6 g,当归15 g,党参15 g,云茯苓15 g,炙甘草6 g,肉桂6 g,熟地黄15 g,白芍12 g,川芎12 g,附子(先煎)60 g,红参(兑服)10 g。

患者持续服药至2009年1月8日,历时180多天,先后就诊18 次,持续服用附子累计8770 g。一直用至脉不沉有力,畏寒心慌皆去,虚汗疼痛消失,才停药观察。2009 年6 月26 日体检报告显示患者肝肾各项化验指标,无异常。随访至2019年,患者未再复发。

按 患者有腰膝关节疼痛半年,伴畏寒、虚汗多等症,且舌质淡胖,脉弱,辨病为痛痹。辨证为阳气极虚,寒邪凝聚,气血不通。因而以独活寄生汤为主方加减,由于患者阳气虚衰极为明显,因此在原方中加入大量附子(最大量用到120 g)以祛风湿,止痹痛,温阳补气(药典规定为3~15 g)[1]。附子首载于《神农本草经》[2],经云:“附子味辛甘,性大热燥烈,有毒,列为下品。”而《本草新编》[3]论之更详,对其效用推崇,曰:“味辛,气温,大热,浮也,阳中之阳,有大毒……无经不达,走而不守……去四肢厥逆,祛五脏阴寒,暖脚膝而健筋骨,温脾胃而通腰肾,真夺命之灵丹,回春之仙药也。”其亦曰:“附子是散寒回阳之第一要药,其性至偏,用之当,则立刻重生;用之不当,则片时可死。畏之不敢用者,因循观望,必有失救之悲;轻之而敢于用,孟浪狂妄,又有误杀之叹。要在人辨寒热阴阳,而慎用之也。”

1.3 从临床长期服用“气刚性峻”药,谈中药安全性

案患者洪某,男,79 岁。2013 年7 月13 日初诊。患者自述尿频、尿急、遗尿严重1月。2006年12 月被兰州某三甲医院确诊为膀胱癌,并行膀胱癌电切术。又于2013 年6 月3 日再次入院。尿常规示:尿蛋白(++),白细胞16个/HP;前列腺穿刺活检示:低分化腺癌,Gleason 评分(5+4),经治疗后好转出院。出院诊断:前列腺恶性肿瘤;骨转移恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤电切术后。刻下证见尿频,尿急,尿痛,遗尿严重,臀部麻木,心情烦急,疲乏无力,纳差,头晕。大便干结,4~5 日一行,舌质暗红,寸脉细数,尺脉弱。纵观脉症:患者系肝肾精血不足,下焦湿热缠绵,瘀毒互结为患,宜补益肝肾,清热利尿,化瘀散结。处以导赤散和六味地黄汤加味。药物组成:生地黄30 g,木通12 g,竹叶12 g,炙甘草6 g,熟地黄50 g,山萸肉15 g,山药30 g,茯苓30 g,泽泻12g,牡丹皮6g,陈皮12 g,半夏15 g,玉片20 g,西洋参(兑服)20 g,三棱15 g,莪术15 g,桑螵蛸30 g,覆盆子30 g,天麻15 g。7剂,每日1 剂,早晚饭后1 h 服。同时配服敦煌石室大宝胶囊、加味犀黄胶囊,每日3 次,每次各3粒,饭前30 min分钟服。

2013 年7 月20 日二诊。患者自述药后大便每日一行,食纳好转,小便次数减少,疼痛缓解,舌质转红,边有瘀斑,寸脉细小数,尺脉弱。上方调整如下:生地黄30 g,竹叶12 g,炙甘草6 g,熟地黄60 g,山萸肉15 g,山药30 g,茯苓30 g,泽泻12 g,陈皮12 g,半夏15 g,玉片20 g,西洋参(兑服)20 g,桃仁12 g,三棱15 g,莪术15 g,桑螵蛸30 g,覆盆子30 g,天麻15 g。7剂。服法同前。

2013 年8 月4 日三诊。患者自述服药后诸症悉减,精神好转,臀部麻木依然存在,小便细、量少,舌淡红苔薄白,脉弦。前方加枸杞子15 g,去玉片。继服15剂,服法同前。

2014 年2 月19 日二十诊。患者自述:服药后症状减轻,会阴部略有麻木不适,食欲好转,体质量增加,唯畏寒怕冷,面色红有光泽,舌质淡红,苔白略腻,脉象细缓。2014 年2 月17 日检查:肿瘤标志物游离前列腺特异性抗原0.1,前列腺特异性抗原0.88;胆固醇略高,肝功肾功正常。

患者食欲好转,体质量增加,经云:“有胃气则生。”今胃气来复,嘱停药观察。嘱心情舒畅,适当运动。“谷肉果菜,食养尽之。”处方调整为:熟地黄50 g,山萸肉15 g,山药15 g,茯苓30 g,陈皮12 g,玉片15 g,三棱15 g,莪术15 g,覆盆子30 g,天麻15 g,枸杞子15 g,白术30 g,木香(后下)10 g,海螵蛸15 g,红参(兑入)20 g,炙甘草6 g。14 剂,每日1剂,水煎早晚分服。服尽后停药观察。

2019 年1 月6 日随访:从2013 年7 月13 日开始,连续服用中药调理6 个月后,身体日渐恢复,现面色红润,腿肿消,饮食佳,每夜可睡6 h,上下楼比较轻松,大小便正常,每天散步1公里左右。

按 该患者先后患两种恶性肿瘤,并发多处骨转移。患者坚持中药调理6 个月后,身体日渐恢复,病情得到控制,至今已经生存14 年。处方中一直伍用醋三棱、醋莪术、枳实,旨在祛邪扶正,研究发现“用治癌症,颇有效用。”[4]《本草正》:谓其“性刚气峻”,伤正气,不可久用[5]。由于配伍了扶正药,所以服用半年,也未发生毒副作用。

1.4 从临床长期服用中成药,谈中药安全性

案杜某,男70岁。2018年9月26日初诊:自述上腹部胀满疼痛1 年3 个月,曾于2017 年12 月14 日在中日友好医院行胃镜检查,诊断为萎缩性胃炎、反流性食管炎。幽门螺杆菌测定结论:送检样品(未检测到)幽门螺杆菌。彩色超声诊断报告:未见明显异常。病理报告:(胃窦)黏膜,轻-中度慢性炎,固有腺体减少,黏膜肌增生,轻度肠化伴轻度非典型增生。此外,该患者于1995 年患膀胱癌3 期,行手术切除,术后服用中药两年,病情平稳。高血压病史50年。

刻下患者自述胃脘部胀满不适1 年多,反酸、烧心,口干,腰疼,咳嗽痰多色黄,舌淡红,苔厚腻,脉弦。西医诊断:慢性萎缩性胃炎癌前病变;中医诊断:胃痞重症,证属肝郁脾虚,气阴两虚。治宜疏肝和胃。拟疏肝和胃汤合枳壳益胃汤加减。处方:陈皮15 g,法半夏12 g,茯神40 g,醋柴胡12 g,白芍12 g,枳壳12 g,炒苦杏仁12 g,盐杜仲15 g,酒黄精15 g,三棱10 g,莪术10 g,海螵蛸30 g,浙贝母12 g,三七粉6 g(分两次冲服),北沙参15 g,麦冬12 g,生地黄15 g,当归15 g,厚朴15 g,炮姜12 g,炙甘草6 g。7 剂。每日1 剂,水煎服。配服萎胃灵和治萎防变胶囊,每次各3粒,每日3次。

2019年4月26日二诊。患者自述服中药7剂及萎胃灵、治萎防变胶囊,疗效很好,遂继服萎胃灵、治萎防变胶囊10 个月。刻下胃部舒适,体质量增加了4 kg。面色红润,睡眠、饮食、二便均可。舌淡红苔薄白,脉细有力。2019 年4 月16 日在北京中日友好医院行电子胃镜检查,诊断为浅表萎缩性胃炎。病理诊断:(胃窦)黏膜轻度慢性炎。实验室理化检查显示:肝功能、肾功能均正常。B超示:肝胆胰脾肾未发现异常。为巩固疗效,嘱再服萎胃灵和治萎防变胶囊,每次各3粒,每日3次。连服1个月。

2019 年6 月12 日随访。患者一切正常,嘱停药观察,并于两年后行胃镜检查。

按该患者被西医诊断为慢性萎缩性胃炎癌前病变,中医诊断为胃痞证,治以疏肝和胃汤和枳壳益胃汤。疏肝和胃汤以四逆散为基础方,重在行气疏肝,佐以陈皮、半夏理气和胃;枳壳益胃汤以北沙参、麦冬、生地黄滋养一身阴液,加枳壳以通行胃气,为胃行其津液。此外,萎缩性胃炎癌前病变既有脾胃虚弱之“痞”症,又有胃络久病瘀阻之“萎”症,故临床又加三棱、莪术、三七以破气行血,活血化瘀。全方共奏疏肝和胃、养阴益胃之功效。药后诸症悉减,说明药已对症。此后,患者继服萎胃灵和治萎防变胶囊10 月余,诸症皆消,未见不良反应。

2 预防中药不良反应之临证经验

首先要改变对中药毒性的恐惧心理,切莫投鼠忌器。因为带有毒性的中药早已在古人的临床实践和现代研究中,掌握了其安全用药、用量的规律。只要牢牢掌握这些用药规律,按照中医的理法方药理论应用中药就能减少中药不良反应发生,才能促进中药事业的健康发展。

2.1 治病必须”谨守病机”只说辨证论治,容易造成误解,容易走上西医对症治疗的道路。经云:“审察病机,无失气宜,此之谓也……故大要曰:谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之;盛者责之,虚者责之。必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平,此之谓也。”因此一定要“观其脉证,谨守病机,随证治之”,本着“寒者热之,热者寒之,虚者补之,实者泻之”的大原则进行处方遣药。

2.2 治病必须懂药性中药有四气五味,寒热温凉,升降浮沉的特性,临床医师要根据这些药性来选药组方,否则就容易出现不良反应。晋代王叔和曰:“通乎药性,然后可以为医。”[6]清代龙子章的经验是:“学医第一看药性,记住药性心有定,某药入某经。某药治某病,或是温,或是凉,与某症相称;或是补,或是泻,与某症相应。”

用药如用兵,知己知彼,才能百战百胜。诸药之性,各有其功,温凉寒热,补泻宜通。君臣佐使,运用于衷,相反畏恶,立见吉凶。所以前贤这些忠告一定要记取。如十八反、十九畏以及妊娠禁忌等。没有掌握这些最基本的技能,可以说还没有拿到开中药的“入场券”。用中药,不是看到炎症,就用黄连、黄芩、蒲公英、石膏等一大堆清热解毒药,就能取得疗效。也不是一看到癌症就选择有抗癌作用的中药,如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、全蝎、蜈蚣、藤梨根等几十味药,就能治疗癌症。这不是中医处方,是什么?这是“购药单”。这是西医的思维方式——凑药,严格讲,这不是中医处方。

2.3 懂配伍、慎剂量《素问·通评虚实论篇》云:“有故无损,亦无损也。”意思是说,孕妇生病了,身体阴阳气血不平衡,就需要用药物的偏性来调整,使其平衡,这时用药,药虽然有毒,只会治病,不会损伤胎儿,也无损于孕妇的健康。但孕妇用药不可过量。如妊娠恶阻,我常常用旱半夏配生姜止恶心呕吐,疗效很好,对母子都没有影响。每个患者都是这样,理论根据是“有是证,用是药”和《黄帝内经》“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”

2.4 药物炮制的重要性中医经历了几千年的临床实践,针对药物毒性,积累了丰富的经验,总结出“取利去弊”的办法——用炮制去除毒性。在临床应用之前一定要做好诸如附子半夏、何首乌等药物的炮制工作,以减少临床用药中出现的毒副作用。

总之,只要在中医理论的指导下,按照中医传统的辨证论治用药,应该说是很安全的。

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