保守治疗子宫内膜息肉的研究进展*

陈思儒，郁 悦，丁 楠，刁翰林，程文秀，师 伟

1 山东中医药大学，山东 济南 250355；2 山东中医药大学附属医院

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EP）是由于局部子宫内膜过度增生日久而形成的妇科常见病，是一种子宫内膜亢进性疾病，可见于任何年龄段的女性[1］。直径小且单个的EP常无明显外在表现，约25%育龄期妇女会因月经周期紊乱、经量过多、白带异常、不孕等原因就诊。绝经期妇女则会出现阴道异常出血等症状。

临床上，EP 患者常因临床症状较轻、畏惧手术或术后复发等原因拒绝手术治疗，也有部分患者因身体基础状况差达不到手术条件，需要进行术前辅助治疗。若术后仍有阴道不规则流血等症状，则需进一步治疗。EP 行宫腔镜息肉切除术后的复发率约2.5%～3.7%，为避免复发，需预防性用药[2］。绝经后，无症状息肉的恶变可能性小，可选择保守治疗。本文对中西医保守治疗EP 的研究进展综述如下。

1 中医病因病机

1.1 古代医家对病因病机的认识中医古籍中无EP 病名，但根据其临床症状可将其归属于中医学中“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范畴。

1.1.1 寒客胞脉，瘀滞致病《针灸甲乙经·妇人杂病篇》云：“女子绝子，衃血在内不下，关元主之。”[3］提出瘀血作为病理产物可致不孕。历代医家对于癥瘕的病因病机均有论述，《灵枢·水胀第五十七》篇曰：“肠覃何如……寒气客于肠外……息肉乃生；寒气客于子门……恶血当泻不泻。”[4］提出了病因为寒邪，寒邪客于胞宫胞脉，气血运行不畅，瘀而成癥瘕。《校注妇人良方》中亦有文记载：“妇人……或风寒滞瘀……则为结聚癥瘕矣。”[5］同样提出了癥瘕的发生乃因寒凝而致血液凝滞，瘀血久久不散，而成为癥瘕。

1.1.2 肝郁气滞，瘀阻冲任《三因极一病证方论·妇人女子众病论证治法》中提及经脉气机失于调畅是癥瘕致病的主要原因。《景岳全书》云：“或恚怒伤肝……或忧思伤脾……则留滞日积而渐以成癥矣。”[6］可见癥瘕与气滞密切相关。《济阴纲目》亦云：“癥瘕积聚，并起于气……气聚而血凝也。”[7］为后世从“气”探究癥瘕病因病机提供了参考。

1.1.3 痰湿内阻，夹瘀致病《灵枢·百病始生》篇中提及体内水液与血相互搏结，久滞成积。《丹溪心法》曰：“痞块在中为痰饮……积在左为血块……痰与食积死血而成也。”[8］认为凡体内出现癥结有块者，多因痰湿、食积和瘀血相互作用而成。

1.1.4 冲任受损，脾肾亏虚 冲任二脉下起胞宫，脾肾为先后天之本，均在女性生理中占据重要地位。《素问·骨空论篇》云：“任脉为病……女子带下瘕聚。”提出任脉在癥瘕发病中的重要性。《诸病源候论》云：“妇女月水不断者……劳伤经脉。冲任之气受损……故令月水不断也。”提示冲任受损会导致月经淋漓不断。李东垣于《兰室秘藏》中论述脾肾虚衰为“崩”的主要病因，运用左归丸填精止崩。《沈氏女科辑要笺正·卷上》提出：“经事延长……虚象显然……皆宜封锁滋填，非仅清血热所能有济。”[9］提示不可一味清热化瘀，需注意久病成瘀的情况，应运用补肾填精的方法补其不足。

1.2 现代医学家对病因病机的认识

1.2.1 瘀血为发病的主要因素 现代医学家普遍认为本病病位在冲任胞宫，瘀血为本病发病的主要因素。刘瑞芳[10］教授认为瘀血是EP 发病的主要因素。女子易抑郁，则气滞则血瘀；或受寒饮冷，寒凝血瘀；或先天不足，后天失养，脾肾亏虚，无力推动血液运行，气虚血瘀。瘀血阻滞，日久成癥。胞脉不通，冲任不固，经血妄行，则发生月经过多、经期延长等妇科血证；瘀血阻于胞宫，不能摄精成孕，引起不孕。“血不利则为水”，若瘀血阻滞，则影响津液的运行输布，聚为痰湿，痰湿阻滞，血行不畅[11］。故痰湿与瘀血常相互搏结，滞于冲任胞宫，而致本病。

1.2.2 湿热是发病的重要因素 通过对本病多发地域及诱发因素的细致分析，多位医学家认为“湿”乃EP 形成的重要因素。魏绍斌[12］教授认为女子“有余于气，不足于血”，而湿易与血相搏，阻碍气机，故湿邪致病在妇科疾病中较多见。经云：“伤于湿者，下先受之。”湿为阴邪，易损伤人体阳气，阳气不足，水湿不化，加重湿邪为患。湿性重浊，易趋于下，常夹热毒邪气共同致病。湿从热化，日久入于血分，与血相搏，瘀阻胞宫、胞络，发为本病[12］。王翠霞[13］教授在多年临床观察中发现，EP 导致不孕的患者中，大多都有宫腔操作史（人流术、诊刮术），湿浊热毒趁虚而入，与血相搏而致瘀阻胞宫、胞络，难以受精成孕。

1.2.3 肝脾肾功能失常是病理基础 吴燕平[14］教授认为若素体虚弱，正气不足，或后天房事不节，情志不畅，或经、带、胎、产后耗伤气血，导致脾肾两虚，冲任不固，而致本病，其病机主要以虚为主，但常夹热夹瘀。丁象宸[15］教授认为因女性的生理特殊性，易致脾虚肝郁之证，脾虚不可化生精微，气虚不能推动血液运行，而成瘀血；脾虚不可运化津液，痰湿阻滞，形成“癥瘕”；肝郁不能调畅气机，运行水液，气机郁结而致血行障碍，水液积聚而致痰湿，形成“癥瘕”。

2 西医发病机制

EP 的发病机制至今尚不明确，目前有研究显示，EP的发生与局部雌、孕激素及其受体的表达失衡、子宫内膜局部炎症、细胞凋亡机制及某些蛋白酶的表达有关。INDRACCOLO 等[16］通过大量检索，发现EP 与雌激素受体、雌激素治疗不平衡、雌孕激素失衡有明确因果关系。另有学者认为，EP 与持续的炎症刺激密切相关，EPC0X-2 等炎症因子在EP中呈高表达状态佐证了该理论[17］。EP 中Bcl-2表达的局部升高解释了EP未能经历正常的周期性凋亡，从细胞凋亡的角度为EP的发生提供了思路[18］。TOKMAK 等[19］研究发现EP 患者ADAMTS-1、ADAMTS-9 和ADAMTS-20 水平下降，提示EP 可能与细胞外基质蛋白酶的改变有联系。

3 治疗方法

3.1 辨证论治

3.1.1 化瘀散结，调补冲任 李雅静等[20］检索2010—2017 年收录于CNKI、万方、维普中关于中药治疗EP 的临床研究，发现中药结合宫腔镜治疗EP 时，使用最多的药物为当归、川芎、桃仁、益母草、赤芍、蒲黄等，主要以活血化瘀药为主，可见“瘀”在EP 的病因与治疗中占主要位置。故现代医家治疗多以化瘀散结为主，佐以调补冲任。刘瑞芳[21］教授认为本病初期多为实证，治疗时以化痰消癥、调补冲任为主，并运用自拟止痛调血方调治本病。以辛苦微寒的益母草为君药，可活血调经而不留瘀，同时又能清热利水，助癥瘕消散。

3.1.2 疏肝理气，健脾益肾《素问·上古天真论篇》曰：“五七，阳明脉衰。”[11］提示女性自五七之后，脾的功能开始逐渐衰退。夏敏[22］教授发现本病发病率与年龄增长密切相关；并指出现代人饮食不节，多食肥甘辛辣厚味，生活工作压力大，情绪失衡，导致脾失健运、肝失疏泄、气郁痰凝、气滞血瘀，痰与瘀互结于胞宫。治疗时以健脾为主，辅以化痰散瘀，常用加味补中益气汤、苍附导痰汤、除湿汤等随证加减治疗本病；肾虚者佐以巴戟天、淫羊藿、鹿角霜等；肝郁者合用逍遥散、丹栀逍遥散等。

3.1.3 顺应规律，分期论治 女性有着特殊的生理周期，治疗时需顺应气血变化，调和阴阳。丁象宸[23］结合女性月经规律，分期论治，将治疗细分为月经期与非月经期。女性经期气血耗伤，无力推动血液运行，而成瘀血，脾虚不可运化津液，聚而成痰，痰瘀互结，终成“癥瘕”。月经期往往表现为月经量较多或月经淋漓不尽，故以健脾益气为治疗原则，少佐活血化瘀之品，使“气固血止”。非月经期间EP 患者常有腹痛等症状，应着重活血化瘀、散结通络，并加入疏肝理气之品，行气导滞、散结消癥。魏绍斌[24］教授根据多年临床经验，分期治疗本病。经期以攻为主，运用川牛膝、川芎等活血行气之药因势利导，促进息肉随经血排出；经后期在滋肾养血的基础上佐以理气消癥；经间期在补肾益气的基础上佐以祛湿通络促排卵之药。对于经间期出血的患者，常佐以茜草炭等炭类止血之品以治标；经前期温肾健脾以助孕，常用寿胎四君子汤加减，健全黄体功能。

3.1.4 未病先防，改善体质 EP 复发率较高，这与体质密切相关，刘宝琴等[25］通过分析97例EP患者的中医体质类型，发现从根本上改善偏颇体质，能有效缓解症状，并预防本病的发生。《素问·上古天真论篇》云：“以酒为浆，以妄为常……以耗散其真”[11］则“半百而衰”，提示饮食生活要加以节制，饮食的偏颇会引发或加重疾病，建议EP 患者禁食桂圆、红枣等热性食物及蜂王浆等含激素成分的食品，保持营养平衡，预防EP[26］。

3.1.5 术后调护，预防复发 EP 切除术后部分患者仍有异常出血等情况，除常规抗炎治疗外，还可应用中药进一步治疗。陈爱兰等[27］运用去氧孕烯炔雌醇片联合黄芪、党参等补气健脾中药治疗宫腔镜EP切除术后患者73例，发现配合中药可较早恢复正常月经周期，增加妊娠率。

3.2 经方治疗EP 根本病因为“瘀”，临床上主要分为气滞血瘀型、痰瘀互结型、湿热血瘀型、气虚血瘀型等证型。现代众多医学家从古典医籍中汲取思路，获得了较好的临床疗效。香棱丸出自《重订严氏济生方》，主治积聚，王桂梅等取其疏通脉络气机，兼能散瘀结的功效，有效抑制了本病的复发[28-29］；曾苑玲等[30］使用《叶天士女科全书》中苍附导痰汤加减治疗痰瘀互结型EP，加用鸡血藤、白术增强化痰行气之功，降低了复发率；临床上另有多项临床研究显示，桂枝茯苓丸、生化汤、桃红四物汤等经方均可改善月经情况，降低复发率。

3.3 针灸治疗EP 结合不孕症患者在术后易出现子宫内膜容受性低下，影响受孕，需要进一步干预治疗。苏文武等[31］采用温针灸配合穴位注射优化宫腔环境，促进受孕，温针灸取中脘、气海、关元、中极、归来、子宫、足三里、三阴交等穴，得气后温针治疗持续1 h；穴位注射取下腹部气海、关元穴，分别推注人胎盘组织液2 mL，连续治疗3 个月经周期，研究显示可有助提高临床妊娠率。

3.4 西医保守治疗

3.4.1 单纯药物治疗 目前单纯应用药物治疗EP 的文献报道较少。高明[32］收集160 例EP 患者，随机分组，研究组予达英-35 口服，对照组给予妇康片口服治疗。研究组92.5%的患者月经恢复正常，对照组72.5%的患者月经恢复正常，差异有统计学意义。提示应用达英-35 等孕激素药物治疗EP 可改善患者月经情况，抑制子宫内膜增殖，有效控制病情发展。吴静[33］通过比较子宫内膜恢复情况及不良反应发生率，发现诊刮后应用炔雌醇环丙孕酮可促进子宫内膜恢复。

3.4.2 术后药物预防性治疗 EP 易复发，术后常配合运用左炔诺孕酮宫内缓释系统及激素治疗降低复发率。杨小梅等[34］收集110 例EP 患者，在宫腔镜术后，根据不同术后干预方法分为A、B、C组，各组均在术后给予抗生素和缩宫素治疗，B 组在此基础上放入曼月乐环治疗，C 组在接受基础治疗的同时，于月经后半周期给予地屈孕酮治疗，2 年后随访，B 组复发率为2.8%、C 组复发率为4.8%，均低于A组（21.9%），差异具有统计学意义。

3.5 心理疏导EP 伴不孕患者易产生抑郁、焦虑情绪，并可通过性激素破坏生殖内分泌环境，影响治疗，在治疗的同时需要通过详细介绍病情、治疗方法预后等方式减轻患者心理压力；另有研究发现，由于女性心理敏感、EP 发病位置特殊，采用宫腔镜电切治疗EP，患者常对治疗有恐惧心理，保守治疗可在缓解症状的同时满足患者心理、生理需求[35-36］。

4 小结

综上所述，EP 的中医病因病机为瘀血、湿热、肝脾肾功能失常等，临床上多顺应月经周期变化，灵活运用活血逐瘀化痰、疏肝健脾补肾等方法，有效改善患者症状，发挥中医优势。西医现从局部雌、孕激素及其受体的表达失衡、子宫内膜局部炎症、细胞凋亡机制及某些蛋白酶的表达等方面探讨EP 的发病机制，在临床上运用孕激素治疗轻症患者及预防术后复发，也有较好的疗效，降低了复发率。

EP 与子宫内膜异位症、子宫腺肌病虽属不同病种，但古籍中同属“癥瘕”“崩漏”等，核心病机均为“瘀血阻滞胞宫”，西医发病机制中又有性激素靶点失衡的共性，保守治疗可以从异病同治的思路入手，在本病症状加重前及手术后，多加调摄，将更有利于治疗和预防本病，提高患者生活质量。