枳壳甘草汤加减治疗腰椎间盘突出症术后残留腰腿痛的临床疗效观察

刘忠培

( 兴国县中医院, 江西 兴国 342400 )

腰椎间盘突出症是十分多见的一种疾患,在祖国医学的古籍中,并没有“腰椎间盘突出症”这一叫法,但是在《黄帝内经》等古书中[1],有关于描述腰椎痛的记载。 在当前经济发展、生活节奏的不断加快下,弯腰久坐时间不断增长,同时生活方式不良,造成身体素质下降,从而患有腰椎间盘突出症的概率提高,患者可出现腰腿疼痛、下肢功能障碍,影响其正常的生活、工作。 现如今对这一疾病的患者多采取保守治疗和手术治疗,其中保守治疗多采取牵引、推拿、针灸等手段,而对于保守治疗后症状没有明显改善的患者,则应采取手术治疗[2]。 随着腔镜技术的不断发展,微创手术逐渐成为治疗腰椎间盘突出症的主要术式,具有疗效好、损伤小、术后并发症少等优势。 微创手术虽然损伤小,但只要是外科手术,则均有一定的风险性,因此术后患者发生腰腿痛等残留症状的情况较多。 目前,对于术后腰腿痛患者临床多采用西药处理[3],但是会对胃肠道产生刺激性,且影响治疗效果。 随着中医的广泛应用,针对术后残留腰腿痛进行辩证,属气滞血瘀证,应治以理气活血化瘀,临床应用枳壳甘草汤加减进行治疗,取得了显著的效果。 基于此,本文将以枳壳甘草汤加减法作为主要治疗依据,通过观察我院2019 年1 月-2021 年2 月收治的69 例患者的治疗情况,评定腰椎间盘突出症术后残留腰腿痛的效果,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取本院2019 年1 月-2021 年2月收治的腰椎间盘突出症术后残留腰腿痛患者69例,采用乱数表法将患者分为观察组和对照组,其中观察组35 例,对照组34 例。 观察组:男性19 例、女性16 例;年龄23 - 67 岁、平均年龄为(42.92 ±11.90)岁;病程8 个月-7 年,平均病程为(3.57 ±0.31)年;第4 -5 腰椎间盘、第5 腰椎-第1 骶椎间盘病例数分别为23 例、12 例。 对照组:男性21 例,女性13 例;年龄25 -70 岁,平均年龄为(42.95 ±11.88)岁;病程9 个月-7 年、平均病程为(3.62 ±0.32)年;第4 -5 腰椎间盘、第5 腰椎-第1 骶椎间盘病例数分别为22 例、12 例。 本研究征得医院伦理委员会批准,患者和家属签署知情同意书。 组间无差异,P>0.05。 (1)纳入标准:①在第4 -5 腰椎、第5 腰椎-第1 骶椎区间进行手术治疗,且术后腰腿痛改善,但进行直腿抬高测定阳性,双下肢以及肌力存在异常;②年龄18 -70 岁;③术后腰椎功能受限;④依从性良好,可正常沟通交流。 (2)排除标准:①伴腰椎不稳、畸形、感染等疾病;②未按要求按时服药,进行相关治疗造成本研究受到干扰;③术后残留腰腿痛为其他疾病,外伤;④肝肾功能障碍和精神疾病;⑤妊娠期、哺乳期女性。

2 方法:行西乐葆(塞来昔布胶囊)(国药准字J20140072 规格:200mg×6 粒 厂家:辉瑞制药有限公司)治疗,1 天1 次,1 次200mg。 观察组在对照组基础上行枳壳甘草汤加减治疗,其中西药治疗同对照组,止咳甘草汤中方选枳壳10g、甘草10 g、当归20 g、丹参10 g、三棱10 g、莪术10 g、黑白丑10 g、地龙10 g、虎杖10 g、川牛膝10 g、三七10 g、白芷10 g。对于风湿痹阻患者加入羌活、独活、防己、防风、木瓜各1 0 g;对于寒湿痹阻患者加入杜仲、狗脊各10g,制川乌、制草乌、白附子各6g,桂枝5g。 对于气血亏虚以及肝肾不足患者加入仙茅、仙灵脾15g、生黄芪30g。 1 天1 剂,水煎服,取药汁200ml,分早晚2 次服用,1 次100ml。 观察组、对照组均连续治疗4 周,治疗结束后进行为期3 个月的回访。

3 观察指标:观察2 组中医证候积分、腰椎功能评分、功能障碍指数、治疗总有效情况、不良反应发生情况、生活质量评分,并对结果进行对比和分析。(1)中医证候积分:根据《中药新药临床研究指导原则》进行评价,评价症状为腰腿疼痛、下肢肿胀、仰俯不便,按照症状程度轻重分别赋予0 -6 分,无症状0分、轻度2 分、中度4 分、重度6 分,评价时间为治疗前、治疗后3 个月。 (2)腰椎功能评分:应用《日本骨科协会JOA 腰椎功能评分量表》(JOA 评分)[3]进行评价,评分范围0 -29 分,分数越高提示功能越好,评价时间为治疗前、治疗后1 个月、治疗后3 个月。(3)功能障碍指数:应用Oswestry 功能障碍指数(ODI 指数),总分值0 -50 分,分值越高提示各项功能越差。 (4)治疗总有效情况:按照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评价标准进行评价,分为显效、有效、无效,总有效率=显效率+有效率。 评价标准:①显效。 治疗后患者症状基本消失,可正常工作、生活;②有效。 治疗后患者症状明显缓解,腰部俯仰活动轻度受限,恢复部分工作;③无效。 治疗后患者症状与治疗前无明显变化。 (5)不良反应:消化不良、过敏、高热、肝肾功能障碍。 (6)生活质量评分:应用《生活质量综合评定全卷评分表》(GQOLI74评分)分别从躯体功能、心理功能、社会功能、物质功能评价,每项满分均为100 分,分数越高提示生活质量越高。

4 统计学方法:69 例患者数据纳入SPSS18.0 for windows 软件中。 对满足正态分布的计量资料用均数±标准差(±s)表达,执行t检验;对计数资料用百分比(n,%)形式表达,执行卡方(x2)检验;P<0.05 差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组治疗前后中医证候积分比较:观察组治疗前的腰腿疼痛评分为(3.91 ±0.38)分、下肢肿胀为(3.75 ±0.36)分、仰俯不便为(3.27 ±0.31)分;对照组治疗前的腰腿疼痛为(3.93 ±0.39)分、下肢肿胀为(3.71 ±0.35)分、仰俯不便为(3.30 ±0.32)分。2 组中医证候积分比较,差异无统计学意义(t=0.216、0.468、0.396,P=0.830、0.641、0.694)。 观察组治疗后的腰腿疼痛评分为(1.21 ±0.11)分、下肢肿胀为(1.12 ± 0.10)分、仰俯不便为(1.06 ±0.09)分;对照组治疗后的腰腿疼痛为(2.04 ±0.19)分、下肢肿胀为(1.98 ±0.18)分、仰俯不便为(1.84±0.17)分。 2 组治疗后的中医证候积分均有所下降,且观察组低于对照组,组间形成差异性(t=22.286、24.626、23.916,P=0.000、0.000、0.000)。

5.2 2 组治疗前后JOA 评分比较:观察组治疗前的JOA 评分为(9.25 ±3.05)分;对照组治疗前的JOA 评分为(9.29 ±2.54)分。 2 组治疗前的JOA 评分比较,差异无统计学意义(t=0.059,P=0.953)。观察组治疗后1 个月的JOA 评分为(16.09 ±1.59)分、治疗后3 个月的JOA 评分为(25.11 ±2.25)分;对照组治疗后1 个月的JOA 评分为(13.33 ±1.22)分、治疗后3 个月的JOA 评分为(19.90 ±1.87)分。2 组治疗后1 个月、治疗后3 个月的JOA 评分均有所升高,且观察组高于对照组,组间形成差异性(t=8.073、10.445,P=0.000、0.000)。

5.3 2 组治疗前后ODI 指数比较:观察组治疗前的ODI 指数为(36.41 ±3.53)分;对照组治疗前的ODI 指数为(36.43 ±3.54)分。 2 组比较,差异无统计学意义(t=0.023,P=0.981)。 观察组治疗后1个月、治疗后3 个月的ODI 指数分别为(25.12 ±2.40)分、(11.76 ±1.05)分;对照组治疗后1 个月、治疗后3 个月的ODI 指数分别为(28.66 ±2.74)分、(19.45 ±1.83)分。 2 组治疗后1 个月、治疗后3 个月的ODI 指数均有所降低,且观察组低于对照组,组间形成差异性(t= 5.173、21.487,P= 0.000、0.000)。

5.4 2 组治疗总有效情况比较:观察组治疗后显效24 例,显效率为68.57%;有效10 例,有效率为28.57%;无效1 例,无效率为2.86%。 对照组治疗后显效13 例,显效率为38.24%;有效14 例,有效率为41.18%;无效7 例,无效率为20.59%。 观察组治疗总有效例数34 例,治疗总有效率为97.14%;对照组治疗总有效例数27 例,治疗总有效率为79.41%。观察组治疗总有效率高于对照组,组间形成差异性(x2=5.290,P=0.021)。

5.5 2 组不良反应发生情况比较:观察组治疗期间发生消化不良2 例,占比为5.71%;肝肾功能障碍1 例,占比为2.86%;无皮肤过敏、高热发生。 对照组治疗期间发生消化不良5 例,占比为14.71%;肝肾功能障碍2 例,占比为5.88%;皮肤过敏2 例,占比为5.88%;高热1 例,占比为2.94%。 观察组总不良反应发生例数3 例,总不良反应发生率为8.57%;对照组总不良反应发生例数10 例,总不良反应发生率为29.41%率。 观察组不良反应发生率低于对照组,2 组比较差异显著,具有统计学意义(x2=4.899,P=0.027)。

5.6 2 组治疗前后GQOLI74 评分比较:治疗前,观察组躯体功能评分为(53.96 ±5.27)分、心理功能为(52.60 ±5.13)分、社会功能为(54.09 ±5.28)分、物质功能为(53.68 ±5.25)分;对照组躯体功能为(53.92 ±5.26)分、心理功能为(52.63 ±5.15)分、社会功能为(54.12 ±5.31)分、物质功能为(53.71 ±5.26)分。 2 组治疗前的GQOLI74 评分比较,差异无统计学意义(t= 0.032、0.024、0.024、0.024,P=0.975、0.981、0.981、0.981)。 治疗后,观察组躯体功能为(76.14 ± 7.50)分、心理功能为(75.48 ±7.43)分、社会功能为(77.88 ±7.67)分、物质功能为(76.59 ± 7.51)分;对照组躯体功能为(69.38 ±6.82)分、心理功能为(68.21 ±6.70)分、社会功能为(70.41 ±6.92)分、物质功能为(69.12 ±6.78)分。 2组治疗后GQOLI74 评分均高于治疗前,且观察组高于对照组,组间形成差异性(t=3.914、4.264、4.244、4.333,P=0.001、0.000、0.000、0.000)。

讨 论

腰椎间盘突出症患者手术后出现残留腰腿痛的原因主要是坏死的髓核组织对神经根产生牵拉、手术后释放的炎性介质产生的自身免疫性反应,同时与病程日久神经受压时间较长、椎间盘钙化后手术时间过长也有一定的关系。 无论产生的原因如何,患者即便进行微创手术,术后都可能出现下肢疼痛、麻木等反应,更为严重的情况将导致下肢无力[4],部分患者可能对疗效产生怀疑。 在祖国医学中认为[5],腰椎间盘突出症的病因病机为气滞血瘀、外邪侵袭、劳累等引发气血不畅、瘀阻经络,造成气滞血瘀、不通则痛,证属本虚标实,故治以行气活血化瘀;除此外,手术后患者的元气不足,由于长时间卧床导致质软体弱、气虚症状更加明显,因而在治疗时还需补益气血。

本次研究显示,观察组腰腿疼痛、下肢肿胀、仰俯不便等中医证候积分及治疗后1 个月、治疗后3 个月的ODI 指数低于对照组,治疗后1 个月、治疗后3 个月的JOA 评分及治疗总有效率、GQOLI74 评分高于对照组,组间形成差异性(P<0. 05)。 提示枳壳甘草汤加减治疗腰椎间盘突出症术后残留腰腿痛症状得到显著恢复,腰椎的功能明显提高,患者的生活质量得到提高。 出现这一结果的原因主要是,在本文应用枳壳甘草汤中,枳壳是这一方剂中不可缺少的药材,在李时珍编著的《本草纲目》中曾对枳壳有所记载[6],认为枳壳味苦、辛、酸,性微寒,归脾、胃经,具有止咳祛痰,气行痞胀消之功效,可用于治疗胸胁气滞,胀满疼痛,食积不化,痰饮内停,脏器下垂。 有相关文献认为,枳壳中有一种物质叫做柚皮苷,在对腰椎间盘突出症治疗中,能够达到消炎止痛以及调节血液循环的效果。 甘草味甘,性平,归心、肺、脾、胃经,具有补脾益气,清热解毒,祛痰止咳,缓急止痛,调和诸药之功效,可用于脾胃虚弱,倦怠乏力,心悸气短,咳嗽痰多,脘腹、四肢挛急疼痛,痈肿疮毒,缓解药物毒性、烈性。 作为枳壳甘草汤中的臣药,可配合枳壳发挥作用,既可取其缓急止痛之效,有可达到调和诸药的效果。 在中医书籍《景岳全书》[7]卷之四十八大集·本草正中记载,甘草能够去除邪热,健脾胃,长肌肉;现代药理研究发现,甘草具有抗炎作用,对手术后的炎性水肿具有明显的缓解作用。 另外,当归和丹参在药方中可具有活血化瘀止痛的效果。 当归味甘、辛,性温,归肝、心、脾经,具有补血活血、调经止痛、润肠通便之功效,常用于血虚萎黄,眩晕心悸,月经不调,经闭痛经,虚寒腹痛,风湿痹痛,跌扑损伤,痈疽疮疡,肠燥便秘;现代药理研究表明,当归具有降低血小板聚集和抗血栓作用,可改善局部的血液循环[8]。 丹参味苦,微寒,归心、肝经,具有活血祛瘀、通经止痛、清心除烦、凉血消痈之功效,可用于胸痹心痛,脘腹胁痛,症瘕积聚,热痹疼痛,心烦不眠,月经不调,痛经经闭,疮疡肿痛;现代药理研究发现,丹参中的丹参酮属于二萜醌类化合物,能改善血液的流变性,降低血液的粘稠度,从而达到祛瘀生新,改善血液循环的作用。 三棱、莪术是常用的药物组合,也具有抗凝和改善血液循环的效果,其中三棱味辛、苦,性平,归肝、脾经,具有破血行气、消积止痛的功效,适用于症瘕痞块,痛经,瘀血经闭,胸痹心痛,食积胀痛;该药的有效成分较多,黄酮类成分具有显著的镇痛作用、抗血小板凝集和抗血栓作用,是活血化瘀的有效活性成分[9]。 莪术味辛、苦,性温,归肝、脾经,具有行气破血,消积止痛之功效。 常用于血气心痛,饮食积滞,脘腹胀痛,血滞经闭,痛经,癓瘕痞块,跌打损伤;现代药理研究发现,其挥发油成分具有一定的抗菌作用,还能对体内的血块具有较好的吸收作用。 黑白丑又名牵牛子,具有泻水逐饮,下气消痰,除积杀虫之功效,在药方中主要取其除积之功,可促进肠胃蠕动,帮助患者术后更快地恢复胃肠道功能[10]。 诸药合用具有益气养血、活血化瘀止痛之功效,对缓解腰椎间盘突出症手术后遗留腰腿痛具有显著的效果。 临床实际应用时,根据患者具体情况辩证时,风湿痹阻用羌活、独活、防己、防风、木瓜可祛风除湿、止痛;寒湿痹阻用杜仲、狗脊、制川乌、制草乌、白附子、桂枝可以温通经脉、散寒除湿;而气血亏虚及肝肾不足用仙茅、仙灵脾、生黄芪则能补肝肾、补中益气从而促进患者术后尽快恢复[11]。 在对2 组不良反应的研究中发现,观察组总不良反应发生率低于对照组,2组比较具有差异性(P<0. 05)。 提示中西医结合治疗的患者的不良反应更少,说明在中药治疗中不会对患者胃肠道等产生更多的影响,反而起到了调节和保护效果,这与方药中黑白子、莪术等药物有关。 对2 组生活质量评分的研究中发现,观察组治疗后GQOLI74 评分均高于治疗前,且观察组高于对照组,组间形成差异性(P<0. 05)。 提示中西医结合治疗后患者的生活质量更高,主要原因是该方法治疗后患者的疼痛症状得到更好的缓解,且不良反应的发生风险也更低,对恢复其正常的生活、工作具有积极的作用。

综上所述,对腰椎间盘突出症术后残留腰腿痛患者行枳壳甘草汤加减治疗,术后疼痛改善更为明显,且安全性更佳,这对于临床研究具有重要意义。但本文选取时限以及例数较少,研究结果具有一定的局限性,因此,后续应扩大样本规模开展中后期结果分析。