闭合性跟骨骨折手术复位方法的选择(自动牵引)

穆恩德

( 辽宁省华君医院, 辽宁 营口 115007 )

跟骨骨折是跗骨骨折中最常见者,约占全部跗骨骨折的60%。 多由高处跌下,足部着地,足跟受垂直撞击所致[1]。 跟骨骨折常见与常用分型:(1)不波及跟距关节。 ①跟骨结节纵行骨折;②跟骨结节水平骨折;③跟骨前端骨折;④接近跟距关节的骨折。(2)波及跟距关节。 ①外侧跟距关节塌陷;②全部跟距关节塌陷。 分类目前常用(1)Essex-Lopresti;(2)Sanders。 前者基于X 线表现,根据骨折是否累及距下关节面分为2 型:I 型未累及距下关节,包括跟骨结节骨折和累及跟骰关节的骨折;II 型累及距下关节,其原始骨折线经过距下关节后半部或内侧部,外力继续作用产生继发骨折移位,累及跟骨体部及跟骨结节,此时Ⅱ型又分为舌形骨折和关节面塌陷骨折,根据骨折块的移位程度又可细分为I° -Ⅲ°[5-6]。 这一分类对手术内固定具有良好的指导作用。 而Sanders 分型是基于跟骨冠状位和轴位CT 表现,根据后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折分为4 型:Ⅰ型所有无移位骨折;Ⅱ型2 部分骨折;Ⅲ型3 部分骨折;Ⅳ型骨折含有所有骨折线[2]。 Essex—Lopresi 分型较为实用,但对关节面损伤观察不足。 取得良好临床疗效的关键在于距下关节解剖复位,Bohler 角及Gis—sane 角的恢复正常[3],跟骨骨折的复位被认为是整个手术治疗的关键。 目前跟骨骨折手术切口的方法比较繁多:(1)外侧切口:后外侧切口;外侧横切口;外侧扩大L 形切口;外侧微小切口;外侧双窗口切口;外侧斜形切口;附骨窦切口;外侧斜形切口。 (2)内测切口:载距突切口。 (3)微小切口等。 本文跟踪及回顾的术区切口主要选择多为外侧切口中的外侧横切口、外侧扩大L 形切口、外侧微小切口及附骨窦切口[4]。 目前对跟骨骨折治疗方法多,本文采用回顾性研究分析并比较我院收治患者采用自动牵引手术复位方法与常规助手(人力)牵引撬拨复位手术治疗,报告如下。

临床资料

1 一般资料:我院2019 年6 月-2020 年12 月收治并随访10 例患者纳入本次研究,均为Sanders分型2 部分骨折及以上,波及到距下关节及Bohler角、Gissane 角与跟骨长度、跟骨高度、跟骨宽度的丢失。 常规人力持续牵引并维持位置撬拨复位骨折2例(均为男性)。 采用自动牵引撬拨、复位8 例。

2 方法:在患者办理完入院手续后,(1)立即给予患肢制动并抬高,局部稍加压包扎,冰敷消肿、止痛、石膏固定等对症治疗。 等待住院相关常规理化检查完毕后,生命体征平稳后,请本院内相关兄弟科室会诊解决内科相关疾病并平稳后,请麻醉科医生综合评估后,于伤后12 天左右,局部肿胀消退,至局部出现皮纹征,在无麻醉及手术禁忌证的情况下行切开复位内固定。 纳入观察的所有手术均采用椎管内麻醉,术前及术后48 小时全部静脉应用抗生素预防感染。 麻醉起效后,取患者健侧卧位,漂浮体位。取切口始于外踝上方3 -5cm 处,腓骨后缘与跟腱后缘连线的中后1/3 处,向下延伸切口,至外踝尖与足底皮肤连线的中下1/3 水平处,弧形折向前,至第5跖骨基底近端约1.0cm 处,然后切入直达骨面以“不接触技术”完全游离皮瓣,保护腓肠神经,在腓骨长、短肌腱鞘深面将跟骨外侧面的所有软组织连同骨膜整块向上掀起,形成完整全厚皮瓣,包括肌腱与神经,切断跟腓韧带(做好标记术后记得修补),将足内翻,于骰骨,距骨颈外侧各置入1 根克氏针辅助显露,另于距骨体及跟骨结节处、骰骨分别贯穿转入斯氏针后,并于跟骨两侧应用克氏针自动牵开器固定牢固贯穿转入的克氏针后,掀开跟骨的外侧壁,清理嵌插的瘢痕组织及局部形成的血肿后,可显露跟骨内侧,取2 组克氏针牵开器于跟骨内外侧分别连接到3 根斯氏针,在直视距下关节下进行反向牵引,恢复跟骨长度与Bohler 角及跟骨高度。 再用骨膜剥离起子撬起跟骨已经严重塌陷的关节面,恢复关节面至平整状态(尽力达到解剖复位),再行C 臂机透视见跟骨长度,Bohler 及Gissane 角,跟骨高度基本恢复后。 置入合适的跟骨锁定钢板,依次用电钻钻孔、测量针道深度,分别拧入合适长度的螺钉后(一般应保证跟骨前部、关节面及结节部至少有6 -7 枚螺钉固定,因为这些部位骨质最为坚固,固定把持的效果最佳,固定完成后,用C 臂机再次进行透视明确跟骨骨折,跟骨高度、跟骨宽度及Bohler 角、Gissane 角的复位效果及固定效果[10]),卸下自动牵引复位器,取出辅助复位的克氏针与牵引复位应用的斯氏针,根据骨质缺损程度决定是否植骨(自体髂骨或人工骨,本次观察对比的病例均采用取自体髂骨植骨),用大量生理盐水冲洗术区后,常规留置1 根负压引流管,然后修补切断的韧带,观察术区皮瓣血运是否受影响,分别用可吸收线缝合皮下及皮肤组织,注意应由切口两端向中间缝合[10]。 (2)术后处理:一般采用厚棉质、弹力绷带适当加压包扎,冰敷、抬高患肢,静脉使用抗生素及消肿药物预防术区感染的发生、对症治疗。 麻醉术后24 小时开始应用低分子肝素改善局部血液循环,预防下肢静脉血栓形成。 术后前3天,每天给予清洁换药,一般手术后48 小时后根据术区引流情况拔除负压引流管。 术后第2 天即可指导患肢进行足趾活动,1 周左右开始指导患肢进行踝关节的功能锻炼,一般在术后的第14 -18 天给予术区拆线,糖尿病或者营养状况不佳者可以采用适当延期拆线的方法。 拆线后可以指导患肢进行距下关节功能锻炼,一般术后3 个月内尽量避免患肢负重功能锻炼,根据患足复查的X 线情况决定是否进行部分负重或完全负重功能锻炼。 (3)手术要点:①首先手术切开,直至骨折处,并分离充分显露骨折断端及塌陷的关节面,应用牵引设备给予跟骨持续牵引,恢复跟骨的长度、跟骨的高度,并在一定程度上尽力纠正跟骨的内翻畸形,牵引还可以使粉碎压缩、嵌插的骨折块之间产生一定程度上的松动,使其压缩、崁插的骨块能在撬拨、复位过程中更容易一些。 ②在进行跟骨骨折复位的过程中,尽量使踝关节保持在跖屈位,使跟腱处于完全松弛的状态,使其更利于跟骨骨折及跟骨高度、跟骨宽度,跟骨长度、Bohler 及Gissane 角的复位。 ③复位的斯氏针使其达到跟骨后关节面下方的骨折线处,但不得超过骨折线,否则斯氏针将失去它的撬拨作用,这个位置建议在C 型臂的透视下确认。 ④撬拨复位的时候,术者应用双手持续挤压在跟骨的两侧,尽力恢复跟骨的宽度。 复位的效果应尽量在C 型臂的透视状态下进行反复确认,观察跟骨Böhler 角和Gissane 角的复位情况,轴位观察跟骨宽度和内翻畸形复位情况,Broden 位观察距下关节面的复位情况(虽然术中可直视下复位,但也应保证在C 型臂的影像中达到满意的状态)。⑤复位有时无法1 次复位满意,需要反复尝试调整,可以调整撬拨的斯氏针的位置和深度,以取得更好的复位效果。 ⑥在进行剥离跟骨软组织和置入跟骨锁定钢板时,一定要保证腓骨肌腱在跟骨锁定钢板的浅层,保证腓骨肌腱可以在术区用手指触及或者直视下操作,以确定腓骨肌腱的具体位置,若腓骨肌腱被压在跟骨锁定接骨板的深层,会造成腓骨肌腱损伤以及断裂的可能,这是需要反复确认并避免不必要的副损伤。

3 结果:跟骨粉碎性骨折多为垂直暴力的高能量伤所造成,并以青壮年患者为主,患者对跟骨骨折的复位,患足功能的恢复,在生活及工作中对足踝的要求比较高。 由于患肢的距下关节面及跟骨的稳定性被破坏,跟骨体增宽、足跟高度,跟骨长度的丢失,跟骨结节B0hler 角减小甚至变为负角,跟腱的相对延长,引起足部正常的生物力学特性发生了改变,导致跟骨骨折后的多种并发症的发生,如疼痛和功能受限[7]、创伤性关节炎(如距下关节炎和跟骰关节炎);跟骨内、外翻畸形导致穿鞋和步态的改变、异常,胫后和腓肠神经炎[8]等。 累及距下关节的粉碎性跟骨骨折,尤其对于SandersⅡ、III 型骨折,许多临床研究结果证明手术治疗效果最好。 跟骨骨折切开复位钢板内固定的目的是恢复Bohler 角、Gissane 角及跟骨的高度、跟骨的长度及跟骨的宽度,重新建立距下关节面和跟骰关节面,保证其获得充分的稳定,允许术后患肢早期进行功能锻炼。 通过掌握手术适应证、把握手术时机及提高手术技巧,可以提高临床效果,减少并发症的发生。 手术时除要遵循微创伤技术外,争取良好的复位是提高疗效的关键,特别是对跟骨的高度、跟骨的长度及跟骨的宽度及BShlers角和Gissane 角的恢复。 垂直暴力作用于跟骨,首先会造成跟骨关节面塌陷、跟骨翻转,继而表现为Bohler 角、Gissane 角及跟骨高度、跟骨长度、跟骨宽度的改变,由于跟骨的压缩,出现跟骨宽度改变,跟骨外壁破裂隆起。 临床上对于先跟骨牵引恢复Bohler 角还是先复位关节面再跟骨牵引恢复Boh1er角尚无定论。 根据垂直暴力作用于跟骨造成骨折的过程,跟骨手术切开复位的顺序应该按照跟骨骨折形态变化的逆顺序进行[9]。 本组10 例患者9 例患者术区达到了1 期愈合,Bohler 角、Gissane 角及跟骨长度、跟骨高度、跟骨宽度均已经恢复良好,术后1年以上患者的患肢行走无明显疼痛及酸胀不适感。2 例未采用自动牵引复位方法的病例,术区软组织损伤略重,手术时间比较长,软组织愈合欠佳,术后约20 天愈合,跟骨术区出现不同程度的钢板外露,经过时间较长的换药,清理也可完全愈合。 跟骨的各个角恢复可,关节面平整度可,跟骨长度和高度与应用自动牵引方法相比恢复有明显不足。 术后1 年患者患肢行走有酸胀、疼痛不适感。

讨 论

跟骨骨折比较多见于青壮年,属于负重关节,是足部各个关节协同合作才能完成的足部运动,又因跟骨骨折多为垂直暴力的高能量伤所造成,由于患肢的距下关节面及跟骨的稳定性被破坏。 跟骨体增宽、足跟高度,跟骨长度的丢失,跟骨结节Bohler 角减小甚至变为负角,跟腱的相对延长。 引发足的正常的生物力学发生了改变,导致跟骨骨折后的多种并发症的发生,如疼痛和功能受限[7]、创伤性关节炎(如距下关节炎和跟骰关节炎);跟骨内、外翻畸形导致穿鞋和步态的改变、异常,胫后和腓肠神经炎[8]等。 足跟部外侧的皮下软组织与其他肢体各处相比较又较少。 足的生理运动对足跟的长度,足弓的高度,足跟的宽度及跟骨内外翻的程度及跟骨的各角的角度要求又都相对比较高。

然而手术切口选择的方法又较多:目前跟骨骨折手术切口的方法比较繁多:(1)外侧切口:后外侧切口;外侧横切口;外侧扩大L 形切口;外侧微小切口;外侧双窗口切口;外侧斜形切口;附骨窦切口;外侧斜形切口。 (2)内测切口,载距突切口。 (3)微小切口等。 本文跟踪及回顾的术区切口主要选择多为外侧切口中的外侧横切口、外侧扩大L 形切口、外侧微小切口及附骨窦切口[4]。 因此手术中的显露,骨折复位及维持复位后各个角的角度与跟骨长度、跟骨高度及跟骨的宽度等的困难均可以增加手术时间,以及手术操作对跟骨局部软组织的不同程度的牵拉、挤压损伤。 故采用自动牵引方法可明显缩短跟骨骨折复位及跟骨各个角度、跟骨高度、跟骨长度、跟骨宽度复位与维持的时间,减少对软组织损伤,减少术区暴露时间,极大地减少了手术时长。

综上所述,在跟骨骨折手术切开复位应用此种复位及手术操作方法具有相对手术时间短,软组织损伤较小,关节内骨折复位良好,持续机械牵引同比助手人力持续牵引复位节省时间,跟骨长度、跟骨宽度、跟骨高度及Bohler 角、Gissane 角恢复效果明显优于人力持续或暴力牵引。 术后患肢慢性疼痛及跟骨术区软组织损伤,术区延期愈合或2 期修复等并发症明显减少。 故作者认为采用此种手术方法与常规人力持续牵引并维持位置撬拨复位骨折方法相比有比较明显的优势。 此种方法仅代表本人对所收治病人的跟踪观察,有不妥之处进一步探讨。