C反应蛋白、D-二聚体及乳酸脱氢酶表达水平在新型冠状病毒肺炎病情严重程度预判中的意义

朱成华 ，蔡璐 ，张扬 ，李沛文 ，梁译冰 ，刘静宁

（1.南京医科大学第二附属医院，江苏 南京 210011；2.南京医科大学，江苏 南京 210000）

0 引言

2019年12月以来，一种新型冠状病毒SARSCoV-2引起的肺炎，在湖北武汉被发现[1]，被命名为新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，Coronavirus Disease 2019，COVID-19），随后病毒迅速蔓延至全球大多数国家，危害世界各国人民的健康。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》提出[2]：判断COVID-19严重程度主要靠呼吸频率、氧合指数、指脉氧饱和度及胸部影像学等，本文旨在探讨C反应蛋白（CRP）、D二聚体（DDi）及乳酸脱氢酶（LDH）表达水平在COVID-19病情严重程度预判中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月29日至2019年3月10日期间武汉市江夏区第一人民医院收治的COVID-19确诊患者43例，其中男20例，女23例；年龄19-89，平均（53.8±17.5）岁；合并基础疾病：高血压13例，糖尿病5例，慢性肺部疾病3例。按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》进行疾病严重程度分组，分为1）普通型组（26例）：发热、呼吸道症状，影像学有肺炎表现；2）重型组（17例）：符合下面任一项①出现气促，RR≥30次/分；②静息状态在SPO2≤93%；③动脉血氧分压≤300。见表1。

1.2 诊断标准

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，疑似病例诊断标准（符合一条流行病学史+两条临床症状）：流行病学史1）发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；2）发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的发热伴有呼吸道症状的患者；3）有新型冠状病毒感染者（病原核酸阳性者）接触史；4）有聚集性发病；临床症状1）发热和/或呼吸道症状；2）具有上述肺炎影像学特征；3）发病早期白细胞总数正常或下降，或者淋巴细胞减少。COVID-19诊断标准（符合疑似病例，并具有以下病原学证据）[2]：1）确诊的病人均为咽拭子RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；2）呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。

1.3 纳入标准及排除标准

纳入标准：符合以上COVID-19诊断标准；年龄18-90周岁。排除标准：合并严重肝、肾功能不全者，合并除肺部以外其他器官感染者，合并静脉血栓疾病者。

1.4 方法

患者住院24小时内抽取空腹外周静脉血，EDTA-K2抗凝静脉血2mL，用Sysmex XN-550全自动血液细胞分析仪检测血常规和CRP；分离胶促凝静脉血4mL，医用离心机3000r/min离心5min，分离出血清，用罗氏cobas 8000生化分析仪检测生化指标包括ALT、BUN、LDH等；分离胶促凝静脉血离心分离出血清，用罗氏cobase411电化学发光免疫分析仪检测心肌酶谱（肌红蛋白MYO和肌钙蛋白TNI）和PCT；柠檬酸钠抗凝全血以3800r/min离心10min，分离出血清，用Sekisui CP3000全自动凝血分析仪检测DDi。上述方面均由经验丰富的检验科工作人员严格按照标准进行操作检测。

1.5 统计学处理

本研究中涉及的数据采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计数资料以率表示，采用卡方检验进行分析，计量资料采用（）表示，采用t检验进行分析。应用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线对特异性和敏感性进行分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基本资料比较

普通型和重型两组患者在年龄、性别、华南海鲜市场接触史及高血压、糖尿病等慢性病组成比例方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在临床症状方面，重型患者中有高热和气喘表现的患者显著多于普通型患者，P值分别为0.028和0.001，而有干咳、全身乏力和腹胀症状患者比例无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的基本资料比较

2.2 两组患者血常规、CRP、心肌酶谱及肝肾功能生化水平的比较

与普通型COVID-19患者相比，重症型患者CRP水平升高（P＜0.05）（图 1A），血清BUN、DDi、MYO和LDH表达水平也升高（P值均＜0.05）（图1 B-D）。血细胞（白细胞、淋巴细胞、血红蛋白及血小板等）、TNI、ALT及GFR水平两组无明显差异（P值均＞0.05，结果未显示）。见图1。

图1 与普通型COVID-19患者相比，重型患者CRP、BUN、DDi、MYO及LDH水平明显升高，（P值均＜0.05）。

2.3 CRP水平预测COVID-19病情严重程度的ROC曲线

以《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》指南中严重程度评价为标准，绘制CRP水平预测COVID-19严重程度的ROC曲线，线下面积为0.79（95% CI 0.6424～0.9141），与0.5（无效假设）比较，差异有统计学意义（P＜0.05），计算出约登指数最大为0.357时CRP为40.9ug/L，以此为临界值得出其敏感性和特异性分别为59%和77%；其中COVID-19重型患者CRP大于40.9ug/L共10人，普通型CRP大于40.9ug/L共6人。见图2。

图2 CRP水平预测COVID-19病情严重程度的ROC曲线

2.4 LDH水平预测COVID-19病情严重程度的ROC曲线

以COVID-19第七版试用指南中严重程度评价为标准，绘制LDH水平预测COVID-19严重程度的ROC曲线，线下面积为0.79（9 5 % C I 0.64～0.94），与0.5（无效假设）比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），计算出约登指数最大为0.537时LDH为307U/L，以此为临界值得出其敏感性和特异性分别为65%和88%；其中COVID-19重型患者LDH大于307U/L共11人，普通型LDH大于307U/L共3人。见图3。

图3 血清LDH水平预测COVID-19病情严重程度的ROC曲线

2.5 DDi水平预测COVID-19病情严重程度的ROC曲线

以COVID-19第七版试用指南中严重程度评价为标准，绘制DDi水平预测COVID-19严重程度的ROC曲线，线下面积为0.89（95% CI 0.788～0.995），与0.5（无效假设）比较，差异有统计学意义（P＜0.05），计算出约登指数最大为0.71时DDi为0.58mg/L，以此为临界值得出其敏感性和特异性分别为57%和93%；其中COVID-19重型患者DDi大于0.58mg/L共16人，普通型DDi水平大于0.58mg/L共6人。见图4。

图4 DDi水平预测COVID-19病情严重程度的 ROC 曲线

3 讨论

SARS-CoV-2是COVID-19的致病病原体，属于β属冠状病毒的单股正链RNA病毒，是已知确定感染人类的第七种冠状病毒，且发现SARS-CoV-2与蝙蝠冠状病毒RaTG13非常相似，总体基因组序列相似性达到96.2%[3]；截至2021年11月13日国内确诊人数127108，死亡5697人，当前，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）对全球人类健康构成重大威胁。世界卫生组织（WHO）于2020年1月31日宣布此次疫情为“国际关注的突发公共卫生事件”。

本研究分析了43例确诊的COVID-19患者，临床资料分析如下：1）重型患者均有发热，且高热患者占比高，多为不规则热，对激素及解热镇痛药物不敏感，并伴有明显气喘。重型患者中合并高血压（47%）和合并糖尿病（24%）的比例均高于普通型患者（统计学无差异）。有研究表明SARS-CoV-2的Spike蛋白通过与人血管紧张素转化酶2（ACE2）结合感染支气管上皮细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞[4]，加重肺部病变的严重[5]。服用ACEI或ARB类药物可导致肺部ACE2水平上升[6]，因此服用ACEI或ARB类药物的高血压或糖尿病患者是重型COVID-19易感的高风险因素[7]。有研究发现目前在呼吸道及粪便中检测出SARS-CoV-2，而尿液中并未检测出SARS-CoV-2[8]，病理显示：COVID-19患者肾脏、心肌、肝脏并未检测出SARS-CoV-2[9]，本研究43例COVID-19患者在肝肾功能及心肌损害方面，普通型组和重型组相比无明显差异。普通型患者相比，重型患者DDi显著增加，首次根据ROC曲线计算出CUTOFF值为0.58mg/L，敏感性和特异性分别为57%和93%，对临床判断COVID-19患者的严重有一定的帮助，故重型COVID-19患者建议加用抗凝治疗。

临床上有研究证明COVID-19患者CRP和LDH水平明显增加，重型患者表达水平更高，CRP、LDH表达水平与急性肺损伤密切相关，可作为预测疾病严重程度的标志[13,14]，本文结果提示与普通型患者相比，重型患者CRP和LDH表达水平明显增加，在此基础上首次根据ROC曲线分别计算出CRP及LDH CUTOFF值，分别为40.9ug/L及307U/L，敏感性和特异性分别为59%和77%、65%和88%，有助于判断COVID-19病情的严重程度。第七版指南中提出重型COVID-19患者可出现DDi的增加，且与疾病严重程度相关， COVID-19肺脏病理有肺血管微小血栓的形成[2]。有研究发现SARS-CoV-2感染患者的DDi显著高于健康人群[10]，COVID-19患者高水平的DDi提示病情预后不良[11,12]，本研究中也发现与普通型患者相比，重型患者DDi显著增加，首次根据ROC曲线计算出CUTOFF值为0.58mg/L，敏感性和特异性分别为57%和93%，对临床判断COVID-19患者的严重有一定的帮助，故在重型COVID-19患者建议加用抗凝治疗。

综上所述，COVID-19患者的诊断除了依靠流行病原学调查、典型的病原学诊断及典型的胸部CT表现，诊断及评估患者病情，可根据血液学相关指标，如CRP ＞40.9ug/L，LDH＞321U/L，DDi＞1.24mg/L，考虑COVID-19为重型的可能性较大。