妊娠早期超声检测囊芽差对早期胚胎发育的预测价值

李美芳 ，张雅丽 ，齐斯琴

（1.内蒙古妇幼保健院妇科,内蒙古 呼和浩特 010000；2.内蒙古国际蒙医医院妇产科,内蒙古 呼和浩特 010065）

0 引言

胚胎停育也称稽留流产，指胚胎或胎儿死亡滞留宫腔内未能自然排出，是一种特殊类型的流产[1]。临床指标确诊为早期妊娠的妇女中有8% ～ 20%最终会发展为稽留流产[2-4]。近年早孕期胚胎停育逐年增加，在早孕期孕妇中发生率5%-10%[5]。胚胎停育发生机制复杂，病因较多，发生隐匿，往往发现时已停育，且治疗风险较大，因此人们迫切希望通过某些参考指标判断胚胎发育状态、提前预测其妊娠结局，并干预，降低妊娠不良结局。

目前早孕期常规通过病史、一般临床表现、血清相关激素如P、hCG、E2等参考指标来预测流产的风险[6-7]。但部分妊娠女性在相关激素指标正常的情况下仍不除外流产[8]。因此，血清生化指标需与其他指标相结合，以提高预测流产风险准确度。而超声可直接观察孕囊情况及通过胚胎心管搏动的存在证明胚胎是否存活，为早孕期重要检查项目，陈建明等[9]研究指出：孕9周前囊芽差异常能预示不良预后。基于此，本文回顾性分析我院2021年1月至2021年12月孕早期单胎妊娠患者，通过其超声检查囊芽差，比较其妊娠结局，同时异常孕囊组与给予低分子肝素皮下注射的干预组进行比较，研究探讨妊娠早期超声检测囊芽差对早期胚胎发育情况的预测价值以及药物干预对改善妊娠结局的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年01月01日至2021年12月01日在本院接受检查的早孕宫内单胎妊娠患者作为研究对象，年龄22-42岁，平均年龄31.4岁，首次检查时间为停经35-63天，平均孕周7周，所有患者均为自然受孕，均具有生育要求，无药物干预。根据超声准确测量孕囊平均直径、胎芽、头臀径数值，进一步计算囊芽差来进行分组，分为正常孕囊组249例，异常孕囊组81例，另外，选择同期经药物保胎干预的异常囊芽差孕妇81例，3组孕妇一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准

采用美国超声放射医师学会关于妊娠失败（2013年）早期妊娠稽留流产的超声诊断标准：（1）超声检查头臀长≥ 7mm，未见胎心搏动。（2）宫腔内妊娠囊平均直径≥ 25mm，未见胚胎。（3）宫腔内妊娠未见卵黄囊，2周后仍然未见胚胎和胎心搏动。（4）宫腔内妊娠可见卵黄囊，11d后仍然未见胎心搏动。

采用陈建明精准保胎之早孕期超声检查结果精准解读（2020版）诊断标准：孕囊平均直径=（纵径+横径+前后径）/3，囊芽差=孕囊平均直径-胚芽长度。正常孕囊囊芽差范围14-18mm，孕9周前不在此数值内提示胚胎发育不良可能。（1）囊芽差≥19mm为大孕囊，其中囊芽差19-21mm为轻度大孕囊；囊芽差22-24mm为中度大孕囊；囊芽差＞25mm为重度大孕囊。（2）囊芽差≤13mm为小孕囊，其中囊芽差10-13mm为轻度小孕囊；囊芽差6-9mm为中度小孕囊；囊芽差≤5mm为重度小孕囊。

1.3 研究方法

因经阴道超声检查无需充盈膀胱，高频腔内探头有较高分辨力，可比经腹超声提早1-2周清晰的观察到胎儿结构，且目前没有证据证实早孕期经阴道超声检查增加流产风险，因此，本研究所有病例均选择彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率3～11MHz。 孕妇取截石位，经阴道超声测量孕囊大小及头臀长（CRL）。在孕囊最大横切面和纵切面处测量孕囊长度、宽度、厚度，总和除3得孕囊平均值，CRL在其正中矢状面测量。记录孕囊大小、CRL及胎心率，通过公式得出囊芽差结果。根据囊芽差情况进行分组，分为正常孕囊组249例，异常孕囊组81例。另外选择同期囊芽差异常且无药物使用禁忌症孕妇81例为干预组，给予低分子肝素皮下注射（预防剂量100IU/Kg/d,治疗剂量200IU/Kg/d），并对这441例妊娠孕妇的妊娠结局进行随访统计。若孕妇12周前就发生胚胎停止发育，则将其纳为异常流产组；超出12周妊娠继续妊娠者，将其定为正常妊娠组（胚胎发育正常组），比较各组流产率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，进行分析。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同囊芽差孕妇的流产率比较

330例患者的囊芽差检测计算显示， 249例正常孕囊组和81例异常孕囊组（包括大孕囊、小孕囊）正常妊娠率分别为83.13%、13.58%；流产率分别为16.87%、86.42%。两组妊娠结局比较，差异具有统计学意义(P＜0.05。见表1)。

表1 不同囊芽差孕妇的流产率比较（n,%）

2.2 药物干预组与对照组流产率比较

无干预组和经干预组正常妊娠率分别为13.58%、66.66%；流产率分别为86.42%、33.34%。两组妊娠结局比较，差异具有统计学意义(P＜0.05。见表2)。

表2 异常囊芽差组经药物干预与未干预组流产率比较（n，%）

3 讨论

自然流产概念各个国家对孕周限定不同而有所区别。在我国是指妊娠28周之前因自然因素导致胚胎终止妊娠，占全部妊娠的10%-15%[10]，其中80%以上为早期流产，即妊娠12周之前发生。2016年我国发布《复发性流产诊治的专家共识》，其中明确指出复发性流产为3次或3次以上妊娠 28 周之前的胚胎或胎儿的丢失，同时提出连续发生 2 次流产即应重视并予评估[11-12]。复发性流产在育龄期妇女中的发生率约为 1%～5%，发病机制复杂，既可能是单一因素、也可能是多种因素混杂。主要包括染色体异常、生殖道解剖结构异常、内分泌因素、感染、环境、免疫及血栓性疾病等因素。因病因较多，反复流产的诊断为排除性诊断，因此寻找病因和治疗过程不仅费用较高，对女性身心也伤害极大。

临床上目前对于宫内胚胎发育状态除实时检测HCG、孕酮、雌激素等血清学检查以外，关注超声检测孕囊、卵黄囊、胚芽等直接观察到的指标较常见，而对超声获得囊芽差来预测妊娠结局文献较少。早期妊娠的正常群体妊娠囊大小与头臀长推测孕龄相对吻合，二者具有一定的生长规律，当妊娠囊大小与头臀长生长不一致时与不良妊娠结局具有相关性。并且囊芽差值越小，自然流产率越高[13]。陈建明专家在其精准保胎相关文献中提到：多数异常孕囊1-2周左右出现阴道出血或宫腔积液，多数大孕囊预后较好，小孕囊比大孕囊保胎成功率明显降低，且随着小孕囊程度加重，胚胎停止发育的风险增大。基于以上情况，应用超声检查早孕期孕囊，通过计算其囊芽差观察妊娠结局尤为重要，临床上应引起重视。

本文通过回顾统计孕9周前不同囊芽差孕妇，比较了各组间妊娠结局，正常孕囊组和异常孕囊组正常妊娠率分别为83.13%、13.58%；胚胎停育发生率分别为16.87%、86.42%。两组妊娠结局比较，χ2=131.870，P＜0.05差异具有统计学意义。赖思雅等[14]学者针对早孕期囊芽差检测预测妊娠结局的研究发现：正常组、轻度小孕囊组、中度小孕囊组、重度小孕囊组、3 mm 及以下小孕囊组正常妊娠率分别为92.63%、68.97%、72.73%、0、0，异常流产率分别为 7.37%、31.03%、27.27%、100.00%、100.00%，五组妊娠结局比较，差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。本研究与之研究结果接近。进一步证实囊芽差异常相比正常囊芽差者可导致部分孕妇发生胚胎发育不良，甚至胚胎停止发育、流产等不良妊娠结局。

低分子肝素是20世纪80年代在研究未分级肝素分子构效时发现的，临床应用十分广泛，主要用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，目前研究认为低分子肝素通过改善血液高凝状态，降低血液粘稠度，从而改善子宫胎盘血液循环，减少胎盘形成过程中微血栓的形成；同时低分子肝素具有免疫调节功能，能够抑制自然杀伤细胞的功能，抑制粒细胞的游走和渗出，抑制补体的激活，调节母胎界面细胞因子网络向TH2型优势转化等；还可以诱导胚胎外胚层滋养细胞的增殖，增强滋养细胞侵袭能力，减少凋亡，提高胚胎种植率。因为低分子肝素不通过胎盘屏障，不易出现胎儿出血，对胎儿尚未发现引起胎儿畸形的报道，所以妊娠期使用安全，近年来在妇产科、生殖领域应用广泛。尤其自2014年起精准保胎理论的形成开始，越来越多的研究学者投入这个领域的研究。本文另一组数据研究结果：同期选取81例经低分子肝素干预的异常孕囊组与上述异常囊芽差孕妇追踪观察相比，无干预组和经干预组正常妊娠率分别为13.58%、66.66%；胚胎停育发生率分别为86.42%、33.34%。χ2=47.508，P＜0.05，有统计学意义。表明及早发现妊娠囊大小与头臀长生长不一致时积极主动保胎，往往可获得良好的妊娠结局。

综上，孕9周前囊芽差异常时则通常表示胚胎发育存在病变，预示早孕期孕妇的妊娠结局不良。早孕期超声关注囊芽差值对临床早期预测妊娠结局有一定参考价值，临床上应引起更广泛的重视。我们应根据相关血清激素与孕囊、卵黄囊、胚芽、胎心纵向与横向比较，做到精准检查，通过发现囊芽差异常提前预测囊胚发育趋势，预测胚胎发育结局，才能有效降低流产率。