四川省凉山彝族自治州结核病加强管理模式实施的可行性及有效性分析

李京 何金戈 李婷 李运葵 高文凤

结核分枝杆菌合并HIV感染(MTB/HIV双重感染)在我国HIV高流行地区已成为结核病和艾滋病防控的一个突出问题。我国人群结核分枝杆菌潜伏感染处于较高水平[1]，加之四川省凉山彝族自治州(简称“凉山州”)HIV感染疫情严重，MTB/HIV双重感染不可避免。“十三五”国家科技重大专项“凉山州布拖县艾滋病综合防治示范区规模化现场队列研究”实施以来，陆续开展了提高MTB/HIV双重感染患者的抗结核治疗、HIV/AIDS患者预防性抗结核治疗的依从性研究，在凉山州艾滋病防控的“1+M+N”网底工作模式基础上进一步探索适合当地的结核病加强管理模式。笔者将介绍此项工作，评价工作可行性和成效。

对象和方法

一、研究对象

选取2019年1—12月在凉山州布拖县木尔乡、九都乡和特木里镇(简称“两乡一镇”)管理的，经知情同意后的688例HIV/AIDS患者作为研究对象。

二、方法

1.艾滋病防控的“1+M+N”网底工作模式[2]：凉山州AIDS防治和健康扶贫攻坚行动开展以来，积极推广国内外AIDS防治经验，创建了乡(镇)、村“1+M+N”网底工作模式，进一步明确“县-乡-村”职责。“1”代表乡镇党委政府，“M”代表乡镇卫生机构，“N”代表健康管理员(艾防员和母婴员)。乡镇卫生院满编运行，行政村配备合格村医，重点地区全覆盖配备村艾防员和母婴员，实行乡包村、村包组、组包户“三级联动”，将感染者管理责任下沉到村民小组，全覆盖建立“一对一”精准管理服务体系，做到“面对面宣传教育、人盯人干预服务”“送药到手、看服下肚”“喝两口水、再张张嘴”，促进了各项防控措施落实到最后一公里。

2.结核病加强管理模式：进一步明确“县-乡-村”医疗机构职责，县级定点医疗机构提供结核病筛查和全疗程免费的抗结核药品和治疗期间的肝功能随访检查，建立交通补贴机制，负责人员定期与督导人员电话联系，了解患者情况。乡(镇)卫生院工作人员均为具有医师资格和大专以上学历的专业技术人员，是乡(镇)结核病防治工作重要的技术支撑，负责MTB/HIV双重感染患者、接受预防性治疗的HIV/AIDS患者居家服药治疗期间的督导管理，对村医和艾防员进行技术培训，对其上报的信息进行汇总整理。村医和艾防员为对村组人和环境较为熟悉的本地人员，流动性小，能与村民进行良好沟通，掌握所负责片区每户居民的基本情况，接受过专业培训，部分艾防员有过村医工作史，主要工作是对患者实施面视下督导服药，定期入户进行宣传教育，督促患者及时复查。

3.结核病现场筛查：对所有研究对象同时进行结核病可疑症状筛查、胸部X线摄片(简称“胸片”)检查和结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test，TST)；对同意采血的研究对象进行结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)。对符合下列条件的研究对象进行痰涂片检查：(1)所有肺结核可疑症状者；(2)胸片呈肺结核病变或疑似结核病病变者。(3)TST阳性或强阳性者；(4)T-SPOT.TB阳性者；(5)确实不能参加胸片检查者(行动不便者、孕妇等)。对上述研究对象均收集即时痰、夜间痰和次日清晨痰等3份痰标本进行痰涂片检查。

4.结核病分类和诊断：根据《WS 196—2017结核病分类》[3]分为结核分枝杆菌潜伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)、活动性结核病、非活动性结核病。同时，按照《WS 288—2017 肺结核诊断》[4]，由临床专家组综合判定LTBI和活动性肺结核。

5.抗结核治疗：对确诊活动性肺结核的HIV/AIDS患者进行治疗前评价和治疗方案的选择。由于 HIV/AIDS患者结核病诊断和治疗过程较为复杂，结核病发现较晚，启动抗结核治疗有延迟，尽管HIV/AIDS患者需进行抗病毒治疗，但仍应保证抗结核治疗的优先性和有效性[5]。利福平和异烟肼敏感肺结核的治疗方案为2H-R-Z-E/4H-R(H：异烟肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)，推荐使用抗结核药品固定剂量复合制剂(fixed-dose combination formulations，FDC)；为降低对抗病毒治疗的影响，可选用利福布汀代替利福平。

6.预防性抗结核治疗：对确认LTBI且符合预防性抗结核治疗条件的HIV/AIDS患者进行预防性抗结核治疗，并进行服药前健康教育。化疗方案采取单用异烟肼方案，剂量为10 mg·kg-1·d-1，每日不超过300 mg，顿服，疗程为6个月。疗程中第1、2、4、6个月末随访，进行结核病症状筛查、胸片检查和肝肾功能等实验室检查。预防性抗结核治疗期间或随访期间发现活动性结核病病变，改用标准抗结核治疗方案。预防性抗结核治疗服药期间出现严重药物不良反应者需即刻终止服药，观察期2年，计算预防性抗结核治疗的保护率。

7.面对面访谈：对10例确诊结核病的HIV/AIDS患者、3例行预防性抗结核治疗的患者、5名乡镇卫生院工作人员、2名村医和1名艾防员进行面对面访谈，访谈内容包括访谈对象基本情况，患者治疗情况及药物不良反应，工作人员工作内容及进展等。

三、统计学处理

采用Excel 2013软件进行数据录入和分析，计数资料采用“构成比/百分率(%)”描述，组间差异的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、结核病筛查结果

经筛查，688例研究对象中发现活动性肺结核患者115例(16.7%)，其中，91例(79.1%)活动性肺结核患者纳入治疗，21例(18.3%)拒绝接受抗结核治疗，3例(2.6%)在治疗前死亡，具体特征分布见表1。

表1 活动性肺结核患者流行病学特征分布[例(构成比，%)]

续表1

二、肺结核治疗转归

91例纳入治疗的活动性肺结核患者中，成功治疗者有86例(94.5%)，其中，特木里镇成功治疗者有49例(57.0%)，木尔乡有23例(26.7%)，九都乡有14例(16.3%)，具体治疗转归结果见表2。

表2 不同地区纳入治疗的活动性肺结核患者抗结核治疗转归情况 [例(构成比，%)]

三、预防性治疗完成情况及保护率

688例研究对象中，排除115例活动性肺结核患者和8例非结核分枝杆菌感染者后，符合预防性抗结核治疗者共565例，其中，453例(80.2%)实施预防性抗结核治疗者纳入服药组，其余112例(19.8%)纳入对照组。服药组完成治疗413例(91.2%)，失访37例(8.2%)，3例(0.6%)出现药物不良反应，见表3。服药组发病率为0.7%(3/453)，对照组发病率为1.8%(2/112)，差异无统计学意义(χ2=1.292，P=0.256)。在HIV/IDS患者中预防性抗结核治疗保护率为62.9%(1.1%/1.8%)。

表3 不同地区接受预防性抗结核治疗者的治疗结果 [例(构成比，%)]

四、访谈结果

5名县医院和乡镇卫生院工作人员反馈少数民族地区由于受到当地传统风俗习惯的影响，居民配合程度不一，有症状的患者配合，无症状的并不配合，工作推进困难，但是当地结核病疫情严重，本项工作的开展很有意义。访谈的确诊结核病的HIV/AIDS患者和进行预防性抗结核治疗患者反馈抗结核治疗效果较好(包括3例12岁以下儿童结核病患者)，患者本人及家属均认为通过及时服药治疗，症状明显好转，可正常生活和上学。除1例既往吸毒患者反映服用抗结核药物后引起消化道不良反应暂停服药外，其他患者均依从性好，且药物不良反应小。2名村医和艾防员会定期前往患者家中进行访视，开展面视下督导服药；由于是被调查者所在地区熟识人员，故可接受度高；但是部分被调查者对个人信息较为敏感，对本地区调查人员有抵触情绪，因此，各村村医会进行互换，以减轻被调查者心理压力。

讨 论

凉山彝族自治州是全国最大的彝族聚居区和四川省少数民族人口数最多的地区，布拖县的彝族人口占全县人口数的90%以上，受到自然地理和人文因素等影响，当地已成为AIDS和结核病疫情最严重的地区之一[6]。本研究发现，HIV/AIDS患者中确证活动性肺结核比例达16.7%，远高于其他AIDS高流行地区的2.01%[7]；另外一项对布拖县的结核感染筛查研究结果显示，HIV/AIDS患者中LTBI检出率为19.1%[8]。可见，对确诊活动性结核病的HIV/AIDS患者进行规范抗结核治疗和对HIV/AID者中的LTBI者进行预防性抗结核治疗对当地结核病防控意义重大。

本研究基于已在凉山州布拖县建立的“1+M+N”网底工作模式，在基层结核病管理的基础上拓宽“M”和“N”的范围，乡镇卫生院统筹安排患者随访管理，村医和艾防员入户开展面视下督导服药和面对面健康教育。在追踪依从性较差患者的过程中，定点医疗机构联合乡镇卫生院、村医和艾防员组成的“网底”工作组，主动赴流入地进行追踪管理、督导服药，村医和艾防员提供以患者为中心的针对性的服药教育，对患者心理起到支持作用，促进结核病治疗管理措施落实至最后一公里。以上结核病加强管理模式的实施使得2019年“两乡一镇” HIV感染者中的结核病患者成功治疗率达到94.5%，高于2019年全球结核病报告中121个国家报告的结核病合并HIV感染者队列总体治疗成功率75%的治疗结果[9]。本研究访谈结果显示，由村医和艾防员联合开展的入户随访工作，使得MTB/HIV双感患者和HIV/AIDS患者对于抗结核治疗和预防性治疗的接受度较高，治疗依从性好。对于抵触情绪较重的患者，可采取各村村医互换的方式，减轻患者心理压力。对LTBI者进行预防性服药是控制结核病发病的重要措施。2020年发布的《中国结核病预防控制工作技术规范》[10]中明确提出逐步对HIV/AIDS患者中的LTBI者进行预防性抗结核治疗。本研究通过采用结核病加强管理模式，患者对预防性抗结核治疗接受度较高，患者依从性较好，预防性抗结核治疗完成率为91.2%，高于此前在四川某地羁押人群中的治疗完成率[11]，且高于2022年涵盖了76个国家的全球结核病报告中接受预防性抗结核治疗的中位完成率(86%)[12]。在两年的随访过程中，HIV/AIDS患者预防性抗结核治疗保护率为61.0%，这一结果与另一短程化疗方案的保护率相当[13]。在一项荟萃分析中发现，预防性抗结核治疗的成功取决于当地AIDS防治和结核病防治两个体系的整合[14]。在斯威士兰获得的经验是让患者选择督导方式，并根据患者以往抗病毒治疗的依从性决定服药期间的评估间隔，最终治疗完成率达到89.4%[15]。可见，应用合理的管理模式可以提高HIV/AIDS患者的预防性抗结核治疗服药率，并能够提高最终完成率[16]。

本研究存在一定局限性。筛查发现的活动性肺结核患者纳入治疗率较低，提示在大规模筛查工作后，应对患者纳入治疗和管理工作提高重视。本研究对LTBI者使用单用异烟肼6个月的预防性抗结核治疗方案，可在后续研究中探索适合MTB/HIV双重感染者的短程化疗方案的可行性，进一步提高患者治疗依从性。

当前，凉山州正值AIDS、结核病、丙型肝炎和梅毒“四病同防”的攻坚阶段，在“两乡一镇”探索的基于“1+M+N”的结核病加强管理模式取得了较好成效，可为凉山州少数民族地区和经济欠发达地区提供借鉴。在人力资源有限的情况下，应动员乡镇人员参与结核病防控，提升患者管理工作效率，确保患者得到全疗程管理。在凉山州结核病防控工作中，应根据当地疫情特点建立工作机制和工作流程，加强多部门合作，明确相关机构的职责，积极调动基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构和结核病定点医疗机构的积极性，进而提高患者管理工作的可及性和有效性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献李京：酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、起草文章、统计分析；何金戈：酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、对文章的知识性内容作批评性审阅、获取研究经费、行政/技术/材料支持、指导、支持性贡献；李婷、李运葵和高文凤：酝酿和设计实验、实施研究、采集数据