结直肠手术患者术后早期下床活动的最佳证据总结

罗晨，沈玲，黄楚贤，赵冬琴，张昊

(1.上海交通大学 护理学院，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属新华医院 普外科，上海 200092；3.重庆医科大学附属第一医院 胃肠外科，重庆 400042；4.复旦大学 护理学院，上海 200032)

结直肠疾病是常见的消化道疾病之一，目前临床上以手术治疗为主，术后肠粘连的发生率为24%[1]。围术期提倡执行加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，以达到减轻手术应激、缩短康复时间的目的[2]。术后早期下床，可预防肠粘连、深静脉血栓、压力性损伤、肺部并发症等[3]，多项指南[2,4-8]已明确推荐。目前，大多数有关结直肠术后早期下床活动的方案缺乏足够的循证支持，科学性较薄弱[9]；因此,本研究旨在通过循证护理学的方法，总结国内外关于结直肠手术患者术后早期下床活动的最佳证据，为制定科学合理的活动方案提供理论依据。

1 方法

1.1 检索策略 按照证据资源“6S”模型，检索BMJ最佳临床实践(Best Practice)、Cochrane Library、JBI循证卫生保健中心数据库(Joanna Briggs Institute，JBI)、苏格兰校际间指南网、英国国家卫生与临床优化研究所、国际指南协作组(Guidelines International Network,GIN)、美国国立临床诊疗指南数据库、中华医学期刊、PubMed、中国生物医学文摘数据库、知网、万方、维普等数据库。以“早期活动/下床活动/离床活动/加速康复外科/快速康复/早期康复”“结直肠癌/结直肠根治术/大肠癌手术/结直肠肿瘤切除术/胃肠道”为中文检索词，以“early ambulation/early mobilization/early mobility/early activity/enhanced recovery after surgery/FTS/ERAS/fast-track surgery”“colorectal neoplasms/colorectal surgery/colorectal cancer resection/gastrointestinal tract/stomach intestin*”为英文检索词，检索相关数据库。检索时限为建库至2021年11月30日。

1.2 文献的纳入和排除标准 纳入标准：根据PIPOST模式，证据应用目标人群为结直肠术后患者(≥18岁)；干预措施为早期下床活动的策略；证据应用人群为临床医护人员；结局为早期下床活动情况；证据应用场所为涉及结直肠手术的普通病房；证据类型为指南、专家共识、证据总结、最佳实践手册、系统评价。排除标准：信息不全或无法获取全文；非中文或英文文献；重复发表的文献；质量评价不合格的文献。

1.3 文献质量评价标准 使用《临床指南研究与评价系统》[10]评价指南。使用JBI循证卫生保健中心(2016)[10]对专家意见和共识类文章的真实性评价工具评价专家共识。使用JBI对系统评价论文的真实性评价工具[10]评价系统评价。来源于最佳实践手册和证据总结的证据，通过追溯其原始文献，依据文献类型使用相应工具[10]进行质量评价。

1.4 文献质量评价过程 由2名研究者独立使用相应工具评价指南、专家共识和系统评价，如遇分歧，通过讨论或第三方仲裁的方式解决。

1.5 证据汇总与分级 从指南中获取的证据，直接提取指南中已标注的证据级别和推荐等级；从专家共识、系统评价和最佳实践手册中提取的证据需追溯其原始文献，采用“2014版JBI证据预分级系统”对证据进行预分级，并在“JBI证据的FAME结构”指导下，将推荐等级划分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)[11]。当来源不同的证据所表达的结论互补或一致时，合并该条结论；当来源不同的证据发生冲突时，遵循高等级、高质量、新发表优先的纳入原则。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 共检索13 181篇文献，剔除重复文献2385篇。阅读文题和摘要后，去除不符合纳入标准的文献10 752篇。阅读全文后，排除陈旧、无法获取全文、语言不符等文献30篇，最终纳入14篇文献[2,4-8,12-19]，包括6篇指南、4篇专家共识、2篇最佳实践手册、2篇系统评价。纳入证据的一般情况见表1。

表1 纳入证据的一般情况表(n=14)

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的评价结果 本研究纳入6篇指南[2,4-8]，各领域标准化得分及推荐级别详见表2。

2.2.2 专家共识的评价结果 本研究纳入的4篇专家共识[12-15]真实性评价工具中所有项目均评为“是”，整体质量高，均纳入。

2.2.3 最佳实践手册的评价结果 本研究纳入2篇最佳实践手册[16-17]，其中1篇实践手册中共引用5条证据，追溯其原始文献为1篇专家共识[20]和1篇类实验性研究[21]，采用JBI标准进行评价，所有项目均评为“是”，整体质量高，故纳入。Segelman等[17]的实践手册来源于Nygren等[4]的指南，由于该指南的所有领域得分标准化百分比均≥60%，推荐级别为A级，故纳入。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.4 系统评价的评价结果 本研究纳入2篇系统评价[18-19]，其中Eskicioglu等[18]的研究因检索数据库较少，故项目4“检索文献的数据库或资源是否充分”的评价结果为“否”，其他项目均评为“是”。2篇系统评价整体质量较高，均纳入。

2.3 证据汇总 共提取24条证据，包括健康教育、活动环境、评估、制定计划、下床活动前准备、活动内容、活动中的监护、预期结果8个类别，详见表3。

表3 结直肠术后患者早期下床活动的最佳证据总结

3 讨论

3.1 最佳证据分析 证据1～5围绕健康教育阐述了教育实施者、教育内容、教育形式、教育频次四个方面。证据6～7指出良好的活动环境有助于早期下床活动。证据8～9指出下床活动前应进行充分评估，包括手术、疾病、生命体征、患者主观感受等。证据10～12指出根据患者的实际情况，与康复治疗师共同制定活动计划。证据13～19指出下床活动前的准备工作、活动时间、活动量、活动形式，由于吻合口瘘、伤口裂开等术后并发症以及活动频次、时间、强度等都可能影响手术伤口愈合[22]，故应在患者身体允许的基础上循序渐进地开展活动。证据20～23指出活动中监护的重要性。证据24提出活动能力恢复的预期目标。

3.2 证据总结的临床转化 建议在证据转化时结合具体情景，考虑医护工作中的促进和阻碍因素以及患者意愿，针对性地选择最佳证据。国外腹部术后下床活动方案是由专业理疗师计划实施的，他们会在术后首日起每天访视患者3次，并与患者一起行走[18]。而我国患者术后活动主要由外科医生和护士督促完成[23],建议未来可加强与康复科合作，针对基础情况差的患者，由康复治疗师提供科学的活动指导。当前我国整体护士人力资源不足和工作繁重使得其无暇对患者术后活动做出精准化和个性化指导[22]，且部分患者仍认为术后需静养不愿活动，有些则担心跌倒和管路脱落而不敢活动[19]。因此，建议医护人员指导患者在活动中保护好管路，做好充分评估和规范化镇痛管理后，实施早期下床活动计划[6,15]。研究[24]指出，在围术期中对陪护的健康教育效果优于对患者的效果，且陪护的文化程度越高，健康教育接受能力就越强。因此，建议护士可加强对陪护的健康教育，采取多种宣教手段，增加其对疾病康复的知识，同时也能提升护理服务质量。

4 小结

本研究汇总了24条结直肠手术患者术后早期下床活动的最佳证据，为临床工作者提供循证依据。本研究仅纳入中英文文献，可能遗漏了其他语种的高质量证据；纳入的文献多来自国外，因此建议实践者应先评估证据使用的经济成本、医疗环境、卫生服务水平、患者意向等，选择最佳证据。此外，在暂停早期下床活动的指征方面尚缺少高质量的原始研究，未来可关注结直肠手术患者术后早期下床活动的暂停指征，为临床提供更全面的证据。