种痘样水疱病样淋巴组织增生性疾病18F-FDG PET/CT显像及疗效评估一例

张涵玥 许莎莎 韩星敏

郑州大学第一附属医院核医学科，河南省分子影像医学重点实验室，郑州450052

种痘样水疱病样淋巴组织增生性疾病（hydroa vacciniforme-like lymphoproliferative disorder，HVLPD）是一种临床少见的EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）阳性淋巴组织增生性疾病[1]。我们结合相关文献对1 例HVLPD 患者的临床资料和影像特征进行分析，以提高临床医师对该病的认识。

1 患者资料

患者男性，21 岁，2003 年于日光照射后反复出现面部灼热、散在红色斑丘疹伴瘙痒，后逐渐形成水疱，破溃后留有痘印。2021 年3 月因“无明显诱因出现双眼睑水肿”就诊于郑州大学第一附属医院。患者住院期间上肢出现皮疹伴瘙痒（图1A）。骨髓涂片提示骨髓增生明显活跃；骨髓活体组织病理学检查结果提示粒系增生稍活跃，红系增生减低，未见明确肿瘤累及。手部皮肤活体组织病理学检查结果提示为HVLPD，病理分级倾向1～2 级（良性～交界性）（图1B）。免疫组织化学检查结果：分化抗原簇（cluster of differentiation，CD）3（+）、CD43（+）、CD20（−）、CD79a（−）、CD56（−）、颗粒酶B（GranzymeB，+），T 细胞浆内抗原1（TIA-1，少数+）、CD4（少量+）、CD8（少量+）、CD30（−）、细胞增殖核抗原Ki-67（+，50%）、CD68（+）。原位杂交：EBV编码的小RNA，热点区约10 个/高倍镜视野。18F-FDG PET/CT 显像显示右侧股骨转子间嵴局部骨质密度增高，代谢较活跃（图1C）；脾体积增大，代谢未见增高；肝体积增大，密度减低，代谢未见增高。给予抗病毒、激素治疗后复查血象较前改善，EBV DNA 降至正常水平，皮疹、眼睑水肿较前减轻。

图1 种痘样水疱病样淋巴组织增生性疾病患者（男性，21 岁）上肢临床表现图、皮损组织病理学检查图和18F-FDG PET/CT 图 A 为上肢临床表现图，示手部皮肤可见破溃水疱（黑箭头）及痘印（白箭头）；B 为皮损组织病理学检查图（苏木精-伊红染色，×40），示病理分级倾向1～2 级（良性～交界性）；C 为患者首次治疗前（2021 年3 月）18F-FDG PET/CT 图，从左上到右下依次为CT 图、PET 图、PET/CT 融合图、PET 三维最大密度投影图，十字标为病灶，示右侧股骨转子间嵴局部骨质密度增高代谢较活跃，SUVmax 为4.0。FDG 为氟脱氧葡萄糖；PET 为正电子发射断层显像术；CT 为计算机体层摄影术；SUVmax 为最大标准化摄取值Figure 1 Upper limb clinical manifestation imaging, histopathological examination imaging of skin lesion and 18F-FDG PET/CT images in a patient (male, 21 years old) with hydroa vacciniforme-like lymphoproliferative disorder

2021 年9 月（首次治疗后6 个月）再次入院。免疫组织化学检查结果：EBV 免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）M（+）、EBV IgG（+）、巨细胞病毒IgM（+）、巨细胞病毒IgG（+）、EBV 壳抗原IgA（+）、EBV 早期抗原IgG 抗体（+）；骨髓涂片提示骨髓增生明显活跃，可见吞噬细胞吞噬红细胞现象（图2A）。18F-FDG PET/CT 显像显示右侧股骨转子间嵴骨质密度增高，代谢活跃，较前代谢活性增高（图2B）；肝脾体积增大，未见异常代谢增高灶；Deauville 评分5 分。给予增加白细胞、改善贫血治疗，并行“外周血单个核细胞采集”。

图2 种痘样水疱病样淋巴组织增生性疾病患者（男性，21 岁）骨髓穿刺细胞学涂片和18F-FDG PET/CT 图 A、B 分别为患者首次治疗后6 个月（2021 年9 月，行CAR-T 细胞回输前1 个月）骨髓穿刺细胞学涂片（瑞士-吉姆萨染色，×1000）和18F-FDG PET/CT 图，A 示骨髓增生明显活跃，可见吞噬细胞吞噬红细胞现象；B 图从左上至右下依次为CT 图、PET 图、18F-FDG PET/CT 图和最大密度投影图，示右侧股骨转子间嵴骨质密度增高，代谢活跃，较前代谢活性增高，SUVmax 为10.3。FDG 为氟脱氧葡萄糖；PET 为正电子发射断层显像术；CT 为计算机体层摄影术；CAR-T 为嵌合抗原受体T 细胞免疫疗法；SUVmax 为最大标准化摄取值Figure 2 Bone marrow aspiratioin cytology smear and 18F-FDG PET/CT images in a patient (male, 21 years old) with hydroa vacciniformelike lymphoproliferative disorder

2021 年10 月患者无明显诱因出现发热。免疫组织化学检查结果：EBV IgM（+）、EBV IgG（+）、巨细胞病毒IgM（+）、巨细胞病毒IgG（+）、EBV 壳抗原IgA（+）、EBV早期抗原IgG 抗体（+）；TCR基因重排提示存在单克隆增生的T 细胞群；骨髓涂片提示骨髓细胞增生活跃，可见吞噬细胞吞噬中性粒细胞、幼红细胞、红细胞现象。治疗嗜血综合征及行嵌合抗原受体T 细胞免疫疗法（chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T）细胞回输后复查血象较前改善，EBV DNA 降至正常水平。

2021 年11 月复查。免疫组织化学检查结果：EBV IgM（−）、EBV IgG（+）、巨细胞病毒IgM（−）、巨细胞病毒IgG（+）；骨髓涂片提示骨髓细胞增生活跃。18F-FDG PET/CT 显像显示右侧股骨转子间嵴骨质密度增高，代谢活跃，较前代谢活性增高（图3A）；肝脾体积增大，未见异常代谢增高灶；Deauville 评分5 分。

图3 种痘水疱病样淋巴组织增生性疾病患者（男性，21 岁）18F-FDG PET/CT 显像图 A 为患者CAR-T 细胞疗法治疗后1 个月（2021 年11 月）的18F-FDG PET/CT 图，显示右侧股骨转子间嵴骨质密度增高，代谢活跃，较前代谢活性增高，SUVmax 为14.2；B 为患者CAR-T 细胞疗法治疗后3 个月（2022 年2 月）的18F-FDG PET/CT 显像图，显示C7 椎体代谢活跃，为新发病灶，SUVmax 为7.5；C 为患者CAR-T 细胞疗法治疗后3 个月（2022 年2 月）的18F-FDG PET/CT 显像图，显示右侧股骨转子间嵴骨质密度增高，代谢活跃，较前代谢活性减低，SUVmax 为9.5。CAR-T 为嵌合抗原受体T 细胞免疫疗法；FDG 为氟脱氧葡萄糖；PET 为正电子发射断层显像术；CT 为计算机体层摄影术；SUVmax 为最大标准化摄取值Figure 3 18F-FDG PET/CT images in a patient (male, 21 years old) with hydroavacciniforme-like lymphoproliferative disorder

2022 年2 月复查。骨髓涂片提示骨髓细胞增生活跃。18F-FDG PET/CT 显像显示C7 椎体代谢活跃，为新发病灶（图3B）；右侧股骨转子间嵴骨质密度增高，代谢活跃，较前代谢活性减低（图3C）；脾脏体积增大，代谢稍活跃；肝脏体积增大，未见异常代谢增高；Deauville 评分5 分。颈椎MRI 提示颈6/7 水平左侧椎间孔区异常信号，经MRI 专家会诊考虑为神经鞘袖囊肿。5 次就诊的实验室检查结果见表1。4 次18F-FDG PET/CT 检查相关指标见表2。现患者定期门诊复查，病情稳定。

表1 种痘水疱病样淋巴组织增生性疾病患者（男性，21 岁）5 次就诊的相关实验室检查指标Table 1 Laboratory test indicators for 5 visits of a patient (male, 21 years old) with hydroavacciniforme-like lymphoproliferative disorder

表2 种痘样水疱病样淋巴组织增生性疾病患者（男性，21 岁）右侧股骨转子间嵴病灶18F-FDG PET/CT 检查相关指标Table 2 Relevant indexes of 18F-FDG PET/CT examination of right intertrochanteric ridge lesions in a patient (male, 21 years old) with hydroavacciniforme-like lymphoproliferative disorder

2 讨论

HVLPD 是一种少见的皮肤病，与EBV 感染有关。2016年世界卫生组织淋巴肿瘤分类将经典种痘样水疱病、重症种痘样水疱病、种痘样水疱病样淋巴瘤归于HVLPD 谱系[2]。HVLPD 多发生于儿童及青少年[1]，轻症者日光照射后皮肤出现皮疹、水疱、溃疡，逐渐结痂，愈合后留有瘢痕；也可发生在非照射部位，可有面部及眼眶周围水肿，严重者伴有高热、贫血、白细胞减少及肝脾肿大[3-4]。该病依赖临床表现、组织学特征、免疫组织化学检查、EBV 感染相关检测指标及TCR 基因重排分析等进行综合诊断[5-6]。目前该病没有标准的治疗指南，严格防晒可有效避免诱发该病，免疫调节剂和抗病毒药可缓解病情[7]，CAR-T 细胞疗法已成为热点，不推荐化疗作为一线治疗方法[3,8]。本例患者幼时起病迁延至成年，临床表现、实验室检查及辅助检查均符合HVLPD 表现。患者首次治疗前（2021 年3 月）行18F-FDG PET/CT 检查，发现右侧股骨转子间嵴局部骨质密度增高，代谢活跃。首次治疗后6 个月（2021 年9 月，行CAR-T细胞回输前1 个月）再次行18F-FDG PET/CT 检查，发现右侧股骨转子间嵴密度增高灶，代谢较前增加，病灶体积同前。结合患者临床表现、实验室检查及辅助检查结果决定更换治疗方案为CAR-T 细胞疗法。CAR-T 细胞疗法治疗后1 个月（2021 年11 月）复查，18F-FDG PET/CT 检查发现右侧股骨转子间嵴密度较前减低，代谢活性较前增加。结合18F-FDG PET/CT 表现、临床表现及实验室检查结果考虑右侧股骨转子间嵴病灶代谢增高，可能原因为CAR-T 细胞回输治疗后的肿瘤局部反应[9-11]，但并不意味着病情进展。应采用淋巴瘤的免疫调节治疗疗效反应标准[10]，判断患者处于不确定缓解。CAR-T细胞疗法治疗后3 个月（2022 年2 月）复查，18F-FDG PET/CT 检查发现新发C7 椎体代谢活跃灶；右侧股骨转子间嵴病灶密度和体积无明显变化，代谢较前减低。颈椎MRI 经专家会诊后考虑新发的C7 椎体代谢活跃灶为骨良性病变。未专门对右侧股骨18F-FDG摄取增高部位（右侧股骨转子间嵴病灶）进行活体组织病理学检查，但是采用18F-FDG PET/CT 评估淋巴瘤骨髓浸润方法中的视觉分析法发现，右侧股骨转子间嵴病灶局灶性代谢增高，且不能用良性病变解释，用半定量分析法发现该病灶SUVmax远高于肝脏SUVmax，加之临床判断该病灶为骨髓浸润，因此右侧股骨转子间嵴代谢活跃灶为骨髓浸润[12-13]。患者患病以来未诉右腿不适，随访至2022 年3 月31 日，患者整体状态良好，综合临床表现、实验室检查结果及影像表现考虑其病情稳定。

HVLPD 是EBV 感染相关的皮肤病，随着疾病进展可发展成为皮肤淋巴瘤。18F-FDG PET/CT 并非诊断该病的必要方法，其在本病中的优势是对患者的全身情况进行综合评定并发现隐匿病灶，给临床提供恶性肿瘤分期、指导治疗和疗效评估。本例患者的皮肤在18F-FDG PET/CT 上未见异常代谢灶，但发现右侧股骨转子间嵴代谢活跃灶。CAR-T细胞回输治疗前及治疗后1 个月、3 个月分别行18F-FDG PET/CT，发现右侧股骨转子间嵴病灶密度逐渐减小、代谢总体减弱、体积未见明显变化。18F-FDG PET/CT 提示患者病情稳定、治疗有效，临床表现及实验室检查结果也支持此判断。该病在临床上较为少见，目前罕见有文献报道HVLPD18F-FDG PET/CT 显像的病例。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明张涵玥负责论文命题的提出、撰写、修改；许莎莎负责论文的修改与校正；韩星敏负责论文的审阅与最终版本修订