影像学诊断卵巢碰撞瘤进展

王 琦，赵丹丹

(三峡大学附属仁和医院放射科，湖北 宜昌 443000)

碰撞瘤又称邂逅瘤，是指两种或两种以上不同组织来源的肿瘤发生于同一组织或器官中，间以正常组织间质或肿瘤基板[1-5]，现有报道多集中于鞍区[6]、贲门[2]、胃[7]、肾上腺[8]及子宫[9]等处病变，发生于卵巢者极其罕见。影像学检查可显示肿瘤内部结构，有助于提示第二肿瘤[5,10-11]，对术前诊断碰撞瘤并制定治疗方案具有重要意义。

1 卵巢碰撞瘤组成成分

按细胞来源，卵巢肿瘤可分为上皮性肿瘤、性索-间质细胞肿瘤和生殖细胞肿瘤，卵巢碰撞瘤多由上述肿瘤组成[3]。经统计，40例卵巢碰撞瘤[3,10-11]中，最常见的组织学类型为黏液性囊腺瘤和成熟性囊性畸胎瘤，共18例；此外还包括浆液性囊腺瘤和卵泡膜纤维瘤8例、黏液性囊腺瘤和卵巢纤维瘤4例、浆液性囊腺瘤和卵泡膜细胞瘤3例、浆液性囊腺瘤和成熟性囊性畸胎瘤1例、浆液性囊腺癌和卵巢甲状腺肿1例、未分化癌和成熟性囊性畸胎瘤1例、卵巢腺纤维瘤和成熟性囊性畸胎瘤1例、卵巢平滑肌瘤和成熟性囊性畸胎瘤1例、混合型腺癌和成熟性囊性畸胎瘤1例及浆液性囊腺癌和成熟性囊性畸胎瘤1例。

2 卵巢碰撞瘤发病机制

卵巢碰撞瘤发病机制尚未明确，有如下相关假说 ：①起源于邻近组织的不同种类细胞，由同时增殖的数类肿瘤偶然重叠而成[2]；②遗传因素[9,12]；③肿瘤分泌激素，诱导其他原发肿瘤生长，并与之形成碰撞瘤[6-7]；④外伤、手术或放射化学治疗亦可诱发碰撞瘤形成[1]。

3 诊断卵巢碰撞瘤

两种或两种以上肿瘤同时见于同一解剖部位并不能立即确诊为碰撞瘤，需要进行鉴别诊断：①畸胎瘤多胚层组织向多个方向分化而形成不同类型的恶性肿瘤，如卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变为鳞状细胞癌或腺癌[13-14]；②来源于同种干细胞、不同组织成分的混合瘤，如卵巢混合性生殖细胞瘤和卵巢混合性中胚层肿瘤等[15]；③淋巴瘤和卵巢癌非同时发生于同一器官亦可具有碰撞表现，部分研究[16]亦将其归为碰撞瘤。病理学检查是诊断碰撞瘤的金标准，光镜下表现如下：①同一解剖部位存在两种或两种以上不同组织来源的肿瘤；②数种肿瘤均为原发性；③由组织间质将不同肿瘤成分分隔开来，不同肿瘤成分之间无混合存在[1-8]。

卵巢碰撞瘤临床多无特异性表现，常见者包括腹部肿块、腹痛、腹胀、月经不规律及绝经后阴道出血等[3]；病灶较大时可出现压迫症状，如小肠梗阻和排尿困难等。此外，卵巢碰撞瘤临床表现亦可取决于其构成成分，如含卵泡膜纤维瘤的卵巢碰撞瘤患者可出现腹腔积液和胸腔积液，即假性梅格斯综合征(Meige syndrome)[17]，而含类固醇细胞瘤的卵巢碰撞瘤患者可表现为月经稀少、多毛及阴蒂肿大等男性生理表现[18]；然而上述表现仅可提示碰撞瘤构成成分，其诊断价值不高。

4 卵巢碰撞瘤影像学表现

卵巢碰撞瘤的影像学表现在很大程度上取决于其构成成分。影像学检查可见卵巢碰撞瘤呈典型畸胎瘤表现，如脂-液平面及齿样钙化等，还可提示存在多种肿瘤成分，如多房性囊性肿块或病灶内的实性成分；此外还可包括其构成肿瘤的特征性表现[3,19]。超声是诊断卵巢肿瘤的首选影像学检查手段，有助于评估其所含囊性、混合性或实质性成分。田燕等[20]报道1例卵巢碰撞瘤，术前超声探及3个肿块，分别可于混合性回声内见中-强回声、无回声、无回声内见分隔，术后病理提示为成熟性囊性畸胎瘤、卵泡膜细胞瘤及浆液性囊腺瘤。然而超声诊断卵巢碰撞瘤也具有一定局限性[21]，主要原因在于肿瘤体积较大而超声难以全面显示，或上皮性肿瘤呈多房性、回声混杂，但仅其中一个囊腔存在畸胎瘤成分而未能检出。

CT和MRI可整体显示较大肿瘤，亦能通过多方位成像观察肿瘤内部结构，有助于诊断卵巢碰撞瘤。卵巢碰撞瘤一般为两种肿瘤碰撞，CT和MRI多表现为“背靠背”和“嵌套”模式。“背靠背”模式更为多见，即两种肿瘤相邻，或较小肿瘤成分以壁结节形式贴附于较大肿瘤的壁上，表现为多房性囊性肿块与含脂肪及钙化密度的混杂密度肿块共存，二者相邻时具有明显分隔；增强CT或MR可见分隔及肿瘤囊壁均有强化，强化方式取决于肿瘤病理学类型[3,5,10,18]。“嵌套”则表现为体积较小的肿瘤位于较大肿瘤的内部，即“瘤中瘤”，此时影像学表现取决于不同肿瘤所占比例，当两种肿瘤体积均较大时，可在囊性肿块中发现另一种肿瘤成分的影像学线索，而当碰撞瘤其中一种肿瘤体积较小或成分较少时，多数仅可显示对应于体积较大肿瘤的影像学表现。由于卵巢碰撞瘤一般体积较大，内径多>5 cm，故罕见两种肿瘤体积均较小的情况[3,5,10-11]。不同病理类型卵巢碰撞瘤中，上皮性肿瘤体积较大，表现为单房或多房性肿块，而生殖细胞或性索-间质细胞来源的肿瘤体积相对较小[5]。

PENG等[3]报道1例浆液、黏液混合性囊腺瘤与畸胎瘤碰撞瘤，矢状位CT图像可于同一层面清晰显示肿块内大小不等的囊腔及肿块后壁下部的含脂肪结节。SCHOOLMEESTER等[22]认为颗粒细胞瘤与子宫内膜样癌碰撞瘤MRI仅表现为盆腔囊性肿块内见少量实性成分，未见第二组织来源肿瘤的明显征象，而术后病理则于光镜下见多灶性微小颗粒细胞瘤成分。因此，当卵巢碰撞瘤中的某种肿瘤体积较小时，需结合病理检查，进行彻底取样，以避免误诊或漏诊。

5 小结与展望

卵巢碰撞瘤极其罕见，其组织学构成可决定临床表现，但多无特异性，因此常致漏诊、误诊。影像学检查可多平面完整地显示肿瘤内部情况，有助于术前诊断卵巢碰撞瘤；发现卵巢多房性囊性肿块中出现两种或两种以上肿瘤的典型影像学表现、且无法以单一肿瘤解释时，应考虑碰撞瘤可能。