原发性干燥综合征继发肺淀粉样变性影像学表现以及文献复习

杨秀荣，李英丽，柴晓明*

(1.厦门大学附属第一医院杏林分院放射科，福建 厦门 361022；2.厦门大学附属第一医院放射科，福建 厦门 361003)

原发性干燥综合征(primary Sjögren syndrome，pSS)为多系统自身免疫性疾病，多见于中年女性，临床主要症状包括口干、眼干，还可累及全身多个器官，如肺、心、肾等而出现相应临床表现。继发于pSS的肺淀粉样变性(pulmonary amyloidosis，PA)甚为罕见，相关影像学报道较少。本研究结合文献回顾性分析pSS继发PA的影像学表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2005年1月—2021年5月4例于厦门大学附属第一医院就诊的pSS继发PA患者的临床及影像学资料，均为女性，年龄分别为21、38、44及56岁，病程分别为6个月、7年、11年及18年；3例咳嗽、气促，1例咯血、胸痛；4例均接受CT平扫，1例接受全身18F-FDG PET/CT检查。纳入标准：①经手术/组织穿刺活检病理确诊PA；②临床和影像学资料完整；③符合2002年pSS国际分类诊断标准和2016年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟推荐的pSS分类诊断标准。排除继发于慢性感染、结核病、骨髓炎、其他结缔组织疾病及恶性肿瘤等的PA。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT 采用Philips Ingennuity Core 128排螺旋CT仪行胸部平扫，扫描范围自肺尖至肾上极，于吸气末开始扫描，管电压120 kV，自动调节管电流50～300 mAs，螺距1.489，层厚5 mm，薄层重建层厚1 mm。根据需要行多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)及容积再现(volume rendering，VR)重建等后处理。

1.2.2 PET/CT 采用GE Discovery STE型仪器行全身PET/CT检查。经静脉注射18F-FDG 0.15 m Ci/kg体质量，嘱患者安静休息50～60 min，之后开始扫描。16层螺旋CT扫描参数：管电压140 kV，管电流20 mAs，层厚3.75 mm，层间隔3.75 mm；PET扫描每床位1.5 min，6～7个床位，采集时间约15 min。

扫描结束后，由具有10年以上胸部影像学诊断及PET/CT诊断经验的副主任医师对胸部CT及18F-FDG PET/CT图像进行评价，意见不一致时经讨论后达成一致，观察是否存在肺部结节、囊腔、钙化等病变，病变分布特征，病变与肺部结构间的关系，以及病变是否存在18F-FDG阳性摄取。

2 结果

2.1 CT表现 4例双肺均见大小、密度不等的多发病灶，病灶数11～35枚，中位数19枚(图1)，散在于上、中、下肺野，肺内、中、外带，主要分布于支气管血管束旁及胸膜下；实性结节最大径3～36 mm、中位最大径13 mm，CT值15～410 HU、中位CT值65 HU，边界清晰；其中3例于实性结节内见不规则钙化灶，最大径1～21 mm、中位最大径11 mm，且钙化灶随病灶增大而变大，1例较小的实性结节内部钙化不明显；囊腔样病灶最大径4～45 mm，中位最大径26 mm。最大径<10 mm病灶中，实性结节或囊腔样病灶多独立存在；直径>15 mm病灶多同时存在实性部分及囊腔样结构，部分囊腔分布于实性结节周边而形成花环样结构，部分囊壁可见偏心性结节伴钙化，类似印戒状改变。4例均未见明显支气管壁增厚、支气管扩张及小叶间隔增厚。

2.2 PET/CT表现 双肺多发囊样、结节样病灶，部分伴钙化(图2)；部分结节18F-FDG摄取轻度升高，最大标准摄取值(maximum standard uptake value,SUVmax)为1.4。

3 讨论

3.1 概述 淀粉样变性是一组异质性疾病，主要特征为不同来源的淀粉样纤维沉积于组织内细胞外，导致脏器功能不同程度受损。以致病蛋白种类为依据的分型方法能更准确地揭示本病病因，并已获得广泛认可，发现以免疫球蛋白轻链型淀粉样变性最为常见。淀粉样变性可表现为全身性疾病,也可局限于某些器官,最常见于肾脏、心脏和肝脏，亦可累及呼吸系统[1]。

PA起病缓慢，患者以中老年为多，男性发病率高于女性，继发于pSS的PA罕见。RAJAGOPALA等[2]回顾37例既往文献报道的经活检病理或CT检查证实的pSS继发PA患者，其中96.5%为女性，中位发病年龄59岁，于确诊pSS后0～30年(中位时间为7年)出现PA。相比其他原因所致PA，继发于pSS的PA在女性中的发病率明显高于男性，其临床表现隐匿，以咳嗽、气促等呼吸道症状最为常见，偶有咯血及胸痛，缺乏特异性。继发于pSS的PA病程进展缓慢，预后多良好；对无症状者毋须特殊治疗，而对体积较大、症状明显的病灶可予以手术切除，且针对pSS的治疗有助于缓解PA的临床症状。本组4例均为女性，临床表现主要为咳嗽、气促、咯血、胸痛，与上述报道相符。

3.2 影像学表现 按淀粉样物质沉积部位，PA可分为气管支气管型、肺内结节型及弥漫间质型[3-4]。气管支气管型可见气管或支气管壁增厚、管腔狭窄，管腔内单发或多发宽底结节，增强后结节多无强化或轻度强化[5]，隆嵴上、下区域条形钙化是其特征性表现。肺内结节型可见肺内单发或多发结节/肿块，多位于肺野下部、外带，边界清晰，常伴钙化及骨化，病灶融合可呈分叶状[6]。弥漫间质型肺内可见散在的微小结节，最大径2～4 mm，伴网状影及小叶间隔增厚，内可见斑点状钙化[7]。冯利波等[8]分析16例PA的CT表现，其中7例为弥漫间质型，影像学表现与上述报道相符，并认为肺内结节型PA预后较好。

相比其他PA，继发于pSS的PA发病率更低，多表现为肺内结节型，且有相对特异的影像学特征[2，9-10]。本组4例pSS继发PA均为肺内结节型，以结节伴中心钙化及周边囊腔形成为特征，与既往文献[11-12]报道相符；MPR及VR重建图示肺内病灶有明显的沿支气管血管束分布的特征，对此既往文献中未见提及。PA肺内实性结节多为淀粉样物质局灶性沉积及病理性钙化，而囊腔形成的机制尚不明确，考虑一方面与淀粉样物质沉积、直接破坏肺泡结构有关，另一方面可能因淀粉样物质和炎细胞浸润小气道致其狭窄、因球阀机制而间接造成相应部位肺泡扩张和损伤[13]。此外，干燥综合征、淀粉样变性和淋巴细胞间质性肺炎可同时发生，囊腔也可能是淋巴细胞间质性肺炎的表现。

作为淋巴增生性疾病，pSS可引起特定器官淋巴细胞和浆细胞浸润；少数pSS患者除继发PA外，还有可能合并黏膜相关淋巴组织淋巴瘤[2]。临床工作中，遇pSS患者出现肺部单发或多发结节时，除考虑为肺内结节型PA外，还需排除合并黏膜相关淋巴组织淋巴瘤等肿瘤性病变的可能，故PET/CT检查及组织活检不可或缺。BAQIR等[14]分析18例PA(其中5例pSS继发PA)的18F-FDG PET表现，其中10例结果为阴性，发现阳性病灶SUVmax>3时，应考虑合并黏膜相关淋巴组织淋巴瘤或浆细胞瘤。有学者[13]分析8例pSS继发PA患者的18F-FDG PET资料，结果显示3例合并黏膜相关淋巴组织淋巴瘤者未出现阳性FDG摄取。本组1例接受18F-FDG PET/CT检查，发现其肺内部分结节18F-FDG摄取轻度增高，后依据手术病理结果排除合并肿瘤。

3.3 鉴别诊断 pSS继发性PA需与肺结核、结节病、肺内转移瘤、淋巴细胞性间质性肺炎及朗格汉斯细胞组织细胞增生症等鉴别。①肺结核，好发于双肺上叶和下叶背段，除实性结节可伴钙化外，周边常有条索灶及卫星灶和瘢痕旁气肿及牵拉性支气管扩张；②结节病，一般无明显临床症状，以双侧肺门淋巴结多发、对称性增大为特征，其肺内结节沿淋巴管分布，且无钙化及灶周囊腔，还可有肝、脾大及上腹部淋巴结肿大等肺外表现；③肺内转移癌，有原发肿瘤病史，部分(如来自骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤及结肠癌、乳腺癌的转移癌)可表现为实性结节伴钙化，多为斑片状、沙粒状钙化，边缘模糊，且无灶周囊腔；④淋巴细胞性间质性肺炎，可为pSS肺部表现之一，肺内多发小叶中心型结节和磨玻璃样变为其特征性影像学表现，亦常出现双肺多发囊性变，但结节多较小且少有钙化；⑤朗格汉斯细胞组织细胞增生症，表现为多发小叶中央不规则结节，以中、上肺野分布为主，直径常<10 mm，中心可见空洞，同时多发囊腔。

综上所述，pSS继发PA的CT表现为肺内多发实性结节伴中心钙化及周围囊腔，具有一定特异性；结合18F-FDG PET/CT检查有助于鉴别诊断，确诊仍需依靠病理检查。但本研究样本量过小，有待进一步深入观察。