【评论】评价腹腔镜手术对比开腹手术治疗粘连性小肠梗阻的效果

评论者：佟伟华（吉林大学第一医院普通外科中心，吉林长春，130021；E-mail：tongwh@jlu.edu.cn）

【评论】粘连性小肠梗阻是临床上常见的急腹症。对于部分单纯粘连性梗阻的患者，可通过保守治疗解决梗阻，例如临床上可以通过留置肠梗阻导管治疗部分粘连性肠梗阻[1]。由于粘连性小肠梗阻病因复杂、病情多变，且多为急诊手术，大部分外科医师习惯采取开腹肠粘连松解手术对其进行治疗。然而，开腹肠粘连松解手术的并发症发生率和死亡率较高，分别在15%、1.5%左右[2-3]。Sebastian-Valverde等[4]的研究发现，与腹腔镜手术相比，开腹手术治疗粘连性小肠梗阻是总体并发症的独立危险因素（OR=2.89，95%CI为1.1～7.6，P=0.033）。术后粘连是急性小肠梗阻最常见的原因，占所有病例的75%。随着CT等诊断技术的发展和腹腔镜手术技术的不断成熟，腹腔镜粘连松解术在大型医疗中心得到了广泛应用。研究表明，腹腔镜手术可以减少术后并发症，减轻术后疼痛，缩短住院时间[5-6]。

该研究回顾性分析了279例小肠梗阻患者的临床资料，比较腹腔镜手术与开腹手术治疗粘连性小肠梗阻的临床效果，结果显示与开腹手术组相比，腹腔镜手术组胃肠功能恢复时间和住院时间更短。该研究随机分组，避免了以往研究中对轻症患者常采用腹腔镜手术治疗的因素影响，所得结果相对可靠。Kelly等[7]研究比较了腹腔镜手术与开腹手术治疗粘连性小肠梗阻患者术后30天内的手术结果，结果显示接受腹腔镜手术的患者平均手术时间较短（77.2 minvs.94.2 min，P＜0.0001），术后住院时间较短（4.7 dvs.9.9 d，P＜0.0001），在控制并发症和手术因素后，腹腔镜粘连松解术患者发生主要并发症（OR=0.7，95%CI为 0.58～0.85，P＜0.0001） 和切口并发症（OR=0.22，95%CI为0.15～0.33，P＜0.0001）的可能性降低。Byrne等[8]的研究结果显示，与开腹手术相比，腹腔镜手术治疗粘连性小肠梗阻的胃肠功能恢复更快、住院时间更短、总并发症发生率更低。上述研究表明，腹腔镜手术治疗粘连性小肠梗阻是可行、有效、安全的。

对于腹腔镜小肠粘连松解术，外科医师可能会好奇腹腔镜能否全面地探查整个小肠、肠管扩张情况，且腹腔操作空间有限，能否达到与开腹探查同样的效果。此外，严重的肠梗阻患者可能存在肠管狭窄的情况，需要部分切除小肠。虽然腹腔镜下可以进行小肠切除和吻合，但是外科医师习惯于中转开腹手术，这是腹腔镜小肠粘连松解术中转开腹手术的主要原因。对于急诊手术，外科医师一般不会考虑是否中转切除小肠，因为粘连性小肠梗阻的患者多有明确的外科手术史，外科医师可以利用原有的手术切口行开腹手术，这可能是该研究将中转开腹手术的患者仍归于腹腔镜组的一个原因。在对粘连性小肠梗阻患者行急诊腹腔镜手术时，外科医师常常需要评估肠梗阻引起的腹胀是否会影响腹腔镜手术操作，以及考虑CO2气腹是否会引起感染扩散等问题，因此，难以迅速完成全面的腹部探查，解决小肠粘连的问题。但对于熟练掌握腹腔镜手术操作的外科医师而言，腹腔镜下的操作空间要比开放状态下更大，低压气腹可以完成腹部探查和手术操作。对于感染性休克患者，可考虑直接开腹手术，以争取时间。

该研究虽然是小样本的临床数据分析，但向人们展示了在成熟的腹腔镜手术技术的基础上，对于粘连性小肠梗阻患者，腹腔镜小肠粘连松解术与开腹手术相比具有一定的优势，值得临床推广应用。