免疫检查点抑制剂在结直肠癌中的研究进展

韩光洁，殷飞

河北医科大学第四医院东院消化内科 河北石家庄 050035

近年来，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICPIs）、细胞疗法、癌症疫苗等肿瘤免疫治疗的相关研究取得较大进展，ICPIs是目前肿瘤免疫治疗的研究热点。结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是全球范围内常见的消化道恶性肿瘤[1]，ICPIs用于高度微卫星不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）/错配修复缺陷（mismatch repairdeficient，dMMR）型CRC患者的治疗具有划时代意义，抗PD-1单抗单药或与抗CTLA-4单抗联用的效果持久、优效，由后线治疗到前线治疗，再到新辅助治疗，ICPIs临床应用范围逐步拓宽；而对于占比更高的微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）/错配修复正常（mismatch repair-proficient，pMMR）型CRC患者，单药免疫治疗应答率低。鉴于免疫疗法的效果持久、优效及毒副作用小等优点，如何将MSS/pMMR型CRC由“冷肿瘤”变为“热肿瘤”，也是目前的研究热点。随着人们在肿瘤免疫微环境、免疫治疗耐药机制及其他免疫疗法等方面的探索不断深入，ICPIs与其他疗法的联合应用使得免疫治疗在部分MSS/pMMR型CRC患者中也显示出疗效。本文围绕ICPIs在CRC中的研究进展综述如下。

1 ICPIs在MSI-H/dMMR型晚期CRC中的应用

1.1 MSI-H/dMMR型晚期CRC的二线及以上治疗

KEYNOTE-016研究结果表明MSI-H/dMMR分型可作为评估CRC免疫治疗效果的分子标志物[2]。KEYNOTE-164研究证实了帕博利珠单抗在难治性MSI-H/dMMR型转移性结直肠癌（metastasis colorectal cancer，mCRC）中的疗效和安全性[3]，队列A（≥二线治疗，中位随访31.3个月）和队列B（≥一线治疗，中位随访24.2个月）的客观缓解率（objective response rate，ORR）均为33%，中位持续缓解时间（duration of response，DOR）均未达到。CheckMate 142研究中，中位随访12个月，纳武利尤单抗单免队列的ORR为31%，12个月的总体生存（overall survival，OS）率为73%，3级及以上治疗相关不良反应 （treatment-related adverse events，TRAE） 发生率为21.7%。在联合伊匹木单抗的双免队列中，ORR达55%，12个月OS率为85%，3级及以上TRAE发生率为32%[4-5]。

上述研究证实了ICPIs治疗MSI-H/dMMR型晚期CRC的有效性，也提示了晚期CRC后线双免联合治疗的效果可能优于单免治疗，且更早期阶段应用免疫治疗效果可能更好，这也为免疫治疗前移及联合用药的研究与应用打下基础。

1.2 MSI-H/dMMR型晚期CRC的一线治疗

CheckMate 142研究中双免联合治疗45例患者的结果显示，中位随访29个月，纳武利尤单抗联合低剂量伊匹木单抗一线治疗MSI-H/dMMR型mCRC的ORR为69%，其中6例（13%）完全缓解（copmplete response，CR），25例（56%）部分缓解（partial response，PR），疾病控制率（disease control rate，DCR）为84%。中位DOR、中位无进展生存时间（progression-free survival，PFS）、中位OS均未达到，2年PFS率和OS率分别为74%和79%[6]。

KEYNOTE-177研究评估了帕博利珠单抗对比标准治疗（mFOLFOX6/FOLFIRI±贝伐珠单抗或西妥昔单抗）用于MSI-H/dMMR型mCRC一线治疗的疗效和安全性。两组的中位随访时间分别为44.5个月、44.4个月，与标准治疗组相比，帕博利珠单抗组有降低死亡风险的趋势；两组的中位PFS分别为16.5个月、8.2个月，经确认的ORR分别为45.1%（20例CR，49例PR）、33.1%（6例CR，45例PR），中位DOR分别为未达到（2.3+～53.5+）、10.6个月（2.8～48.3+），3级及以上TRAE发生率分别为21.6%、66.4%[7-8]。此外，接受免疫治疗的患者的生活质量及健康状况更为理想，疾病进展更晚[9]。

KEYNOTE-177研究奠定了帕博利珠单抗在MSI-H/dMMR型晚期CRC一线治疗中的地位，但临床中亦发现MSI-H/dMMR型CRC对免疫治疗存在原发性耐药。因此，对于MSI-H/dMMR型CRC仍有必要寻找更合适的疗效预测标志物及探索优化的联合治疗模式以期为患者带来更多的获益。COMMIT研究探索mFOLFOX6/贝伐珠单抗/阿替利珠单抗联合与阿替利珠单抗单药一线治疗MSI-H/dMMR型mCRC的疗效和安全性[10]，结果值得期待。

2 ICPIs在MSS/pMMR型晚期CRC中的应用

2.1 免疫治疗联合化疗

化疗可以直接杀伤肿瘤细胞，降低肿瘤负荷。肿瘤细胞凋亡暴露特异性抗原，可以诱发免疫应答。因此，化疗与免疫治疗可以协同作用。

KEYNOTE-651研究在MSS/pMMR型mCRC患者中，对一线帕博利珠单抗联合mFOLFOX7（队列B）和二线帕博利珠单抗联合FOLFIRI（队列D）的数据进行评估。两个队列的中位随访时间分别为41.9个月和43个月，队列B的数据结果更为理想，两个队列经确认的ORR分别为58%和16%，DCR分别为94%和63%[12]。

METIMMOX研究分析FLOX方案联合纳武利尤单抗治疗对比FLOX方案一线治疗MSS型mCRC的效果。中位随访6.4个月，联合组（n=28）中位PFS为6.6个月，4例患者在第8个月达CR，9例患者在8个月内获得持续缓解；FLOX组（n=26）中位PFS为5.6个月，无CR病例，6例患者在8个月内获得持续缓解[13]。

MEDITREME研究共入组57例RAS突变、未经治疗的mCRC患者（其中3例为MSI-H型），接受mFOLFOX6及度伐利尤单抗与曲美木单抗双免联合治疗。中位PFS为8.4个月，为期1年的随访结果显示ORR和DCR分别为63%和89%，其中有7例CR、29例PR[14]。

CheckMate 9X8研究在mCRC一线治疗中将标准治疗（mFOLFOX6/贝伐珠单抗）联合纳武利尤单抗方案与标准治疗方案的临床疗效进行了比较。联合组与标准治疗组相比，12个月后的PFS率更高，ORR更高，中位DOR更久，但PFS未达到主要研究终点[15]。

由上述研究数据分析认为，免疫治疗联合化疗在MSS/pMMR型晚期CRC中显示出一定效果，其中ORR和CR率增高或可为需要转化治疗的患者带来更多获益。此外，双免治疗取得一定成效，早期阶段应用免疫治疗效果可能更好。对于免疫治疗联合化疗在MSS/pMMR型晚期CRC中的应用价值，有待扩大研究样本量、进行更长时间的随访、与标准治疗进一步开展“头对头”研究，以期得出更为可靠的结论。

2.2 免疫治疗联合TKI/抗VEGF抗体治疗

抗血管生成药物可以使肿瘤血管正常化，增加免疫效应细胞的肿瘤浸润，调节肿瘤相关巨噬细胞功能，改善肿瘤微环境[16]。因此，抗血管生成治疗与免疫治疗可能存在协同效应。

REGONIVO研究中将瑞戈非尼联合纳武利尤单抗用于标准治疗失败的MSS型晚期CRC，中位PFS为7.9个月，ORR为33.3%[17]。国内外研究者们在后线治疗中就非MSI-H型或MSS/pMMR型mCRC进行了免疫治疗联合TKI的不同药物组合的探索，但研究结果并不尽如人意[18-23]。此外，不同临床试验之间结果差异较大，这可能与TKI种类、给药剂量、给药频率及入组人群基线特征等不同有关。目前，研究者们启动了LEAP-017Ⅲ期研究，探索在非MSI-H/dMMR型mCRC患者中帕博利珠单抗联合仑伐替尼治疗对比标准三线治疗（瑞戈非尼或TAS-102）的疗效（NCT04776148）。

（3）种植大户用于稻麦种植的土地租金约为900元/667 m2，养殖用地租金约为1 100元/667 m2。其中杂交稻育种大户与种子公司合作，由种子公司提供技术和销售途径，整个生产过程已基本实现机械化，并利用无人机进行监测与农药的喷施。稻麦种植大户更愿意选用熟悉稳妥的高产稻麦品种，除了部分地区水稻仍为人工插秧，生产过程基本实现机械化。农业保险与商业保险普及率较高，政府提供农业保险补贴与秸秆还田补贴（25元/667 m2）。产品价格受市场调控，波动较大，近年价格偏低，种植大户收益较低，甚至出现亏损现象。

关于ICPIs与贝伐珠单抗/化疗在MSS/pMMR型CRC中的疗效，目前也已有相关研究报道。研究显示，对于难治性mCRC，卡培他滨+贝伐珠单抗方案加入阿替利珠单抗提供了有限的临床益处，联合或不联合阿替利珠单抗的中位PFS分别为4.6个月、3.6个月（单侧P=0.07），MSS/pMMR型患者和未发生肝转移的患者从抗VEGF与抗PD-1/PD-L1双重方案中获益更多[24]。AtezoTRIBE研究中的患者被分为FOLFOXIRI/贝伐珠单抗（A组）或FOLFOXIRI/贝伐珠单抗/阿替利珠单抗（B组），主要研究终点为PFS，A、B组的PFS分别为11.5个月和13.1个月（P=0.012），但在pMMR亚组加入阿替利珠单抗中并未带来获益[25]。

2.3 免疫治疗联合抗EGFR抗体治疗

西妥昔单抗可引发抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）作用，阿维鲁单抗具有诱导ADCC的特性，二者联合或有协同作用。

CAVE研究评估西妥昔单抗联合阿维鲁单抗用于RAS野生型mCRC再挑战治疗的疗效和安全性，在77例患者（71例为MSS型）中，中位OS为11.6个月，中位PFS为3.6个月；与ctDNA RAS/BRAF突变型患者相比，ctDNA RAS/BRAF野生型患者生存情况更优，野生型与突变型患者的中位OS分别为17.3个月、10.4个月（P=0.02），中位PFS分别为3.9个月、3.0个月（P=0.004）；常见的3级TRAE为皮疹、腹泻[26]。

2.4 免疫治疗联合MEK抑制剂治疗

MEK抑制剂可能具有免疫调节作用。IM-blaze370研究在难治性CRC患者中，对比了阿替利珠单抗联合考比替尼，单药阿替利珠单抗，单药瑞戈非尼这三者的疗效，未能达到阿替利珠单抗联合考比替尼或单药阿替利珠单抗相对单药瑞戈非尼改善生存的研究终点，原因可能是在MSS型mCRC中存在绕过MEK抑制剂抑制MAPK通路的替代机制[27]。

一项探讨帕博利珠单抗+比美替尼+贝伐珠单抗治疗难治性mCRC的Ⅱ期研究结果显示，在21例MSS型CRC（10例KRAS/NRAS突变）中，17例可评估治疗反应的患者包括2例PR、14例疾病稳定（stable disease，SD）、1例疾病进展（progressive disease，PD），中位PFS为6.4个月[28]。

2.5 双免联合治疗

不同作用机制的免疫治疗药物联合应用或有助于提高治疗效果。CCTG CO.26研究共纳入180例晚期难治性CRC（166例MSS/pMMR型），按2:1比例分为度伐利尤单抗联合曲美木单抗组和最佳支持治疗组，中位随访时间为15.2个月。总体患者中，双免治疗组有延长中位OS的趋势（6.6个月vs.4.1个月，死亡风险HR=0.72，P=0.07），双免治疗组、最佳支持治疗组的中位PFS分别为1.8个月、1.9个月；双免治疗组DCR更高（22.7%vs.6.6%，P=0.006），但无CR病例。在MSS/pMMR型患者中，双免治疗组的死亡风险较低（HR=0.66，P=0.02）；血浆肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB） ≥28 mut/Mb的MSS型患者OS获益最大[29]。

关于MSS/pMMR型晚期CRC如何在免疫治疗中获益，目前研究提示早期阶段应用、联合其他疗法应用可能使部分患者对免疫治疗产生应答。研究者们也在寻找新的生物标志物，如POLE基因突变常与DDR/MMR基因突变同时发生，可导致DNA复制错误，增加新抗原，POLE基因突变的肿瘤具有更强的T细胞浸润能力，而这与ICPIs治疗获益有关[30]。其他生物标志物，如共识分子亚型（consensus molecular subtypes，CMS）、TMB、BAF复合物基因组突变、同源重组修复基因突变、肿瘤浸润淋巴细胞等也可能有助于筛选对免疫治疗产生应答的MSS型CRC患者。

3 ICPIs在CRC新辅助治疗/辅助治疗中的应用

动物实验结果提示，在原发肿瘤切除的情况下，新辅助免疫疗法的治疗效果相比辅助免疫疗法更好[31]，这可能与手术前肿瘤相关抗原水平高，可以更好地激活免疫系统从而有利于抑制、消除微转移灶有关，有望提高治愈率、延长生存期。随着疾病进展或经过多线化疗，肿瘤微环境中免疫效应细胞耗竭，免疫抑制细胞或因子产生，出现免疫排斥型肿瘤或免疫沙漠型肿瘤[32]。目前，新辅助免疫疗法在食管癌、胃癌等消化道肿瘤中显示出一定疗效[33-34]。

前列腺素E2可增加促肿瘤炎性反应，而抑制环氧合酶-2可减少前列腺素合成，故环氧合酶-2抑制剂可能与ICPIs存在协同作用。在PICC研究中，MSI-H/dMMR型局部进展期CRC患者被分为免疫单药组（特瑞普利单抗）与联合组（特瑞普利单抗+塞来昔布），结果显示免疫单药组病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）率为65%，联合组pCR率高达88%，所有患者均行R0切除手术，中位随访14.9个月，患者均无复发[35]。

NICHE研究纳入Ⅲ期结肠癌患者进行分析。dMMR型肿瘤组患者接受伊匹木单抗/纳武利尤单抗联合治疗；pMMR型肿瘤组患者被随机分为两组，一组接受双免治疗，另一组接受双免治疗联合塞来昔布治疗。结果显示患者治疗耐受性良好，所有患者均行R0切除手术。在20例dMMR型肿瘤患者中有12例达到pCR。在15例接受双免联合治疗的pMMR型肿瘤患者中有3例获得主要病理缓解（major pathologic response，MPR），1例PR。此外，该研究结果提示CD8+PD-1+T细胞浸润可能为pMMR型CRC免疫治疗应答的预测因素，而非TMB和CMS[36]。而FOxTROT研究结果显示，结肠癌新辅助化疗的pCR率仅为4%[37]。

由此认为，新辅助免疫治疗提高了MSI-H/dMMR型CRC的pCR率，而且在MSS/pMMR型CRC中也观察到一定的病理缓解，这也提示早期癌症可能对ICPIs更敏感，尤其是作为新辅助治疗方案。此外，2022 ASCO会议报告了一项研究结果，研究者们纳入13例Ⅱ～Ⅲ期dMMR型直肠腺癌患者进行分析，其中有12例基于MRI被判断为淋巴结阳性。接受多塔利单抗诱导治疗6个月后，12例完成为期3个月以上评价的患者均获得客观缓解。有7例患者完成诱导治疗后达cCR，接受观察而未进行chemoRT或手术治疗[38]。

放疗可以引发免疫原性细胞死亡，增强新抗原和新表位作用，增强效应T细胞反应，重建肿瘤免疫微环境，可以“增敏”免疫治疗[39]。2020 ASCO会议报告了VOLTAGE-A研究的短期结果，该研究纳入局部进展期直肠癌（locally advanced rectal cancer，LARC）患者接受新辅助放化疗（放疗同期卡培他滨治疗），继以纳武利尤单抗免疫治疗。37例MSS型患者pCR（AJCC 0级）率为30%，MPR（AJCC 0级+1级）率为38%。5例MSI-H型患者中有3例达pCR。该研究体现了LARC接受标准新辅助放化疗序贯免疫治疗的有效性[40]。在Lin等[41]的Ⅱ期研究中，研究者们探讨短程放疗序贯卡瑞利珠单抗联合CAPOX的新辅助治疗后延迟手术治疗LARC的效果，在接受R0切除手术治疗的27例患者中，保肛率为88.9%（24/27）；总pCR率达48.1%（13/27），其中pMMR亚组26例患者的pCR率为46.2%（12/26），dMMR亚组1例患者达pCR。该研究为直肠癌新辅助治疗提供了可参考的优选模式。直肠癌术前新辅助放化疗可降低肿瘤分期并减少局部复发，而以氟尿嘧啶为基础的放化疗对于直肠癌的pCR率约为15%[42]。由此认为，放化疗联合免疫治疗的直肠癌新辅助治疗模式有望为更多患者，特别是中低位直肠癌患者提供更多的保肛机会或更长的等待观察期。

单免，双免，免疫联合放化疗等治疗模式在CRC新辅助治疗方面的部分研究中显示达到较好的病理缓解，MSI-H/dMMR型或MSS/pMMR型CRC中可观察到不同程度的治疗应答，相关的探索性试验还包括AVANA研究（放化疗联合阿维鲁单抗，NCT03854799）、R-IMMUNE研究（放化疗联阿替利珠单抗，NCT03127007）等。cCR患者有机会获得更长的等待观察期、更高的保肛率或免除手术。然而，cCR、pCR、长期生存情况这三者的相关性，还需要进行更为深入的探讨。

目前尚无关于结直肠癌术后辅助免疫治疗研究的确切数据。在MSI-H/dMMR型CRC的研究方面，随着免疫治疗的研究逐步深入，ICPIs相关研究的比重可能会逐步增加。ATOMIC（NCT02912559）研究在术后Ⅲ期dMMR型结肠癌患者中对比阿替利珠单抗联合标准化疗方案与标准化疗方案的疗效，目前该研究正在进行中。

4 免疫治疗耐药机制相关研究

随着免疫治疗受众人数的增多，临床中也观察到原发性耐药和获得性耐药现象。在CRC中，KRAS致癌性突变介导的IRF2抑制可导致CXCL3的高表达，CXCL3与髓源性抑制细胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）上的CXCR2结合并促使其向肿瘤微环境迁移[43]。MDSCs可导致免疫抑制微环境，靶向MDSCs或CXCR2与ICPIs相结合的策略已被用于临床试验。其他如WNT/β-catenin通路激活[44]、JAK1/2功能丧失的突变[45]、B2M突变[46]等均可能与免疫治疗耐药有关。此外，新抗原缺乏、抗原提呈缺失、PTEN缺失等也可能导致免疫治疗耐药[47-48]。

Schoenfeld等[48]总结恶性黑色素瘤、Merkel细胞癌、霍奇金淋巴瘤、MSI-H型肿瘤等相关研究文献后得出抗PD-1单抗单药治疗有效率为40%～70%，而其他大部分已批准用药的疾病的有效率仅为10%～25%。明确免疫治疗耐药机制可以帮助我们调控肿瘤免疫治疗的应答，克服或降低耐药性。

目前针对逆转免疫抑制反应的探索性研究及药物研发获得较大关注，如2021 ASCO壁报发布的MP-VAC-204研究相关内容，关于Vactosertib（TGF-β1受体抑制剂）联合帕博利珠单抗治疗难治性MSS型mCRC患者的初步结果显示联合治疗的整体ORR为16%，中位PFS为1.3个月，中位OS为15.8个月，Vactosertib 300 mg用量的疗效较200 mg更优，药物安全性可控[49]。

应对免疫治疗耐药的方法尚无定论。根据肿瘤耐药机制和临床特征的不同，可采取不同的补救方法或联合治疗方法[47,49-51]，如与放/化疗、靶向治疗联合，采用溶瘤病毒、癌症疫苗等治疗。有学者提出建立肿瘤微环境分层模型，深入探索肿瘤免疫编辑过程，从而使新疗法的开发或现有疗法的再利用成为可能[52]。

5 小结

免疫治疗为部分CRC患者带来了新的希望。然而，CRC作为一种高度异质性的肿瘤，不同亚型的CRC对免疫治疗的反应相差甚远。MSI-H/dMMR型CRC以免疫浸润型为主，这使得ICPIs疗效可观，ICPIs在MSI-H/dMMR型CRC的临床研究中获得了广泛关注。而CRC中占比较高的MSS/pMMR型则多为免疫排斥型和免疫沙漠型，免疫治疗效果差。ICPIs与其他治疗方案的联合应用或可提高疗效，但如何在总体上提高MSS/pMMR型CRC的免疫治疗效果仍需要进一步探索。此外，免疫治疗耐药机制的探索，免疫治疗耐药后的方案选择，免疫治疗新疗法的研发等亦是亟待解决的问题。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。