脾动脉假性动脉瘤破裂致上消化道大出血1例

周 密,何 蕾,陈娅琦,曾 亚,申月明

周密,何蕾,湖南中医药大学研究生院 湖南省长沙市 410208

陈娅琦,曾亚,申月明,南华大学附属长沙中心医院消化内科 湖南省长沙市 410208

0 引言

脾动脉瘤(splenic artery aneurysm,SAA)是一种罕见的疾病,是仅次于主动脉瘤及髂动脉瘤第三常见的动脉瘤,可分为假性动脉瘤及真性动脉瘤,其中假性动脉瘤比真性动脉瘤更为少见,且其破裂出血致上消化道出血风险大,若诊治不及时,死亡率极高.但由于脾动脉假性动脉瘤(splenic artery pseudoaneurysm,SAP)的罕见性,及临床医生对其认识较少,常有漏诊及误诊的可能,因此对上消化道出血的病因分析中,应考虑到SAP破裂可能,做到及时诊治,为患者争取良好预后.

1 病例报告

1.1 病情简介 患者,男性,65岁,因“呕血半天”入院,入院半天前突发呕血,为鲜红色,量约50 mL,伴有腹胀、头晕、乏力、大汗症状.既往史: 冠状动脉粥样硬化性心脏病,长期服用硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集治疗.曾行胆囊切除术,无其他基础疾病史.个人史: 吸烟50年,平均20支/d,尚未戒烟,否认饮酒史.

1.2 病情演变及实验室、影像学检查 入我院急诊后解黑便3次,总量约250 g,急诊腹部电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)平扫: 胃小弯-胰腺间隙处肿瘤性病变(合并出血).遂予以质子泵抑制剂抑酸、止血、输血等对症支持治疗,为进一步治疗以上消化道出血收住院.入院后体格检查: 心率: 94次/分,血压: 129/72 mmHg,贫血面容,心脏、肺部查体无特殊,腹部平软,左下腹压痛,无反跳痛,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫氏征阴性,肝及肾区无叩痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音活跃.胃镜: 胃底黏膜隆起病变并近期出血(图1).仍无法明确上消化出血的确切原因,遂完善腹部增强CT: 胃小弯-胰腺间隙处见团块状软组织高密度影(图2),与胰腺及胃壁分界不清,胃小弯侧可见受推压,局部胃壁连续性可见中断.增强扫描可见该团块状影内局部脾动脉呈瘤样扩张,最大截面27 mm×19 mm(图3),周边团块灶可见轻度强化.考虑SAP出血并机化侵及胃小弯形成溃疡破裂穿孔.查血红蛋白67 g/L.患者入院后再发呕吐鲜血数次,总量约800 mL并血压下降(80/40 mmHg),考虑SAP破裂并失血性休克.

图1 胃镜.A: 胃底部见一黏膜隆起性病变,大小约5 cm,表面可见糜烂;B: 可见溃疡面及血性胃液.

图2 增强CT.白色箭头: 胃小弯-胰腺间隙处可见大小约为54 mm×50 mm的团块状软组织高密度影,与胰腺及胃壁分界不清.CT: 电子计算机断层扫描.

图3 增强CT.白色箭头: 可见脾动脉呈瘤样扩张,最大截面约27 mm×19 mm.CT: 电子计算机断层扫描.

2 最终诊断

脾动脉假性动脉瘤破裂;(2)上消化道出血;(3)急性失血性休克;(4)冠状动脉粥样硬化性心脏病;(5)胆囊切除术后.

3 治疗

立即予以抗休克及外科手术治疗,考虑到患者存在出血性休克以及需处理的胃瘘情况,遂立即采取开放手术,术中于胃后壁扪及隆起性病变,中央约有溃疡3 cm破口,可见出血,侵及胰腺,并包绕脾动脉形成约2.7 cm×2 cm假性动脉瘤,术中探及胃底隆起已侵犯胰腺,无法于胃后方显露SAP基底,遂行全胃切除+胰体尾切除+脾切除术.

4 结果和随访

术后病检: 胃肌壁间包块,表面胃壁急慢性炎并溃疡形成,包块紧邻胰腺组织,胰腺周围淋巴结反应性增生,结合临床及影像学检查,不除外SAP破裂改变(图4).术后患者生命体征平稳,予以抗感染、抑酶、补液等对症支持治疗,患者术后恢复良好,无消化道出血,切口愈合良好,于术后20 d顺利出院.出院1年后随访,患者现已正常生活,无呕血、黑便、腹痛等症状.

图4 脾动脉假性动脉瘤病理图片(×100).

5 讨论

SAP是一种罕见的疾病,同时它也是是上消化道出血的罕见原因,目前文献中报告的病例不到250例[1].一项对18年间梅奥诊所等三个医院所有内脏假性动脉瘤进行的回顾性分析中[2],仅10例为SAP.SAP的主要病因是胰腺疾病(约50%),其他原因有创伤、医源性损伤、恶性肿瘤、节段性动脉中层溶解及消化性溃疡等[2,3].在本例中,患者既往无胰腺炎发作史及近期创伤等病史,因此无法确定本例SAP的病因.

与脾真性动脉瘤不同,超过75%的SAP有临床症状,主要表现有腹痛、急性胃肠道出血和腹胀等[4-6].由于其症状缺乏特异性,容易被误诊及漏诊,从而无法进行及时干预.目前血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是诊断SAP的金标准,它不仅可以明确其大小、位置以及毗邻关系,并可以同时行介入治疗[7].而CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)具有无创、便捷、直观的优点,可作为血流动力学相对稳定患者的首选检查[8].2020-03,美国血管外科学会(The Society for Vascular Surgery,SVS)发布的内脏动脉瘤管理临床实践指南及其他相关文献[8,9]也建议将CTA作为首选诊断工具.此外,除了诊断外,CTA已被确立为大多数腹部动脉疾病(包括主动脉和内脏动脉)的治疗计划和随访的金标准[10].由于SAP的症状缺乏特异性,即使技术不断进步,早期诊断率也不断增加,到目前为止,SAP的诊断漏率仍高于50%[11].

SVS指南[9]建议无论SAP的大小,一经确诊,均应进行治疗.因其大小不是决定其破裂的因素.在Tessier等人[2]的综述中,最小(0.3 cm)和最大(17 cm)的SAP在发现时即出现破裂,且SAP破裂的风险很高(37%-47%),死亡率也很高.因此,SAP一经诊断应立即制定治疗计划.目前手术和血管内治疗是两个主要治疗方式.治疗方案的选择主要受到患者基础情况、动脉瘤位置、大小、毗邻关系、肝脏侧支循环、出血及并发症情况、血流动力学等因素的影响[12,13].具体来说,对于介入手术失败、动脉瘤位于腹腔干附近或近脾门、巨大脾动脉瘤、合并腹部并发疾病且需在术中同时处理等情况的SAP患者,可选择开放手术治疗.其术式包括脾动脉瘤近端结扎、脾动脉瘤及脾脏切除、动脉瘤切除联合脾动脉重建等.开放手术长期结果良好且疗效确切,但手术创伤大,风险高,与微创治疗方案相比,手术治疗的发病率和死亡率增加,从10%到50%不等[6].与手术相关的并发症包括出血、感染、淋巴囊肿形成、神经根病、围手术期心肌梗死和死亡[14,15].血管内治疗具有创伤小、手术时间短、便捷、恢复快、术后并发症相对较少等优势,常作为SAP治疗的首选方案[16].Martin等[17]研究表明采用血管内治疗病例中仅6%的患者出现了急性胰腺炎、脾梗死、脓肿或腹膜内血肿等并发症,并且没有住院死亡病例.血管内治疗目前应用最广泛的方法为线圈栓塞或覆膜支架置入术[18].线圈栓塞适合脾动脉远端分支假性动脉瘤,覆膜支架置入适合脾动脉主干近端假性动脉瘤,具体视术中情况而定.但栓塞治疗不推荐用于伴有假性囊肿的SAP,有假性囊肿的患者栓塞治疗失败率为20%,而接受脾切除术和远端胰腺切除术的假性囊肿患者,没有治疗失败的病例报告[2].因此与假性囊肿相关的SAP最好通过手术治疗,因为栓塞大型假性囊肿腔很困难,但它可以作为一种急措施,有助于最终的手术治疗.最近,Rana等人[19]描述了一种侵入性较小的方法,即先进行栓塞,然后在内镜超声引导下进行胰腺假性囊肿的跨壁引流.另外,Sawicki等人[20]认为对于累及邻近器官的SAP患者,手术应被视为最终的治疗方法,以消除潜在的病因并减少进一步的发病率.本例患者存在失血性休克、存在需同时处理的胃瘘,遂采取开放性手术治疗.综合其术中情况,采取了全胃切除+胰体尾切除+脾切除术,术后患者恢复良好,最终顺利出院.

6 结论

本文报道的SAP破裂致上消化道出血的罕见病例,因此,对于上消化道出血的患者,也应考虑到SAP破裂可能,做到不漏诊、误诊.临床医生需拓宽思维,全面考虑,为SAP破裂致上消化道出血的患者争取良好的预后.