手术相关粘连性小肠梗阻的诊疗进展

陈 标,盛卫勇,马冰清,梅博升,肖 天,张进祥

陈标,盛卫勇,马冰清,梅博升,肖天,张进祥,华中科技大学同济医学院附属协和医院急诊创伤外科 湖北省武汉市 430022

0 引言

粘连性小肠梗阻(adhesive small bowel obstruction,ASBO)是一种常见的急诊普外科疾病,占小肠梗阻的55%-75%,患者大多有既往腹部手术史[1-3],术后2年是ASBO风险最高的时期[4].几乎所有腹腔手术都会形成术后粘连,虽然大多数腹腔术后粘连不会引起任何临床症状,但一旦出现症状,就有可能发展为反复的肠梗阻和慢性腹痛等长期迁延不愈的疾病[5],这些将导致住院时间的延长和非计划再入院率的升高,最终导致患者的生活质量下降[6].本综述回顾近年国内外最新的研究成果,论述ASBO最新的诊疗进展,为临床医生提供ASBO的治疗建议.

1 ASBO的病因和病理生理

1.1 ASBO的病因 ASBO的首要病因是既往腹部手术史,结直肠、肿瘤、妇科和儿科手术后发生ASBO的风险最高[3,7].此外,其他任何能引起腹腔内炎症的病理过程都有可能引起腹腔内粘连的形成[8],进而引起ASBO,如腹膜炎、创伤、放疗、肿瘤、腹内脏器炎症、子宫内膜异位症以及先天性因素等[7,9].最近,Yamamoto等[10]研究比较了日本42所国立大学医院每年12个月中每个月的ASBO入院患者数据,发现日本每年1月、10月、11月、12月ASBO的入院率较6月明显增加,进一步分析发现较高的气压和低湿度可能是ASBO发病的危险因素.Yamamoto等[11]随后研究了气温对ASBO的影响,进一步发现每日气温波动越大,ASBO发生绞窄性肠梗阻和需要手术治疗的风险越大.这两项研究探讨了气候和气温对ASBO发生发展的影响,虽然存在一定的局限,但这些结果可以为临床医生对ASBO的预防、早期诊断和适当的管理提供一定的帮助.

1.2 ASBO的病理生理 腹腔内粘连的形成是ASBO发生的病理因素,正常情况下,腹膜和内脏器官表面的单层上皮细胞使二者间摩擦力降到极低,从而防止粘连的形成[12].当手术等各种原因使上皮细胞层受损时,暴露的基底膜将为纤维蛋白的附着提供条件;在此基础上,缺氧会破坏细胞凋亡和增殖平衡、加重氧化应激反应,进一步损害腹膜损伤修复过程,还能促进促成纤维因子的产生和黏附型成纤维细胞的增殖;组织损伤、缺氧、腹膜纤溶活性不足等因素将导致促凝和纤溶反应失衡,促进损伤部位纤维蛋白聚集,进而促进粘连的形成[13].

在粘连形成的基础上,一旦出现粘连带压迫肠管、肠道炎症水肿使肠腔狭窄、受粘连肠袢受力下垂增加粘连部位成角以及剧烈运动或突然改变体位使肠管扭转等情况时,就可能发展为肠梗阻.随着肠梗阻的进展,逐渐出现的肠道血液循环改变和狭窄加重会使肠腔扩张、肠壁缺血、肠壁水肿加重,肠壁渗透性和毛细血管通透性增强,大量体液进入肠腔和腹腔,导致肠管积气积液和腹腔积液,同时引起全身水、电解质失衡,严重时肠内细菌和毒素渗入腹腔可引起腹膜炎.出现绞窄性肠梗阻时上述改变将进一步加重,肠管可因缺血而破溃穿孔,大量体液丢失、血容量减少、电解质平衡紊乱、感染等因素可引起严重休克,危急患者生命.肠管膨胀和腹腔积液可使腹腔压力升高,膈肌上抬,限制呼吸运动,同时腹腔压力升高和血容量不足可使下腔静脉回流减少,导致呼吸循环障碍,最终可引起多器官功能障碍甚至衰竭致患者死亡.

2 ASBO的诊断

2.1 症状和体征 80%的肠梗阻病人有腹部手术史[9],既往腹部手术史对诊断ASBO是一个极其重要的信息.ASBO可能发生在手术后数周至数年,并且没有明显的诱因[14].早期快速诊断ASBO对治疗方案的制定和预后尤为重要,诊断延误可能导致病人机体代谢紊乱、绞窄性肠梗阻、肠道坏死或穿孔、败血症[15]、腹膜炎、休克等不良事件的发生,造成不必要的肠道切除甚至危及生命.急性ASBO最典型的临床表现是腹部绞痛、呕吐、腹胀和停止排气排便[16],然而并非所有的患者都会表现出上述典型症状,老年患者ASBO的临床症状常常不太明显,而且出现较晚[17].亚急性ASBO早期的临床表现并不典型,可能只是轻微的腹痛或者腹部不适感,或者间歇性的呕吐和腹痛(尤其是持续时间＞24 h),腹胀和便秘在亚急性患者中可能表现不明显[15].严重的肠梗阻可引起低血容量休克,穿孔时可发展为感染性休克,患者可表现为心动过速、呼吸急促、四肢湿冷、皮肤斑驳或发紫、毛细血管充盈缓慢和少尿[18]等症状.

2.2 实验室检查 实验室检验项目应包括血常规、C-反应蛋白(c-reactive protein,CRP)、血清乳酸、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)、电解质、肌酐、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和凝血功能[7,9,19],早期ASBO患者检验指标变化并不明显,循环液体丢失可能导致血液浓缩而出现血细胞计数增高,其余指标变化并不明显;随着患者循环液体进一步丢失,可出现电解质紊乱和急性肾损伤[9].当患者出现腹膜炎和肠道缺血时,CRP、血清乳酸、LDH、CK可随之升高,白细胞在升高的基础上进一步出现核左移[9].对于出现全身症状的患者,还应检查动脉血气分析和血清乳酸.

2.3 影像学检查

2.3.1 X线平片: 2017年更新的博洛尼亚指南认为腹部平片对ASBO的辅助诊断价值有限,主要原因是其总体敏感性(46%-69%)和特异性(57%-67%)较低,且腹部平片无法提供腹腔脏器的解剖学信息用于评估梗阻原因[7,20].腹部平片的作用更多体现在对严重肠梗阻的诊断更为敏感,特征性的征象可见: 多个小肠内气液平面、小肠袢扩张、结肠内无气体等,当出现肠穿孔时,还可以看到大量气腹的征象[7].2020年美国放射学会(American College of Radiology,ACR)适宜性标准指出对于非急性的小肠梗阻,腹部平片的阳性结果可能性很小[21].与腹部CT相比,腹部平片无法发现腹膜炎或绞窄性肠梗阻[7,22,23],这是腹部平片对于ASBO的又一局限.

2.3.2 水溶性造影剂: 水溶性造影剂不仅可以用于ASBO的诊断,还可以用于治疗ASBO.目前最常用的水溶性造影剂是泛影葡胺[19],建议通过鼻胃管使用水溶性造影剂[24].水溶性造影剂在一定时间内到达小肠被认为是保守治疗成功的标志[24],本综述将在ASBO的保守治疗部分进一步阐述水溶性造影剂的诊断和治疗价值.

2.3.3 CT扫描: 腹部CT是诊断ASBO的首选检查方式[7].虽然CT不能直接看到粘连,但CT可以通过排除其他原因来准确区分不同肠梗阻的原因[7].在评估ASBO时,放射科医生应重点评估是否存在局部肠道缺血[22,25,26].当ASBO出现缺血时可表现为: 肠壁增强信号减弱、肠壁增厚(＞3 mm)、肠系膜积液、肠系膜信号模糊或水肿、腹腔积液、肠系膜静脉充盈、漩涡征、闭袢性肠段、肠腔积气、肠系膜或门静脉积气以及未增强图像上肠壁衰减增加[22,26,27].进一步的研究发现[28]: 肠壁增强信号减弱、弥漫性肠系膜信号模糊、闭袢等多层螺旋CT征象是绞窄性肠梗阻的独立危险因素,这与之前的一项研究结论相似;之前这项研究认为[29]: 当这三种CT表现缺失时,应该行保守治疗;当出现两种或三种表现时,应当行外科手术治疗.CT检查还有助于区分非绞窄性肠梗阻是否需要手术治疗,最近的一项研究表明[30]:在非绞窄性ASBO患者中,缺乏粪便征、局限性或弥漫性肠系膜信号模糊、肠系膜存在适量的积液是预测非绞窄性ASBO保守治疗失败的独立CT表现;当三种表现同时存在时提示需要手术,两个或三个表现均不存在时可以尝试行保守治疗.另外,CT对于单带(长＞1 cm,直径＜1 cm)粘连和带状(密集、多发和缠结)粘连带引起的ASBO也拥有较强的预测作用,单带粘连更容易出现完全ASBO、闭袢ASBO、鸟嘴征、脂肪切迹征、肠系膜液和肠壁强化减少等征象,倾向于手术治疗,因为它引起完全性肠梗阻的概率更高;带状粘连更多见腹盆腔移行区和小肠粪便征,倾向于保守治疗,因为它引起完全性肠梗阻的可能性较低[31].CT还能预测ASBO手术中损伤小肠的风险,当出现移行区成角(OR=4.19)、弥漫性肠粘连(OR=4.87)两个征象时更容易在手术中损伤肠道,因为成角预示着移行区存在严重的粘连,而弥漫性肠粘连则预示着多个粘连区的存在,这两种情况会增大手术困难,更容易造成肠损伤[32].

机器学习也逐渐应用到小肠梗阻的CT诊断中,Vanderbecq等人[33]开发了一个识别梗阻过渡区的机器学习模型,他们将腹盆部分为125个小区域对CT图像进行学习,最终得到了一个最佳AUROC达0.93的过渡区检测模型,但其最高精度只能达到0.43.尽管机器学习应用于小肠梗阻的诊断尚需进一步研究,要搭建接近放射科医生专业能力的机器学习模型还有很多工作要做,但其快速诊断能力能够极大缩短放射科医生的诊断耗时,使得急诊科快速诊疗能力进一步提升,挽救患者健康.

2.3.4 超声: 超声检查对于ASBO的诊断价值相对有限,特别是肠梗阻时小肠积气会造成超声显影的困难[7,34],仅在CT不适用的情况下使用: 如孕妇[22].小肠梗阻时,≥2.5 cm的小肠扩张以及异常的小肠蠕动结合症状和体征可以帮助早期诊断肠梗阻(敏感性为87.5%,特异性为75.3%)[35].虽然超声诊断ASBO的性能较差,但研究中提到腹壁粘连引起ASBO可以通过肠道滑动受限检查到,而深层的粘连是难以通过超声发现的[36,37].此外,肠梗阻时超声能够检测到充满肠液的肠袢和肠液内高回声的气体信号,但无法准确检测扩张的肠袢和塌陷肠袢之间的过渡段[22].针对上述这一难点,欧洲生物医学超声学会联盟(European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology,EFSUMB)指南[36]提出超声可以通过跟踪扩张的肠道直到梗阻移行段来诊断ASBO,即通过扩张的近端和塌陷的远端之间的点来检查.虽然超声诊断ASBO不是首选,但超声检查的耗时明显短于CT,这使得超声在急诊环境下拥有一定的优势[35].

2.3.5 磁共振: 目前还缺乏MRI对ASBO缺血评估效能的证据,其最主要的局限性是检查的可获得性,因此不适合用于评估病情严重的患者[22].目前仅建议在儿童、孕妇、以及需要多次检查的患者中使用MRI评估肠梗阻[22].如果肠梗阻已经确诊,MRI可以进一步补充解剖学信息[7].

3 ASBO的预防

3.1 手术技术 腹部粘连是腹腔组织损伤后的修复过程中形成的,主要是由于损伤后炎症反应引起局部纤维蛋白析出和纤溶活性降低形成[13,38].预防术后粘连形成主要在于: 减少术中损伤、减少腹腔内异物和血凝块残留、降低局部炎症反应程度、抑制凝血级联反应、刺激纤溶以及防粘连屏障的使用[38].目前粘连预防的主要策略是精细的外科手术和防粘连屏障的使用[39],最近的一些高质量研究证实腹腔镜手术可以降低ASBO的发病率(约30%)[4,40],同时降低首次手术治疗后的复发风险[41].此外,术中使用肠梗阻导管肠排列术也可以起到预防术后粘连性小肠梗阻的作用.

3.2 防粘连材料和药物 术中防粘连措施可以进一步减少粘连的形成,如抗炎药物、腹腔灌注、黏多糖、几丁质类凝胶/液态材料和构建医源性隔离屏障[38].有关抗炎药物和腹腔灌注预防粘连形成疗效的研究较少,2020年《妇科手术后盆腹腔粘连预防及诊断的专家共识》[38]提到使用抗生素和晶体混合液进行腹腔灌注冲洗能够预防术后粘连,但其证据不足.现有的研究表明透明质酸和几丁质类凝胶对术后粘连的形成具有预防作用[42,43];医用粘连屏障已有多种用于临床,美国FDA已批准多种用于临床的防粘连材料,包括氧化再生纤维素防粘连膜(Interceed)、透明质酸钠-羧甲基纤维素防粘连膜(Seprafilm)、4%艾考糊精(ADEPT)、膨体聚四氟乙烯(Gore-Tex)[6,38],这些材料虽然已用于临床,但在不同的研究中有不一样的结果,且都存在不同程度的缺陷[38].目前的研究中报道了较多关于Seprafilm预防肠梗阻的研究,最近的一篇Meta分析纳入了9项涉及4351例患者的临床对照实验,评估了Seprafilm对小肠术后粘连的预防作用,表明Seprafilm可以显著降低术后小肠梗阻的风险(RR=0.45)[44].这篇针对小肠梗阻的Meta分析进一步验证了Seprafilm预防术后小肠梗阻的作用.Interceed和ADEPT已有应用于妇科领域的报道并显示出良好的效果,而应用于肠道粘连的研究还比较缺乏[6,38].目前尚未见到Gore-Tex应用于肠道粘连预防的研究.

近年来,不少新的抗粘连材料或药物被发现,这一领域一直是一个研究热点.最近,一项研究[45]报道了二甲双胍对术后粘连的预防作用,该研究发现二甲双胍能通过抑制HIF-1依赖性的成纤维细胞活化和上皮-间质转化来减轻粘连形成,在腹部手术后提供抗粘连的微环境,这可能是预防和治疗腹部手术患者粘连形成的一种新策略.Zhang等[46]制备了一种两性离子聚合物溶液poly(carboxybetaine acrylamide)(PCBAA),这种溶液能够抑制大鼠腹腔创面纤连蛋白和成纤维细胞吸附,从而达到抗粘连的效果.随后,该团队又开发了一种可降解生物两性离子凝胶膏,它能够防止大鼠模型中原发性和更严重的复发性粘连的形成[47].另一项Sirovy等[48]近期研究发现: 脂肪乳剂中的磷脂和ω-3多不饱和脂肪酸能够降低家猪腹腔粘连组织中炎症因子和胶原蛋白的量,同时减少新生血管的生成,进而显著降低腹腔内粘连的形成.然而,许多预防术后粘连形成的新材料或药物都还处于基础研究阶段,其对于人体的效果尚未可知.目前为止,在临床实践中还没有可用于治疗粘连的药物,更有效的预防技术可能需要我们对术后粘连形成的分子和细胞机制的深入理解[13].

最近的一篇描述再生医学预防粘连形成的综述认为: 在未来,以干细胞疗法、材料科学和小分子方法为形式的再生医学框架可以通过促进细胞间的物质和信息传递来实现再生正常解剖结构的目的,这种疗法建立在急性损伤中细胞修复和慢性损伤中器官修复的概念上,不再局限于限制粘连的形成,而是通过多种途径促进器官组织的正常愈合,达到预防粘连的效果[49].再生医学对于粘连的预防有很大的前景,然而目前相关的研究还处于基础阶段,尚不足以应用到临床治疗当中.

4 ASBO的治疗

4.1 保守治疗

4.1.1 常规保守治疗: ASBO的治疗以保守为主,2017年博洛尼亚指南建议: 在没有明显的绞窄、腹膜炎、肠缺血征象前,所有ASBO患者都应该先行保守治疗[7].大约70%-90%ASBO患者非手术治疗是有效的[17].ASBO的保守治疗应当包括液体和电解质复苏、胃肠减压和禁食[7,14,15],同时注意营养支持和防止误吸[7].液体复苏可以使用等渗葡萄糖盐或等渗平衡晶体液,同时要注意根据补液量补充钾离子[18].

4.1.2 鼻胃管和肠梗阻导管: 胃肠减压是非绞窄性肠梗阻的一线治疗方式,一般使用鼻胃管或肠梗阻导管进行胃肠减压[7].近年来,肠梗阻导管已经越来越多地应用到小肠梗阻的保守治疗中,肠梗阻导管能够放置到梗阻近端,直接抽吸梗阻近端肠腔积气、积液,缓解肠管水肿,改善血液循环,减压效果更确切[50].目前应用于小肠梗阻的肠梗阻导管的主要是经鼻型肠梗阻导管,需要在内镜联合腹部X线片或单纯X线透视下置入小肠[51].最近,Yamaguchi等[52]报道了一种新的肠梗阻导管置入方式,该方法通过重复向位于导管前方的气囊充气使之固定在肠道内,然后推动导管使其弯曲,最后在放气的同时利用导管内导丝的恢复力将导管推向小肠远端,最终可以在10 min内将导管推进至小肠250 cm处.他们随后的一项回顾性研究表明前球囊置管法比普通置管法置入更快、置入长度更长、症状缓解更快[50],这种方法能够有效达到放置肠梗阻导管的目的,为肠梗阻导管的放置提供了新的思路.虽然肠梗阻导管表现出良好的治疗效果,但其引起的相关并发症也不可忽视,现有的文献中已经报道了插管或拔管过程中引发的肠套叠、消化道黏膜损伤、消化道穿孔、电解质紊乱、导管或气囊堵塞、气囊破裂、气囊压迫肠管等并发症[51],这些并发症主要出现在置管和拔管过程中,因此临床医生应该通过一定的培训掌握肠梗阻导管的操作技巧,减少此类并发症的出现.最近的一项多中心随机对照实验比较了肠梗阻导管和鼻胃管+泛影葡胺对小肠梗阻的保守治疗作用,发现鼻胃联合泛影葡胺的治疗作用不劣于单独使用肠梗阻导管,提出小肠梗阻的早期保守治疗可以采用鼻胃管联合泛影葡胺,若24 h后造影剂没有到达结肠或患者持续疼痛,则改放置肠梗阻导管,其成功率可达到91.1%[53],这种策略有可能成为一种新的方便、快捷、无创且治疗效果显著的小肠梗阻保守治疗策略.

4.1.3 水溶性造影剂: 水溶性造影剂对ASBO的保守治疗能力在西方国家已经得到承认,而亚洲和日本仍然以放置鼻胃管或肠梗阻导管为主[54].据报道,水溶性造影剂能够通过其高渗作用使体液渗入肠腔,从而减轻肠壁水肿,并增强小肠蠕动从而缓解肠梗阻[24,55];还能通过肠腔内液体的增加来增加梗阻部位的压力梯度,稀释肠内容物,从而促进肠内容物通过梗阻部位[24,56].然而,目前尚无水溶性造影剂治疗ASBO的标准操作指南,水溶性造影剂对ASBO疗效的相关研究存在较大的异质性,水溶性造影剂使用的时机和用量、复查X片的时机以及手术的时机等还需要进一步的前瞻性研究给出答案[24].

4.2 手术治疗 ASBO的手术治疗以粘连松解术为主,当出现肠管缺血严重无法恢复或已经出现坏死时,则需要行坏死小肠切除术[16].目前,ASBO行手术治疗主要的指征是出现绞窄、肠缺血、腹膜炎等征象,大多数学者和专家建议对非手术治疗72 h梗阻没有缓解的ASBO患者进行手术治疗[7].需要注意的是,对于合并其他疾病和高龄的患者,需要衡量手术带来的收益与风险[57];目前对于老年小肠梗阻的治疗建议是: 尽早决定保守或手术治疗,不需要遵循72 h非手术治疗的时间限制[17].最近,有研究报道ASBO早期接受手术治疗能够降低严重并发症、肠切除和死亡的概率[58,59].可见,早期预测ASBO手术治疗的必要性可能给ASBO患者带来不同的结局.一些研究对于如何早期预测ASBO患者的手术需求进行了探索,Kim等人的研究结果表明[30]在非绞窄性ASBO患者中,CT扫描同时存在缺乏粪便征、局限性或弥漫性肠系膜信号模糊、肠系膜存在适量的积液三种征象时提示需要手术治疗;2017年博洛尼亚指南[7]中提到: 使用水溶性造影剂24 h后造影剂没有到达结肠高度预测非手术治疗的失败.影像学技术的进步对于ASBO手术治疗具有良好的预测作用,随着影像机器检测能力的提升、人工智能技术在影像识别中的进一步运用,影像识别有可能成为预测ASBO手术治疗的关键性因素.

随着微创外科的发展,ASBO的标准治疗方法正逐渐由开腹粘连松解术转变为腹腔镜粘连松解术,腹腔镜手术的优势在于能够降低粘连相关的再入院率,同时减少术后疼痛、缩短住院时间[4,7,41,42,60,61].Farinella等[62]的研究报道了腹腔镜粘连松解术成功的预测因素,包括剖腹手术史≤2次、首次手术为阑尾切除术、既往没有选择腹部正中切口的剖腹手术史、单条粘连带.虽然腹腔镜技术的优势清晰可见,但临床诊疗过程中还要注意腹腔镜手术潜在的风险.2017年博洛尼亚指南[7]对腹腔镜手术治疗ASBO进行了探讨,肯定了腹腔镜手术对于ASBO的治疗价值,但既往的研究发现,大约6.3%-26.9%的患者在接受腹腔镜治疗ASBO时出现了肠道损伤.一项基于人群的回顾性研究[63]证实,与开腹手术相比,腹腔镜手术后30 d患者的病死率(3.9%:7.2%,P＜0.0001)和严重并发症发生率(10.8%:15.0%,P＜0.003)显著降低,但这项研究也发现采用腹腔镜手术的肠道损伤和/或肠切除风险增加了64%.此外,腹腔镜探查在肠道极度扩张且存在多发粘连的情况下可能会因为视线受阻而延误诊断,甚至造成肠穿孔和更高的小肠切除术风险[7,64,65].因此,虽然腹腔镜为一些ASBO患者带来更好的结局,但我们应该谨慎地使用腹腔镜治疗ASBO,严格选择手术患者,建议对肠道极度扩张、存在弥漫性多发粘连的患者考虑行剖腹治疗.

5 小结与展望

手术相关粘连性小肠梗阻一直是困扰临床医生的一大问题,在这篇综述文章中,我们总结了ASBO最新的诊断、治疗和预防相关的研究成果,以此对临床医生治疗ASBO提供建议.未来,对于ASBO预防和诊疗的进一步研究可能会聚焦于对粘连细胞分子机制的进一步研究、防粘连药物和材料的开发和使用、人工智能在影像识别技术中的运用、腹腔镜与机器人手术技术的进步以及医疗器械的进一步发展等领域,在积极治疗的基础上,提高粘连预防的效果,进而达到减少患者痛苦,减轻医疗保健体系负担的作用.