不同浓度七氟烷瑞芬太尼静吸复合麻醉在消化道肿瘤根治术中应用及对术中血流动力学、术后麻醉恢复的影响

王 莹,周蔚蓝,冯定祥

王莹,周蔚蓝,冯定祥,金华市磐安县人民医院麻醉科 浙江省金华市322300

0 引言

消化道肿瘤是目前威胁人类生命的主要疾病之一,占全部肿瘤类型的30.29%[1].近年来,消化道肿瘤根治术一直是主要治疗手段,但该术操作时间长、手术刺激大、麻醉药物用量大,且药物代谢缓,引起麻醉苏醒延迟[2,3].瑞芬太尼、七氟烷是麻醉工作中常见麻醉药物,二者复合能为患者提供充分的镇痛、镇静效果,已在临床得以广泛应用[4].但该麻醉方案应用于消化道肿瘤及两种麻醉药物如何配伍能进一步提高麻醉质量,临床研究较为匮乏.故本研究通过比较不同浓度七氟烷瑞芬太尼静吸复合麻醉对消化道肿瘤根治术患者术中血流动力学、术后麻醉恢复的影响,以期为临床应用和推广提供参考.

1 材料和方法

1.1 材料 研究经伦理委员会批准,研究对象签署知情同意书.选取2020-01/2021-12我院行消化道肿瘤根治术患者86例.纳入标准: 病理学诊断为消化道肿瘤;接受择期腹腔镜胃癌、食管癌、结直肠癌手术;ASA分级Ⅲ级以内;智能精神状态＞24分,能与医师正常沟通交流.排除标准: 严重肝肾功能异常者;高血压患者;对七氟烷、芬太尼类过敏者.随机数字表法分为两组,两组资料相比无统计学意义,见表1.

表1 资料比较

1.2 方法 A组采取1.0最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration,MAC)七氟烷瑞芬太尼静吸复合麻醉,B组采取1.5 MAC七氟烷瑞芬太尼静吸复合麻醉,具体如下: (1)入室后,开放外周静脉,生命体征监护仪(CARESCAPE Monitor B650型)监测生命体征,面罩吸氧;(2)麻醉诱导: 依次静注(30-40) mg/kg盐酸右美托酸咪定、(0.2-0.4) µg/kg舒芬太尼、0.15 mg/kg顺式阿曲库铵、(1.5-2.0) mg/kg丙泊酚,通气5 min后经口插入导管,连接呼吸机,呼吸频率12次/min,氧流量6.0 L/min,潮气量8.0 mL/kg,并根据呼气末二氧化碳(PETCO2)对其进行调节,呼吸频率调节范围12-16次/min,潮气量调节范围(6.0-10.0) mL/kg;(3)麻醉维持: 启动七氟烷挥发罐,初设浓度8.0%,待呼气末达预定浓度后,按需对七氟烷挥发浓度进行调控,使其维持预定浓度.A组CETSev为1.0 MAC,B组CETSev为1.5 MAC.氧流量调为2.0 L/min.泵注瑞芬太尼,初设12 µg/(kg/h),按手术情况调节泵注速度,范围4-20 µg/(kg/h);(4)麻醉维持过程中,若脑电双频指数(bispectral ndex,BIS)＞60,单次推注1.0 mg/kg丙泊酚,并改为丙泊酚静吸复合麻醉.术毕,关闭七氟烷挥发罐,同时将氧流量调至6.0 L/min.

1.3 观察指标 (1)麻醉质量评价: 记录术中瑞芬太尼调整次数及对应患者数量.术中根据具体情况调节麻醉所用药量和泵入速度,当需要降压(如手术操作刺激增大)时,可调节瑞芬太尼泵入速度;(2)血流动力学: 记录两组术前访视(T0)、麻醉诱导前(T1)、插管后(T2)、呼气末七氟烷达预设浓度后(T3)、切皮时(T4)、手术30 min时(T5)、拔管时(T6)的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR);(3)脑氧代谢: T1、T2、T3、T4、T5、T6时采集患者颈静脉血进行血气分析,计算脑氧摄取率(cerebral O2extraction rate,CERO2)、颈静脉血氧含量(blood oxygen saturation of jugular vein,SjvO2)变化情况;(4)麻醉维持期间不良事件: 包括自主反应、心动过缓、高低血压、躯体反应、心动过速;(5)麻醉苏醒情况: 统计两组听从指令睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间、出室时间.

统计学处理数据分析采用SPSS 23.0软件包,计量资料(mean±SD)表示,t检验,计数资料n(%)表示,χ2检验,P＜0.05即差异有统计学意义.

2 结果

2.1 术中瑞芬太尼调整情况 麻醉维持期间,A组瑞芬太尼泵注速度调整率32.56%低于B组调整率67.44%,差异有统计学意义(P＜0.05),见表2.

表2 术中瑞芬太尼调整情况n(%)

2.2 术中血流动力学变化 全身麻醉下A组、B组各时间点HR、MAP平均值相比,无显著差异,两组T2、T3、T4、T5时两组HR、MAP均低于T0时(P＜0.05),且两组HR、MAP平均值均在正常范围内,详见表3、图1.

图1 各时间点MAP、HR变化.MAP: 平均动脉压;HR: 心率.

表3 两组生理指标比较(mean±SD)

2.3 脑氧代谢指标 A组、B组各时间点CERO2、SjvO2相比,无显著差异,两组T2、T3、T4、T5、T6时CERO2均低于T1时,SjvO2均高于T1(P＜0.05),详见表4、图2.

图2 各时间点CERO2、SjvO2变化.CERO2: 脑氧摄取率;SjvO2: 颈静脉血氧含量.

表4 两组脑氧代谢指标比较(mean±SD,%)

2.4 麻醉维持期间不良事件 两组心动过缓、高血压、心动过速发生率相比,无显著差异,A组低血压发生率低于B组(P＜0.05),见表5.且两组均无自主反应和躯体反应.

表5 麻醉维持期间不良事件发生情况,n(%)

2.5 麻醉苏醒时间 A组听从指令睁眼、自主呼吸恢复、拔管及出室时间均短于B组,差异有统计学意义(P＜0.05),见表6.

表6 麻醉苏醒时间(mean±SD,min)

3 讨论

消化道肿瘤手术操作时间长,组织创伤面积大,出血量多,患者术中血流动力学变化明显[5],因此手术过程中麻醉不仅需达到手术所需麻醉深度,还要稳定血流动力学,减轻手术应激,促使患者术后快速苏醒.

七氟烷是一种吸入性全麻药物,血/气分配系数为0.63,药物停止后可迅速苏醒,并随年龄增加,MAC逐渐下降,新生儿3.2%左右,儿童2.5%,成人仅2.0%左右[6].MAC属于吸入麻醉中的重要概念,大气压下,氧气与麻药同时吸入时,能使1/2的病患在切皮刺激下无体动,此刻肺泡内药物浓度即为最低肺泡有效浓度(MAC)[7,8].但MAC水平受多种因素影响,如年龄、体温、PaO2、PaCO2、酸碱平衡等[9].因此,本研究纳入病例均为ASAⅢ级以内的无其他严重疾病的消化道肿瘤患者,在麻醉维持期间,本研究通过七氟烷浓度调节,使A组呼气末浓度稳定在1.0 MAC(2.0%),B组稳定在1.5 MAC(3.0%),期间行BIS、生命体征监测,以综合评估麻醉深度和麻醉质量.术中两组患者BIS均维持于40-60间,提示1.0 MAC、1.5 MAC七氟烷均能满足消化道肿瘤根治术要求的全麻镇静程度.同时,在整个手术过程中,本研究通过瑞芬太尼泵注速度调节和适当使用药物进行处理,术中A组、B组各时间点HR、MAP平均值相比,无显著差异,且HR、MAP均在正常范围内,即MAP在(60-100) mmHg内,HR在(50-90)次/min,血流动力学无大幅度波动,且无自主、躯体反应发生.由此,本研究证实,1.0 MAC、1.5 MAC七氟烷均可满足消化道肿瘤根治术的麻醉维持需要,达到了较为满意的手术麻醉维持效果.有研究指出,外科手术采取全凭吸入麻醉时患者所需吸入性麻醉气体药物浓度通常为(1.5-2.0) MAC,但也因患者病情及合并用药等因素出现一定差异[10,11].瑞芬太尼是临床应用较为广泛的µ受体激动剂,其有效成分酯键会被血浆内非特异性酯酶快速水解,药物清除率不受患者肝肾功能影响,停药后药效消除快,不会产生蓄积作用[12,13].以往研究发现[14,15],瑞芬太尼与催眠、镇静类药物联用可发挥协同作用,尤其与吸入性麻醉药物配伍时,能明显降低吸入性麻醉药MAC.因此,在本研究麻醉方案中,麻醉诱导时采用顺式阿曲库铵、舒芬太尼及盐酸右美托酸咪定,在麻醉维持期间复合瑞芬太尼,上述麻醉药物均能协同七氟烷发挥麻醉镇静、镇痛作用,因此(1.0-1.5) MAC的七氟烷既能产生较好的麻醉维持效果.同时,本研究也进一步证实,1.0 MAC、1.5 MAC七氟烷均能达到消化道肿瘤根治术的麻醉维持要求.在此基础上本研究发现,两组心动过缓、高血压、心动过速发生率相比,无显著差异,但B组低血压发生率高于A组(P＜0.05),通过血管活性药物使用或瑞芬太尼泵注速度调节,低血压状态能在(30-60) s内被纠正,术中低血压问题并未对患者产生不良影响.此外,本研究发现,麻醉维持期间,A组需调整瑞芬太尼泵注速度患者的占比32.56%明显低于B组67.44%(P＜0.05).由此可见,1.0 MAC、1.5 MAC七氟烷均能满足消化道肿瘤根治术麻醉维持需求,但相比1.5 MAC,1.0 MAC的七氟烷麻醉质量更好.另外,多数综合医院面临手术室资源缺乏、床位紧张状况[16].本研究证实,麻醉苏醒期A组听从指令睁眼、自主呼吸恢复、拔管及出室时间均短于B组(P＜0.05),进一步说明1.0 MAC七氟烷麻醉苏醒时间更短,可缩短麻醉管理时间,提升手术室利用率,加速临床周转.

研究报道,采用七氟烷麻醉患者,术后不仅苏醒快,还具有对颅内影响小等优点,可在一定程度上保持患者脑血流的自主调节功能[17,18].不同浓度七氟烷度对患者脑代谢的影响是否存在差异需进一步探究.SjvO2是脑代谢重要指标,可准确反映全脑氧供需平衡,而术中SjvO2监测可及时发现患者脑组织缺血问题[19].通常认为,SjvO2＜50%即脑灌流不足,＜40%即全脑缺血[20].CERO2是反映脑氧供的另一指标,可反映人脑组织从血流中摄氧比例,在吸入纯氧条件下,患者脑氧供通常保持不变[21].本研究发现,两组T2、T3、T4、T5、T6时CERO2均低于T1时,SjvO2高于T1(P＜0.05),且其各时间点CERO2、SjvO2相比,无显著差异,表明1.0 MAC、1.5 MAC七氟烷均可对消化道肿瘤根治术患者脑氧代谢发挥积极作用,减轻手术或麻醉刺激对神经功能的影响.

4 结论

综上所述,1.0 MAC、1.5 MAC七氟烷均能满足消化道肿瘤根治术的麻醉维持需求,对脑氧代谢产生积极作用,但1.0 MAC七氟烷能提供更好的麻醉维持质量,可明显提高苏醒质量,缩短麻醉苏醒时间,有利于加快临床周转.但本研究存在一定局限,如本研究纳入病例均为消化道肿瘤患者,并未涉及其他部位肿瘤患者,因此本研究结果并不全面,对其他类型肿瘤人群还需进一步验证.

文章亮点

实验背景

消化道肿瘤根治术一直是主要治疗手段,但该术操作时间长、手术刺激大、麻醉药物用量大,且药物代谢缓,引起麻醉苏醒延迟.瑞芬太尼、七氟烷二者复合能为患者提供充分的镇痛、镇静效果.但该麻醉方案应用于消化道肿瘤及两种麻醉药物如何配伍能进一步提高麻醉质量.

实验动机

本研究通过比较不同浓度七氟烷瑞芬太尼静吸复合麻醉对消化道肿瘤根治术患者术中血流动力学、术后麻醉恢复的影响,以期为临床应用和推广提供参考.

实验目标

通过观察术中血流动力学、术后麻醉恢复情况寻求七氟烷瑞芬太尼静吸复合麻醉在消化道肿瘤根治术中最佳最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration,MAC)浓度,为消化道肿瘤手术麻醉工作提供试验依据.

实验方法

选取2020-01/2021-12我院行消化道肿瘤根治术患者86例,随机数字表法分为两组,每组43例.A组采取1.0最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration,MAC)七氟烷瑞芬太尼静吸复合麻醉,B组采取1.5 MAC七氟烷瑞芬太尼静吸复合麻醉.观察两组麻醉质量、术中血流动力学[平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)]、不同时间点脑氧代谢[脑氧摄取率(cerebral O2extraction rate,CERO2)、颈静脉血氧含量(blood oxygen saturation of jugular vein,SjvO2)],统计麻醉维持期间不良事件及术后麻醉恢复情况.

实验结果

麻醉维持期间,A组、B组均为维持各时间点HR、MAP、CERO2、SjvO2平稳;但A组(1.0 MAC七氟烷)瑞芬太尼泵注速度调整率、低血压发生率均明显低于B组(1.5 MAC七氟烷);1.0 MAC七氟烷组麻醉苏醒期患者听从指令睁眼、自主呼吸恢复、拔管及出室时间更有优势.

实验结论

1.0MAC七氟烷能提供更好的麻醉维持质量,以减少麻醉维持期间瑞芬太尼速度调整次数,且脑氧代谢影响小,可明显提高苏醒质量,缩短麻醉苏醒时间,有利于加快临床周转.

展望前景

1.0MAC、1.5 MAC七氟烷均可对消化道肿瘤根治术患者脑氧代谢发挥积极作用,减轻手术或麻醉刺激对神经功能的影响,但瑞芬太尼泵注速度调整率、低血压发生率、麻醉苏醒时间具有明显优势,本研究设计合理,数据详实,尤其临床麻醉用药准确性和临床观察指标切合实际,值得推广继承和研究.瑞芬太尼、1.0 MAC七氟烷二者复合能为患者提供充分的镇痛、镇静效果.该麻醉方案应用于消化道肿瘤及配伍方案能进一步提高麻醉质量,对临床具有借鉴意义.