基于行为转变理论的针对性护理干预在中重度哮喘缓解期病人中的应用

汤 勉，杨亚南

哮喘是临床常见支气管疾病，具有病程长、易反复、并发症多、难治愈等特点[1-3]。临床通常将哮喘分为急性发作期及缓解期，前者需接受临床治疗，后者病情较为稳定，只需在家进行调养，但对病人自我管理行为要求较高[4-5]。常规护理干预则不能及时监督病人自我管理行为，因此通过有效干预手段，提升病人自我护理能力，提高治疗依从性，对控制哮喘急性发作及生活质量提高具有重要意义[6]。行为转变理论(trans-theoretical model of behavior，TTM)是一种针对性行为转变理论，已被国内外广泛应用于慢性病行为管理中[7-8]。其认为行为改变并非一次性可以完成，而是一个渐进过程，因此通过对病人前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段进行针对性行为干预，可逐步帮助病人养成良好行为习惯，提升治疗依从性，促进病情恢复进程[9]。本研究旨在探讨基于TTM的针对性护理干预在中重度哮喘缓解期病人中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理委员会审核批准。选取我院2020年2月—2021年3月就诊的114例缓解期中重度哮喘病人为研究对象。纳入标准：经检查确诊为中重度哮喘缓解期病人；每周需使用缓解药物低于2次；18岁<年龄<70岁；呼气峰值流速恢复正常；病人及家属签署知情同意书。排除标准：依从性差；哮喘急性发作期病人；自身免疫性疾病；合并其他呼吸系统疾病；肝、肾、心功能不全者。根据病人入院顺序分为观察组和对照组各57例。对照组：男31例，女26例；年龄21～68(46.27±4.27)岁；病程2～12(7.21±1.57)年；病情程度为中度32例，重度25例。观察组：男35例，女22例；年龄21～67(47.19±4.38)岁；病程2～13(7.58±1.69)年；病情程度为中度35例；重度22例。两组病人性别、年龄、病程、病情程度等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 两组病人入院后均给予解痉平喘、抗感染等基础治疗，同时给予沙美特罗替卡松(批准文号：H20140404)吸入治疗，每次1吸，每天2次。对照组给予常规护理干预，即在病人出院后进行电话或微信随访，进行健康知识讲解，包括哮喘发病原因、哮喘症状表现、用药指导、注意事项、合理饮食结构、健康行为等，并针对病人提出的问题进行细致讲解；出院第1个月，每周随访1次；出院1个月后2周随访1次。观察组在常规护理基础上采用基于TTM的针对性护理干预，具体如下。

1.2.1 成立TTM护理小组 成员包括1名科室主任、1名护士长、3名护士。小组成员均具有多年临床工作经验及良好的沟通能力。由科室主任及护士长对护理人员进行基于TTM的针对性护理培训并进行考核。

1.2.2 制定针对性护理方案 依据病人资料，对其基础情况进行评估，为其制定针对性护理方案。为病人建立健康档案，内容包括病人基本信息、病情指标、所处行为改变阶段、病人存在问题等。于每次护理干预后及时更新内容并存档。

1.2.3 申请“健康小贴士”公众号及微信群 于病人出院前邀请病人及其家属关注微信公众号并加入微信群。在公众号中由TTM护理小组借助文字、图片、视频形式制定哮喘相关知识，内容包括哮喘发病机制、哮喘用药及注意事项、哮喘并发症及其预防、哮喘饮食推荐、运动建议、健康生活方式、复诊提醒等。公众号每周更新1次，将相应内容及时推送至微信群。

1.2.4 病人出院后展开基于TTM的针对性护理干预

1.2.4.1 前意向阶段 病人出院当天护理人员与病人进行深入沟通交流，了解病人对疾病的认知程度，鼓励其说出自身健康需求及不能进行自我管理的原因。根据沟通内容进行针对性问题解答，即针对病人对疾病的认知不足，再次进行针对性疾病知识讲解，并分析不进行自我管理的危害及自我管理对病情恢复的积极作用；针对病人健康诉求，对病人饮食、运动情况进行指导，例如病人需戒烟，饮食应清淡，每日保持30 min左右体育锻炼，且避免剧烈运动，运方式可以慢跑、打太极、瑜伽等为主。提醒病人阅读公众号内容，通过了解疾病知识积累，唤醒其自我管理意识。

1.2.4.2 意向阶段 病人出院1～2周内通过电话、微信、家访等多种形式进行随访。对病人表现出的自我管理行为意识、健康意识给予肯定、赞扬。再次说明病人合理饮食、规律作息、适当运动对疾病恢复的意义，并强调只有把管理活动加以实施，才能符合预期。在沟通交流中密切关注病人心理状况，给予针对性情绪疏导，保证病人始终保持积极向上的精神状态。每2周于微信群中进行1次病友经验分享，邀请已经进行自我管理的榜样病人于群中分享既往经验，从而强化病人自我管理意识。鼓励病人积极于群内交流讨论，针对群内问题，医护人员及时给予解答。

1.2.4.3 准备阶段 病人出院3～4周内通过电话、微信、家访等多种形式进行随访。护理人员与病人及家属一起制订切实可行的自我管理计划，包括短期目标，如1周内掌握疾病发病机制、治疗方法、治疗效果、并发症、用药注意事项等疾病相关知识；长期目标，如坚持1个月规律作息，清淡饮食，每天30 min左右体育锻炼等。鼓励病人设立完成目标后对自己的奖励。通过家访时讲解示范、微信公众号推送、电话、微信随访等方式使病人掌握运动管理、饮食管理、心理管理、治疗管理的具体方法，每2周1次方法讲解。鼓励病人及时提出关于自我管理的疑问，进行详细解答及指导。

1.2.4.4 行动阶段 病人出院后第4周进行家访。①对病人的积极行动给予肯定，讲解长期坚持对生活的积极意义。帮助病人将短期目标转换为长期目标。②与病人进行深入交流，鼓励其描述自我管理过程中遇到的困难，并与其共同找出影响自我管理行为的因素，给予针对性建议及行为指导。③指导病人对每日特定的时间管理行为设置闹钟提醒，睡前记录当日自我管理行为完成情况，以鼓励自己继续坚持。④同时鼓励病人家属参与病人的自我管理行为，如当病人按要求完成相应时间的自我管理行为时可给予其一定程度的精神或物质奖励。当病人忘记进行自我管理行为时，家属及时给予提醒，当病人拒绝继续进行自我管理行为时，家属予以劝说，若劝说无效，应及时联系护理人员，由护理人员根据情况予以沟通指导，使其能认识到其中的危害。家属需2周1次将病人自我管理行为情况反馈给护理人员，护理人员可在电话、微信随访时给予讲解和纠正。⑤提醒病人每2周来院进行1次中医护理。捏脊：协助病人取俯卧位，以脊背正中线，从尾骨部开始捏脊至第7颈椎。推拿：掐四缝，揉中脘、足三里、板门、膈俞穴。腹部按摩：嘱病人平躺，以右手食指指腹顺时针按压病人腹部。同时根据病人不同证型嘱病人选择不同饮食方案，如肺阴虚损应加百合、银耳；痰白加萝卜、雪梨；肾虚进食加核桃、白果；痰白清稀忌生瓜果。⑥每周通过微信直播形式指导病人进行肺功能训练。肌肉放松训练：指导病人进行肌肉放松训练，播放轻柔、舒缓的音乐，引导病人放松双手，吸气5 s紧握双手，呼气5 s松开双手，接着采用相同方法放松肩部、头颈部、背部、腹部、下肢，且每放松肌肉群时需保持30 s。腹式呼吸：嘱病人取坐位，深吸1口气，想象气从口腔经由气管进入腹部，腹部在气体填充下逐渐隆起，之后通过口、鼻慢慢呼出气体，腹部回收。每天早晚各练习1次，每次15 min。缩唇呼吸：嘱病人取坐位，口唇呈吹口哨状，缓慢呼吸5～6 s，呼气力度以将20 cm处蜡烛火苗吹倾斜又不会熄灭为宜。每天早晚各练习1次，每次15 min。

1.2.4.5 维持阶段 对病人长期自我管理行为给予肯定，并将对比病人实施自我管理行为前后的病情指标变化，以激发其继续坚持的积极性。每2周通过电话、微信随访进行鼓励。通过定期电话、微信随访、病友鼓励、家属监督等方式避免病人自我管理行为的中断，若发生中断，护理人员及时电话沟通，帮助其寻找其中原因，给予针对性指导。

1.3 观察指标 两组均连续干预5个月。①干预5个月后(干预后)采用自我护理能力测量表(ESCA)[10]评估两组病人自我护理能力，内容包括自我护理技能、自我责任、健康知识水平、自我概念4个维度，满分172分，得分与自我护理能力呈正相关。ESCA内部一致性量表Cronbach′s α系数为0.90。②比较两组病人治疗依从性，包括遵医嘱服药、定期复诊、疾病认知达标、掌握药物吸入。③干预前后采用成人哮喘生活质量表(AQLQ)评估两组病人生活质量，包括哮喘症状、对刺激的反应、活动受限、对自身的关心、心理状况5项内容。得分与生活质量呈正相关。AQLQ内部一致性量表Cronbach′s α系数为0.86。④干预前后检测两组呼气流量峰值(PEF)、第1秒用力呼气容积(FEV1)。⑤干预后继续随访1年，统计两组哮喘发作频次及再住院率。

2 结果

2.1 两组病人干预效果(见表1～表4)

表1 两组病人干预后自我护理能力评分比较 单位：分

表2 两组病人治疗依从性比较 单位：例(%)

表3 两组病人干预前后AQLQ评分比较 单位：分

表4 两组病人干预前后肺功能比较

2.2 随访结果 干预后继续随访1年，结果显示观察组脱落失访7例，哮喘发作频次为(0.47±0.09)例，再住院8例，再住院率为16.00%(8/50)；对照组脱落失访8例，哮喘发作频次为(0.79±0.12)次，再住院19例，再住院率为38.78%(19/49)。干预后1年观察组哮喘发作频次低于对照组(t=15.030，P<0.001)，再住院率低于对照组(χ2=6.472，P=0.011)。

3 讨论

临床研究表明，中重度哮喘缓解期病情预防尤为重要，且病人自我护理能力及治疗依从性直接影响病人病情恢复，因此加强护理干预对改善病人病情具有重要意义[11-14]。

3.1 基于TTM的针对性护理干预可改善病人自我护理能力，提升病人治疗依从性及生活质量 常规护理多通过电话、微信等方式对院外病人进行健康宣教，对提升病人自我效能、改善治疗依从性效果较为一般[15-16]。TTM认为人的行为变化是一个动态过程，分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段，针对不同阶段的病人应给予针对性护理干预，使其行为朝着行动阶段、维持阶段进行，通过持续性的自我管理行为，可有效促进病人病情恢复[17-19]。本研究结果显示，对中重度哮喘缓解期给予基于TTM的针对性护理干预后，病人自我护理能力得到提升，治疗依从、生活质量得到改善，与王丽等[20]研究结果相似。分析其原因在于：干预前由科室主任及护士长对护理人员进行TTM技能培训，可提升护理人员专业水平，从而进一步提升护理效果。进行TTM护理干预时护理人员于不同意识行为阶段，通过讲解自我管理的重要性、肯定病人自我管理意识、与病人共同制订自我管理计划、表扬病人长期自我管理行为，可逐步唤醒病人自我管理行为的意识，通过意识推动病人主动实施自我管理行为，并在护理人员及病人家属的鼓励与监督中，持续坚持自我管理行为，直至养成良好自我管理习惯，从而推动生活质量提升，促进病情恢复。且在行动阶段通过设置闹钟、家属鼓励、精神物质奖励、家属监督等多种方式的行为监督，可有效避免病人受多种因素影响而中断自我管理行为，以提升病人自我护理能力。在维持阶段将病人进行自我管理行为前后的病情指标进行对比，可使病人更加直观地了解自我管理行为对病情及生活的积极作用，从而刺激病人继续实施自我管理行为，养成良好的自我管理行为习惯，促进病情改善，提高生活质量。

3.2 基于TTM的针对性护理干预可增强病人肺功能，减少哮喘发作频率及降低再住院率 王亚平等[21]通过运用TTM，可有效促进膝关节置换术病人膝关节功能恢复。基于此，为有效促进病人肺功能改善，本研究在TTM护理中创新性联合中医护理及肺功能锻炼，研究结果显示，干预后观察组肺功能改善情况优于对照组，干预后1年哮喘发作频率、再住院率低于对照组(P<0.05)。可能在于中医护理中可通过捏脊刺激神经节，提高机体免疫力；通过按摩中脘、足三里、板门、膈俞穴疏肝养胃、强身保健，加之对症调理饮食，可有效增强机体抵抗力，从而达到提升远期疗效的作用。且肌肉放松训练、腹式呼吸、缩唇呼吸等锻炼可有效提升心肺功能，改善病人睡眠质量。因此，基于TTM的针对性护理干预可有效改善病人肺功能，远期预后较好。

综上所述，基于TTM的针对性护理干预在中重度哮喘缓解期病人中的应用效果显著，可有效改善病人肺功能，提升病人自我护理能力，提高治疗依从性，促进生活质量改善，降低哮喘发作频次及再住院率。此外，本研究还存在一些不足，病人行为习惯的改善是一个长期过程，本研究干预时间较短，临床应继续延长干预时间，以进一步探讨远期护理效果。