裴正学治疗绝经前后诸证的临床经验

陈伟富,裴正学,范婷婷

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730030;2.甘肃省肿瘤医院,甘肃 兰州 730050)

绝经前后诸证属于现代医学围绝经期综合征范畴,指女性在绝经前后这一特殊生理时期因性激素异常波动或分泌减少引起的一系列的不适症状[1]。该病临床可表现为入夜烘热汗出、烦躁易怒、潮热面赤、失眠健忘、倦怠乏力、头晕耳鸣、腰背酸痛、手足心热等症状。现代医学认为,绝经前后诸证主要是因卵巢功能退化、性激素水平分泌减少等引起。卵巢功能衰退后,下丘脑-垂体-卵巢轴平衡失调,影响其支配的各脏器功能。雌激素受体(ER)除存在于生殖器官外,还广泛存在于乳房、皮肤、冠状动脉、主动脉、肝、肾、骨骼、脂肪组织、泌尿系统等[2]。故当体内性激素水平发生变化后,其相应的组织器官可产生功能和组织形态学的变化,从而表现出一系列症状。裴正学教授从医50余载,对临床各科杂症有自己独到的见解,笔者有幸侍诊左右,现将其治疗绝经前后诸证的经验总结如下。

1 病因病机

《素问·六节藏象论》言:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”精藏于肾,肾精是维持人体脏腑、形体、官窍功能最基本的物质。人的生长、发育、生殖、衰老与肾精的盛衰密切相关。《医方类聚》提出“精为血之本”,肾藏精,主生髓,精髓化血,精血同源。《素问·上古天真论》言:“女子七岁,肾气盛……任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”中医认为,“女子二七而天癸至”“月事以时下”,及至七七,天癸竭,复加孕产,耗伤气血。基于此,裴正学教授认为,绝经前后诸证发病的根本原因为肾精血亏虚,脏腑平衡失调。

裴正学教授认为,肾为一身之本,五脏六腑之根,若肾气亏虚,肾精亏耗,则五脏阴阳无以化生,脏腑功能失调,而引发疾病。《景岳全书》指出:“五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发。”肾主骨生髓,肾虚则髓海空虚,可发为倦怠乏力、耳鸣、头晕、目眩等。《灵枢·海论》指出:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。年五十,体重,耳目不聪明矣。”女性年过四十,肾阴不足,阳无以入阴,故出现夜不能寐、失眠健忘等症状;年过五十,阳气日渐衰弱,清阳不充,故出现头晕、耳鸣、目眩等症状。《临证指南医案》指出“女子以肝为先天”,肝主藏血,女性以血为重,肝肾同源,肾精亏虚,肝失濡养,肝血不足以上荣头面,进而加重头晕、目眩。对于女性而言,易受到家庭、社会等外界环境的影响,导致气机不畅,肝失疏泄,从而加重该病[3]。

2 组方及用药特点

针对绝经前后诸证中肾精血亏虚、脏腑平衡失调的病机,裴正学教授治疗以补益肾精为主,兼行血通脉,创制裴氏增雌合剂以提高疗效。裴氏增雌合剂包括人参、桂枝、阿胶、麦冬、吴茱萸、牡丹皮、女贞子、墨旱莲、紫石英及紫河车等,根据《金匮要略》中的经方温经汤、《医方集解》中的二至丸等加减化裁而成。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》言:“妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。”温经汤被誉为妇科调经之祖方,经少能通,经多能止。裴正学教授取温经汤中的核心药物人参、阿胶、桂枝、吴茱萸、麦冬、牡丹皮组方。其中人参大补元气,补脾养血。阿胶乃血肉有情之品,养血补血。《读医随笔·气血精神论》曰:“精者,血之精微所成。”血旺则精充,血亏则精衰。人参、阿胶气血并补,以补血为主,血旺则精足,精足则肾充。吴茱萸、桂枝,一温一散,行血通脉。麦冬、牡丹皮,一清一润,滋阴清热。二至丸中的女贞子、墨旱莲补益肝肾,滋阴止血。紫石英、紫河车温肾暖宫补精,益气养血,镇心安神。药理研究表明,女贞子、墨旱莲合用有雌激素样作用[4];紫石英也有雌激素样作用,可促进排卵障碍大鼠卵泡发育[5]。辨证加减:盗汗、手足心热等偏肾阴虚者,加山萸肉、黄柏滋肾养阴;畏寒肢冷、关节冷痛等偏肾阳虚者,加仙茅、淫羊藿、巴戟天等温补肾阳;眼睛干涩者,加菊花、枸杞子以清肝明目;夜寐差者,加炒酸枣仁、合欢皮等解郁安神,宁心助眠;纳差者,加炒鸡内金、焦麦芽、焦山楂、焦神曲等消食和胃;腹胀者,加陈皮、厚朴、枳实等理气止痛。

3 病案举例

(1)病例1 患者,女,51岁,已婚,2020年12月15日初诊。主诉:月经4个月未来潮,伴潮热汗出。患者平素月经尚规律,周期30 d,经期5～6 d,量中,色暗红,偶有血块。末次月经为2020年8月5日,量、色、质同前,至就诊时月经未来潮。2020年8月初开始出现潮热汗出,每日1～2次,夜间盗汗,偶有手足心出汗,腰痛,脱发,遇事多疑。患者孕3产2,绝育13年,曾于15年前流产1次。现症见:潮热汗出,脱发,容易疲乏,腰膝酸软,寐差,舌质淡暗,边有齿痕,苔薄白,脉沉。西医诊断:围绝经期综合征。中医诊断:绝经前后诸证。辨证:肾精亏虚证。治法:补益肝肾,益气活血。处方以裴氏增雌合剂加减治疗。方药组成:女贞子、墨旱莲各15 g,茯苓12 g,人参片、桂枝、阿胶(烊化)、麦冬、紫石英(先煎)、蛇床子、白芍、桃仁、北刘寄奴各10 g,吴茱萸、牡丹皮、炙甘草各6 g。7剂,水煎,每日1剂,早晚温服。

2020年12月25日二诊:患者自述服药后潮热汗出、腰膝酸软等症状明显减轻。继服14剂后上述症状完全缓解。

按语:裴正学教授认为,本例患者年过“七七”,肾精不足,肾阴、肾阳亏虚,阴不敛阳,导致潮热汗出;肾阴亏虚,水火不济,故见失眠,夜不能寐;肾其华在发,肾精亏虚,发失濡养,故见脱发;舌质淡暗、脉沉滑均为肾虚之象,故用裴氏增雌合剂来补肾益精、益气补血。本例患者虽无明显的瘀血症状,但裴正学教授认为久病必瘀,瘀血不化,诸症难消。故于方中加茯苓、白芍、桃仁,取桂枝茯苓丸之意,以行气活血化瘀。

(2)病例2 患者,女,46岁,2020年12月20日初诊。主诉:小腹痛伴月经量少。患者平素月经尚规律,量中,周期25～28 d,经期5 d,色红,偶有血块。末次月经2020年11月24日,5 d净。孕5产1,绝育15年。2019年11月初开始出现月经量少、小腹坠痛等症状,曾流产4次。患者自述平素乏力,纳差,寐差,偶尔烦躁,畏寒。刻下症:月经量少,小腹坠疼,腰困酸痛,寐差(入睡困难,睡后易醒),畏寒,四肢关节冷痛,偶见气短,晨起泄泻,舌质淡白,苔白滑,脉沉细弱。西医诊断:围绝经期综合征。中医诊断:绝经前后诸证。辨证:肾阳不足证。治法:温肾助阳,补益气血。方以裴氏增雌合剂加减治疗。方药组成:合欢皮20 g,仙茅、炙淫羊藿、女贞子、墨旱莲、酸枣仁各15 g,党参片、桂枝、阿胶(烊化)、麦冬、紫石英(先煎)、蛇床子、杜仲、桃仁、当归、艾叶各10 g,吴茱萸、牡丹皮、红花、川芎、附片(先煎)各6 g。7剂,水煎,每日1剂,早晚温服。

2021年1月9日二诊:患者述服药后诸症改善,周身舒畅。继服14剂巩固疗效。

按语:裴正学教授认为,妇女流产最易伤肾。本例患者既往流产多次,损伤肾精,精不化血,月经量少;腰为肾之府,肾精亏虚,腰困酸痛;流产多次,胎除不净,瘀留胞宫,小腹坠疼;肾阳为一身阳气之根本,小产伤肾,肾阳亏虚,故见畏寒、四肢关节冷痛;肾阳亏虚,脾阳失温,进而五更泄泻;舌淡白、苔白滑、脉沉细弱均为肾阳亏虚之象。裴正学教授用裴氏增雌合剂以培补肾精,固其本,在此基础上加酸枣仁、合欢皮解郁安神,宁心助眠;加艾叶、附子、杜仲、仙茅、炙淫羊藿温补中下焦之阳,补先天温后天;加桃仁、红花、当归、川芎行气活血,祛瘀止痛。

4 小结

随着社会的不断发展,女性在当今社会承担的责任越来越大,随之产生的压力也越来越大。绝经前后诸证逐渐成为绝经前后女性的常见病。裴正学教授临证时常言:“治病必求于本,本即阴阳。”裴正学教授认为,女性先天禀赋不足,易受后天经、孕、产、乳等影响,精血耗伤,处于阴常不足、气血亏虚的状态,又因年老冲任虚衰,肾精亏虚,天癸耗竭,则见月经闭绝及绝经前后诸证。临证之时,裴正学教授从肾精血亏虚、脏腑平衡失调的基本病机出发,治以补益肾精为主,注重调和脏腑气血,力求恢复气血阴阳的平衡,临床收效良好,值得临床学习及探讨。