王晞星应用补中益气汤化裁论治大肠癌肝转移经验※

郝淑兰,张福鹏,钱雅玉,高 宇,王晞星

(山西省中医药研究院,山西 太原 030012)

大肠癌是全世界癌症死亡的第3大常见原因,而肝脏是其转移的主要靶器官[1]。大肠癌同时性肝转移占20%～34%,且80%～90%无法根治性切除,肝转移是导致患者死亡的主要原因之一[2]。王晞星教授是全国名中医,山西省名医,第4、5、6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院政府特殊津贴专家。其治疗脾胃病及肿瘤病经验丰富,尤其对大肠癌等消化系统肿瘤诊治有独到见解。王晞星教授从肝脾同治角度,应用补中益气汤化裁治疗大肠癌肝转移,患者获益良多,现总结如下。

1 大肠癌肝转移病因病机

1.1 脾气虚弱是发病基础 大肠癌肝转移属中医“肠瘤”“肠蕈”“肝积”“积聚”等范畴。临床表现除便血、大便黏液、里急后重、腹痛等症状外,多伴有神疲乏力、纳呆、舌体胖大、舌边齿痕、苔薄白、脉沉细或弦细等脾气虚弱表现。王晞星教授认为,大肠癌肝转移病位在大肠、肝,但与脾息息相关,脾气虚弱是大肠癌发生的基础。“百病皆由脾胃衰而生”,脾气虚弱,不能运化水湿,湿聚成痰,痰具有流动性,痰通“淡”,《说文解字》言:“又澹淡亦作淊淡,水满也。”水满则溢,下注大肠,日久痰湿积聚,蕴热化脓,壅阻肠道,阻碍气血运行,化瘀成癌毒,是为大肠癌。癌毒禀受痰湿流窜之性,驻于肝则发生肝转移。正如《景岳全书·积聚》言:“凡脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病……正气不行则邪滞得以居之。”《灵枢·口问》言:“故邪之所在,皆为不足……中气不足,溲便为之变,肠为之苦鸣。”脾气虚弱是发病基础,痰、湿、瘀、毒是病理表现。殷杰[3]对王晞星教授辨治大肠癌肝转移进行中医证型研究,分析得出大肠癌肝转移脾虚气陷证占70.83%。林胜友等[4]回顾性分析大肠癌肝转移病例,亦认为脾虚证是大肠癌的主要证型。

1.2 肝脾两虚是基本病机 大肠癌肝转移的基本病机为脾虚邪气泛滥,土虚侮木,日久致木萎,肝脏受损,最终致肝脾两虚。主要病机有两方面:一是金强伐木,大肠癌病位在大肠,按照五行属性大肠属金,肝属木,据五行生克理论,金为木之所胜,木为金之所不胜,可作为大肠癌肝转移的理论依据;从五行关系看,大肠与脾土关系不大,但《素问·六节藏象论》记载:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者……此至阴之类,通于土气。”大肠在五行归属上有金和土两重属性。金克木,木克土,金在克制木气的同时又受木气的克制,故大肠与肝、脾关系密切。二是肝与大肠相通,明·李梴《医学入门》转引《五脏穿凿论》言:“肝与大肠相通。”“肝病宜疏通大肠,大肠病宜平肝经为主。”二者病理、生理上相互影响。《素问·至真要大论》记载:“阳明司天,燥淫所胜……左肋胁痛……病本于肝。”说明阳明大肠病变可以影响肝之疏泄,出现胁肋疼痛。同理,阳明大肠病变日久亦可影响肝藏血,出现神疲乏力、少气懒言等一派虚象。现代医学也证明,肝与大肠之间有韧带、系膜相连,并有血管、淋巴管等经过,大肠系膜上的静脉血汇入肠系膜下静脉,注入门静脉系统,入肝脏,是“肝与大肠相通”的现代医学解释。综上,大肠癌容易发生肝转移,与脾、胃、肝的生理、病理关系密切相关,治疗上也应肝脾同治。

2 补中益气汤方义探析

补中益气汤出自李东垣《内外伤辨惑论》,为治疗脾胃气虚、中气下陷及由气虚卫外不固、内伤发热所致诸证的名方。王晞星教授认为,补中益气汤虽用于治疗脾胃气虚中气不足之证,但亦能调补肝气,是一剂兼具补脾、胃及肝的良方。该方主要组成:黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归。方中君药黄芪补气升提,补肝疏肝。人参、白术、陈皮助黄芪益气健脾。当归入肝经,可养营血。柴胡、升麻益气升提,清肝热。《四时用药加减法》言:“脾胃不足之证,须用升麻、柴胡苦平,味之薄者,阴中之阳,引脾胃中清气行于阳道及诸经,升发阴阳之气,以滋春气之和也。”依据五行理论,春对应肝脏,春气和即肝气和,补脾胃之气升清阳能达到“春气和”,实乃肝脾同治。

3 大肠癌肝转移肝脾同治辨析

大肠癌肝转移中医证型与肝、脾同病有密切关系。大肠癌一旦出现肝转移,乏力症状更为突出,常表现为神疲懒言、少气乏力、气短声低、精神不佳、头晕目眩、自汗、舌质淡白等虚象。此时,单纯补中焦脾虚收效慢,宜补中焦脾、胃,兼补肝气,以达速效。王晞星教授认为大肠癌肝转移病机总属肝脾两虚[3]。朱慧娟[5]对大肠癌肝转移的病例进行了多因素回归分析,结果显示肝脾不和证发生肝转移的概率为38.2%,提示大肠癌肝转移宜肝脾同治。

王晞星教授认为,补中益气汤全方药物以入脾、肝经为主,能够起到补益中气、调和肝脾的作用,切合大肠癌肝转移的病机,实乃肝脾同治,不唯补脾之用。实验研究证实,补中益气汤能有效缓解胃癌患者癌因性疲乏,提高生活质量[6],提高免疫功能[7-8]。临床应用可以加大黄芪剂量,从30 g逐步加至60、90、120 g,功在补脾气、补肝气,快速缓解疲乏症状;还可以加白芍、女贞子,两药均入肝经,酸甘化阴,可防止补益药化火耗伤阴液;加夏枯草、石见穿、浙贝母、山慈菇、蜈蚣等肝脾同治,软坚散结。

4 验案举隅

患者,男,68岁,2018年1月初诊。2016年6月行直肠癌手术,术后病理示:直肠腺癌2级,溃疡型,部分为黏液腺癌,浸润肠壁全层达浆膜外,脉管内可见癌栓,未见明确神经侵犯,分期T4a N2a M0(T4a代表肿瘤侵犯浆膜,N2a代表2～3个临床隐匿淋巴结转移,M0代表无远处转移),术后进行奥沙利铂＋卡培他滨辅助化疗6个周期,末次化疗时间2016年12月。2017年10月复查腹部CT发现肝右叶3.0 cm×2.5 cm转移病灶,环周强化,左叶0.8 cm结节,不排除外转移。转诊多家三甲医院均建议局部手术或全身化疗后评估手术或射频消融治疗,患者拒绝。2018年1月于我院就诊,复查腹部CT肝脏病灶无明显变化。症见:神疲乏力,纳差,大小便正常,舌淡胖,苔薄白,脉弦细。中医诊断:肠蕈,中医诊断:直肠癌。中医辨证:肝脾两虚。治法:肝脾同治。方拟补中益气汤化裁。方药组成:黄芪60 g,党参片、白术各15 g,柴胡、当归、陈皮各10 g,浙贝母、石见穿、夏枯草、蛇六谷、百合、龙葵各30 g,蜈蚣2条,升麻、甘草片6 g。14剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2018年2月6日二诊:疲乏感明显缓解,偶有右胁肋不适,眠可,纳食好,夜尿频,每晚3～4次,大便正常,舌淡胖,苔薄白,脉细。继以肝脾同治,原方去蜈蚣,加五味子10 g,白芍、山慈菇、淫羊藿各30 g。14剂,每日1剂,早晚分服。

2018年3月6日三诊:精神好,纳食好,大小便正常,舌淡胖,苔薄白,脉弦细。方药调整:黄芪30 g,党参片、白术、柴胡、当归、陈皮、三棱各10 g,升麻、甘草片各6 g,蜈蚣2条,石见穿、山慈菇、浙贝母、夏枯草、莪术、白花蛇舌草各30 g。14剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

患者前后坚持服药3个月,复查腹部CT仍提示,肝脏病灶稳定,未见进展,考虑目前患者体力活动状态(PS)评分为0分,能耐受手术及射频消融治疗,建议中西医结合治疗。患者2018年5月行局部射频消融手术,术后仍以补中益气汤化裁治疗,随访至2019年12月21日,患者病情稳定,生活质量提高。

按语:患者直肠癌术后、化疗后,合并肝转移,病位在直肠、肝。初诊考虑肿瘤发病虽为局部,但累及全身气血,脾虚生化无源,加之手术、化疗损伤中焦脾气,脾虚更甚,土虚侮木,致木萎,累及肝,肝脾同病,应用补中益气汤肝脾同治,首剂加黄芪至60 g,迅速恢复肝、脾之气,使“正气存内”;石见穿、蜈蚣、龙葵、蛇六谷、夏枯草软坚散结,抗肿瘤。二诊后疲乏明显缓解,加用白芍、五味子、淫羊藿,三药皆入肝经,酸甘收涩,养阴敛肝,继以浙贝母、石见穿、蜈蚣、山慈菇、夏枯草等软坚散结,清热解毒,防止肝脏肿瘤进展。三诊时,患者乏力消失,原方减黄芪至30 g,加三棱、莪术破血逐瘀、行气消积、消癌毒,加白花蛇舌草清热解毒、消肿止痛。

5 小结

大肠癌肝转移治疗遵循中医“扶正祛邪”“正气存内,邪不可干”的基础理论。正虚为本,脾虚是基础,虚不胜邪,邪气泛滥,留着肝脏,肝脾两虚,治疗不唯补脾,注重肝脾同治。补中益气汤中,黄芪有补脾作用,更能补肝气之不足,升麻、柴胡、当归入肝经,人参、白术、陈皮入脾经,全方药物主要归肝、脾二经,旨在肝脾同治。临床应用大剂量黄芪补脾亦补肝,遣方用药与乏力之主症一致。王晞星教授认为,大肠癌肝转移与脾、肝功能失调有关,脾气亏虚,渐出现肝脾同病,痰毒互结,补中益气汤贯穿治疗始终,初期补脾,中后期补脾补肝,酌加浙贝母、穿山龙、山慈菇、蜈蚣、石见穿、夏枯草、蛇六谷、百合、龙葵等软坚散结,清热解毒。应用补中益气汤化裁,重在补肝脾,补中气。正气足则祛邪有力,肝脏肿瘤得以有效控制。