韩冠先运用补肾活血法治疗顽固性头痛经验※

雷励飞,韩冠先,,关东升,解兰琴,毛亚瑞,曹钰珂,

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南省洛阳市中医院,河南 洛阳 471000)

头痛一证最早记载于《黄帝内经》,又称为“首风”“脑风”。顽固性头痛属现代医学原发性头痛范畴,具有慢性反复发作的特点,临床难以治愈,病情易反复,严重影响患者日常生活与工作质量,且会增加患者罹患脑血管疾病的风险[1]。韩冠先教授治疗顽固性头痛,四诊合参,尤重视舌诊,强调病证结合,治病求本。

韩冠先,教授,硕士研究生导师,享受国务院政府特殊津贴专家,国家中医重点专科负责人,河南省首届名中医。其从事中医临床诊疗、教学及科研工作近40年,在治疗脑病及其他内科疑难杂病方面有丰富的临床经验。笔者侍诊数年,受益颇丰,现介绍韩冠先教授运用补肾活血法治疗顽固性头痛的思想与经验。

1 肾虚血瘀为基本病机

风为阳邪,易袭阳位。头痛之初,多因感受风邪。《圣济总录·首风》云:“风行阳化。头者诸阳之会。与之相应也。”《素问·太阴阳明论》言:“伤于风者,上先受之。”《景岳全书·头痛》云:“盖暂痛者,必因邪气,久病者,必兼元气。”韩冠先教授认为,头痛迁延不愈的基本病机为肝肾亏虚、血瘀脑络。头痛缠绵不愈,必耗伤元气。中医认为,肾精化肾气,乃先天之元气,肾精充足,可化骨髓,髓通于脑。《素问·五运行大论》言:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生肾,肾生骨髓,髓生肝。”肝藏血,肾藏精。《景岳全书·血证》言:“血即精之属也。”体现了肝肾同源、精血互化的理论特点。肾精亏虚,肝血乏源,无以化髓,髓不生血,不能濡养清窍,而致脑络失养,头痛时作。正如《备急千金要方》云:“髓虚者,脑痛不安。”《医林改错》记载:“使周身之气通而不滞,血活而不瘀,气通血活,何患疾病不除。”韩冠先教授总结肾虚血瘀型顽固性头痛的病因病机为风邪侵袭阳位,病久肾精亏虚,髓海空虚,脑络失养,则血脉瘀滞引发头痛,主要表现为头部隐痛或刺痛,时轻时重,时作时止,迁延日久,伴有腰膝酸软、全身乏力、耳鸣等。

2 补肾活血是治疗大法

韩冠先教授临床用药尊崇“谨守病机,各司其属”之旨,强调疾病正邪与虚实变化,治疗注重辨病与辨证相结合[2]。结合病因病机可知,肾虚血瘀型顽固性头痛基本病机以肾虚为本,治疗时应以补肾精亏虚为主,肾精充,则精血化、脑髓养,而“久病入络入血”,用药时配伍活血药,可祛瘀生新;若风邪表证仍在,可配伍祛风化瘀之药,外邪与内伤同治。

韩冠先教授以补肾活血法为基本原则,创立补肾蠲痛汤。该方由清代医家董西园创立的杞菊地黄汤化裁而来,以补肾活血、通络止痛为治则。方药组成:生地黄24 g,山药12 g,山萸肉12 g,泽泻10 g,牡丹皮10 g,茯神10 g,枸杞子12 g,菊花10 g,川芎30 g,全蝎10 g。方中生地黄入心、肝、肾经,能填精益髓、滋阴清热补肾、活血除痹;山萸肉补肝肾涩精;山药补脾肾益胃。三药合用,可化精血、补肝肾,共为君药。菊花入肝经,“属金,而有土与水,大能补阴”;枸杞子善治肝肾精血不足之虚衰;川芎活血止痛,上行头目,中开郁结,下行血海;全蝎归肝经,息风通络以止痛。四药合用,助君药补肝肾、通络止痛,共为臣药。泽泻制生地黄之滋腻;牡丹皮制山萸肉之温涩;茯神既可健脾渗湿,佐制滋腻之药太过以困脾,又可宁心安神。三药合用,安神泄热,佐制君药之温燥,共为佐药。诸药配伍,肾精可化,肝血得补,瘀血可消,新血化生,脑髓得以濡养,则病久之头痛可除。韩冠先教授治疗病久缠绵头痛者,尤重视牡丹皮的应用,其借鉴陶弘景《本草经集注》关于牡丹“除时气,头痛,客热,五劳,劳气,头腰痛,风噤,癫疾”的主治记载,在临床中应用常可取效。

头痛的发病机制可能为脑神经代谢产物介导神经元激活使局部血流量改变,引起局部血流量减少或脑灌注不足[3]。现代药理研究发现,六味地黄汤可调节神经系统,扩张血管,且能增加肾脏血流灌注,提高肾脏功能[4]。枸杞子、菊花具有消除氧自由基、抗氧化、护肝、保护神经等作用[5-6]。川芎提取物川芎嗪能够拮抗钙离子,舒张血管,改善缺氧而止痛,且能抑制血小板聚集[7]。全蝎可以抗凝、抗血栓、促纤溶,且能够镇痛[8]。

3 审证求因,随证加减

韩冠先教授强调,“脑为至清之所,不可容邪”。头痛患者病久多虚,每遇劳累或复感诱因时,头痛常反复发作,故医家在治疗时定要详察舌脉、四诊合参,依据患者不同兼证,辨证加减用药。①外感风邪者,加藁本、蔓荆子,加大川芎用量。藁本散寒、蔓荆子清热,二药合用可祛其寒热之性,取其辛散解表、祛风止痛之用;川芎最高可用至50 g,重用加强祛风活血通络之力。三药共用,主治复感风邪所致头项僵痛、恶风等症。②情志内伤者,加醋柴胡、半夏、黄芩、煅龙骨、煅牡蛎。柴胡醋制可增强疏肝解郁之性,又可引药上行,入颠顶、肝经;半夏可燥湿化痰,引邪下行,姜制又可辛散上行;黄芩性平苦寒。三药合用,升降有序,可调畅气机,疏泄肝经郁热;煅龙骨、煅牡蛎重镇降逆,疏肝安神,可调畅情志,改善睡眠,缓解因头痛难愈而引起的焦虑情绪。③内兼湿热者,攻补兼施,加龙胆、黄芩、柴胡、当归。龙胆与黄芩可清肝胆与中焦湿热之邪;柴胡疏肝理气,调理气机,又可引药上行直达头部,与当归配伍,使补血药与清热燥湿药合用,祛邪不伤阴血,同时助川芎活血祛瘀而止痛。④升降失常者,加柴胡、升麻、酒大黄、陈皮。升麻、柴胡升举阳气,配伍陈皮与少量酒大黄行气和胃,导滞下行,与补肾蠲痛汤配伍升举脾胃阳气,滋补肝肾阴阳,又能导滞引浊阴外出,使脾胃功能恢复。水谷精微、肝肾精血得以输注脑髓,头部昏沉隐痛、纳差无力等症状自解。⑤女子经期头痛者,加蒲黄、卷柏。蒲黄生用性滑,可行血祛瘀,合用卷柏散瘀止痛,该药可治疗女子阴中寒热痛,二药能增强补肾蠲痛汤活血祛瘀止痛的作用。

4 病案举隅

(1)病案1 患者,女,27岁,2020年10月21日初诊。主诉:间断性头痛1个月余,加重2 d。患者妊娠8个月余,规律产检,胎儿发育正常,有妊娠高血压病史。现病史:1个月前因劳累后出现头痛,以右侧为甚,伴腰部酸困无力,其间规律服药治疗,效果时好时坏,每遇风邪或劳累后可诱发。2 d前劳累后头痛再发,剧痛难忍,右侧为甚,无法入睡。血压升高至170/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),服用降压药后未明显下降,随来就诊。刻诊:头痛,伴腰膝酸软,全身乏力,舌质暗红有瘀点,少苔,脉沉微滑数,尺部弱。西医诊断:紧张性头痛。中医诊断:头痛,肾虚血瘀证。治法:补肾安胎活血。选方:补肾蠲痛汤加减。处方:枸杞子12 g,菊花12 g,生地黄24 g,牡丹皮10 g,山药12 g,山萸肉12 g,泽泻10 g,茯神10 g,炒酸枣仁30 g,龙眼肉12 g,黄芩片10 g,川芎30 g,藁本10 g,蔓荆子10 g,生姜3 g,大枣3 g。6剂,每日1剂,水煎,分早晚温服。服药期间密切监护胎心及孕妇体征。

2020年10月30日二诊:患者服用1剂后头痛症状已明显缓解,服用5剂后已无头痛症状,腰膝酸软、全身乏力症状较前缓解,但停药3 d后头痛症状稍有反复。产检情况均正常。初诊方去牡丹皮,继服5剂。

2020年11月4日三诊:患者服用3剂后头痛仍未减轻,无法入睡,血压升高,余症状同前。二诊方加牡丹皮10 g,继服5剂。密切监护胎心及孕妇体征。

2020年11月9日四诊:患者已无头痛症状,伴随症状均已缓解,效不更方,继服三诊方7剂,可停药观察。

2020年12月31日随访:患者于2020年12月3日行剖宫产,新生儿健康,且停药后未再出现头痛。

按语:患者已妊娠8个月余,间断性头痛1个月余,韩冠先教授强调遣方用药时以安胎固元为前提,再依据舌脉等病证特点辨证加减用药。韩冠先教授以补肾蠲痛汤为主方补肝肾、固胎元,又考虑患者每遇风邪头痛发作,合用川芎、藁本、蔓荆子以活血祛风止痛;患者头痛发作时可影响睡眠,故又加酸枣仁、龙眼肉以健脾养心、安神助眠,配伍黄芩佐制龙眼肉温热之性,苦泄下行,使全方补而不滞;佐以生姜、大枣固护脾胃。二诊减牡丹皮后痛增,后加之痛减。《素问·六元正纪大论》虽言:“有故无殒,亦无殒也。”韩冠先教授认为,牡丹皮仍为妊娠慎用药,其活血散瘀作用强,故在治疗孕妇头痛时还需密切观察胎儿及孕妇基本情况。

(2)病案2 患者,男,45岁,2020年7月27日初诊。主诉:间断性头痛1年余,加重1 d。现病史:1年前因劳累后受风寒,出现头痛、畏寒、鼻塞流涕、无汗等症状,未发热,口服治疗感冒药物(具体不详)后畏寒、鼻塞流涕、无汗等症状缓解,遗留头痛症状,以间断性隐痛为特征,劳累或偶感风寒时加重,口服镇痛药可缓解,停药后仍频繁发作。1 d前因劳累后再次诱发头痛,休息后缓解不明显,遂来就诊。刻下症:头部隐痛,头皮麻木,腰膝酸软,全身乏力,疲倦,纳眠可,二便正常,舌质暗红有瘀点,少苔,脉沉涩微数,尺部弱。测血压120/76 mm Hg,查头颅CT示:未见明显异常征象。中医诊断:头痛,肾虚血瘀证。选方:补肾蠲痛汤加味。方药组成:生地黄24 g,山药12 g,山萸肉12 g,泽泻10 g,牡丹皮10 g,茯神10 g,枸杞子12 g,菊花10 g,川芎30 g,藁本12 g,蔓荆子12 g,全蝎10 g,生姜3片,大枣3枚。3剂,每日1剂,水煎,分早晚温服。

2020年7月31日二诊:头痛症状减轻,但出现左侧头皮麻木症状,仍感觉腰膝酸软,全身乏力,疲倦,舌质暗红有瘀点,苔薄白,脉沉涩,尺部弱。血压126/70 mm Hg。初诊方加川芎10 g,柴胡12 g,黄芩片12 g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚温服。

2020年8月6日三诊:头痛、麻木症状均明显好转,腰膝酸软、全身乏力、疲倦等症状有所缓解,舌质暗有少量散在瘀点,苔薄白,脉沉细,尺部弱。血压132/78 mm Hg。初诊方改生地黄为熟地黄24 g,加川芎10 g,丹参15 g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚温服。

2020年8月13日四诊:头痛、麻木症状偶有发生,腰膝酸软、全身乏力、疲倦等症状明显减轻,舌质仍偏暗已无瘀点,有齿痕,苔白偏厚,脉沉,尺部沉,取之有力。血压132/78 mm Hg。初诊方加藿香10 g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚温服。

2020年8月20日五诊:无明显不适症状,舌质红,有齿痕,苔薄白,脉沉取有力。血压132/78 mm Hg。初诊方继服7剂,嘱其可停药观察。1个月后随访,无明显不适症状。

按语:患者长期头部隐痛麻木,伴腰膝酸软、全身乏力、疲倦等症状,为肾精亏虚,髓海不填,脑络失养,久则脑络瘀滞,而脑络失养又易感风邪,形成内外虚实夹杂的肾虚血瘀之证。方用补肾蠲痛汤加味补肾活血,祛风通络止痛。二诊时患者出现左侧头皮麻木症状,因而加大川芎用量,增强其活血通络止痛作用。加柴胡、黄芩引药归经,和解少阳。三诊时患者舌苔转薄白,因运用寒凉药物所致,改生地黄为熟地黄滋补阴血。四诊时患者舌苔白偏厚,因运用滋补药物又感受湿热之邪,故加入藿香以芳香化湿和中。

5 小结

韩冠先教授认为,在治疗头痛时,应首先辨明是原发性头痛还是继发性头痛,排除脑血管及颅内脑实质病变等危急重症,以防延误最佳治疗时机。中医治病应具有哲学思维,在辨病辨证时从整体出发抓主要矛盾,在治疗过程中注意疾病的变化而调整用药。治疗顽固性头痛时应以主症为核心,结合舌脉及诱因,辨病辨证给药,治疗时以主症、急症为先,攻补兼施、内外同治,并随着病情变化加减用药,因时、因地、因人治异,标本同治,最终达到治疗疾病的目的。