原发性支气管肺癌与中医体质的相关性研究进展

林月洁，张培彤

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，据《全球癌症统计报告2018》数据显示，在各类的癌症病种中，肺癌的发病率及病死率均居首位[1]。近年来随着中医体质学说的不断完善，对肺癌研究的不断深入，越来越多的证据表明体质在很多情况下决定着人体对肺癌的易感性和病变过程中的倾向性，厘清体质与肺癌的相关性将会给肺癌的早期诊断和个体化治疗提供新的思路。本文将溯源中医体质学，结合近年来的文献资料对肺癌与中医体质的相关性进行简要概述。

1 中医体质学说的由来

中医对体质的认识由来已久，《灵枢·寿夭刚柔》所言“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，说明人的体质先天就存在差异。《素问·异法方宜论》论述了东方、西方、北方、南方、中央地域的人民所患疾病的不同，强调了地域、饮食习惯等因素对体质形成的影响，进而对不同疾病的发病产生影响。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中对体质进行了更具体的分类，如“强人”“瘦人”“喘家”“疮家”“失精家”等，并探讨了不同体质患者的治疗禁忌，如“亡血家不可发汗”“淋家不可发汗，发汗必便血”等。《医宗金鉴》言：“人感受邪气虽一，因其形脏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”《医门棒喝》云：“六气之邪，有阴阳不同，其伤人也，又随人身之阴阳强弱变化而为病。”这些论述均表明了体质与疾病发病、传变密切相关。

得益于各代医家对中医体质理论的不断丰富、发展，后经近代匡调元、王琦等医家的系统总结与论证，中医体质学已渐成体系，并广泛地应用在中医临床中。王琦教授[2]认为中医体质是指个体生命过程中，在先天遗传和后天获得所表现为形态结构、生理功能及心理状态等多方面相对稳定的特质，并将体质进行系统分类及论证，提出体质九分法，具体包括:平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质9种基本类型，除平和质外,其余8种均属“偏颇”。

目前有关中医体质的研究也在快速展开，有研究发现阳虚质和阴虚质在miRNA表达谱上存在系统性差异，而且，每种偏颇体质的独特的临床特征都可以部分通过特定的基因表达特征来解释[3-4]。Low等[5]的研究更是证实了环境在体质形成、发展中发挥作用的普遍观点。随着相关研究的不断深入，中医体质与疾病的相关性有望得到厘清。

2 肺癌与中医体质的相关性

2.1体质与肺癌的发病相关 体质是个体在先天禀赋(遗传)与长期的后天刺激影响下获得的特质，而肺癌作为一种特殊的慢性疾病，则是在遗传和长期高危因素(吸烟、PM2.5、环境污染、心理因素等)的刺激下，从正常组织到癌前病变，最后癌变的一个长时间过程。肺癌的发生是人体体质变化的一个过程，不同体质的人群对致癌因素的易感性有所差别。《外证医案》认为“正气虚则成岩”，《活法机要》认为“壮人无积，虚人则有之”，从中医角度来讲，个体的体质会影响机体的阴阳气血盛衰，正气虚损后，邪气乘虚袭肺，郁结胸中，肺失宣降，积聚成痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，久而成块成癌。现代医学研究发现，肺癌的发病呈现了一定程度的遗传易感性，有肺癌家族史的人其肺癌发病风险是其他人群的2～5倍甚至更多[6]。从基因的角度看，最新Meta分析结果表明白细胞介素-6 rs1800796基因多态性与东亚人群肺癌发病密切相关[7]，Pin1基因-842G/C位点多态性与肺癌易感性相关[8]，以上研究均表明肺癌的发病与遗传相关。EGFR基因主要与非小细胞肺癌(NSCLC)相关，有研究发现EGFR基因在不同体质间的突变率差异明显，痰湿质与湿热质患者的EGFR基因突变率较高[9]。也有实验研究发现与平和体质相比，气滞血瘀体质对小鼠皮下种植瘤的生长起到了促进作用，且能促进血管内皮生长因子高表达[10]，而儿茶酚-O-甲基转移酶基因158号密码子(COMT rs4680)基因表达的下调以及血瘀质体质均可能与肺癌的发生发展有关，且 COMT rs4680单核苷酸 G 到 A 的突变也促进了肺癌的发生与发展[11]。郑里翔等[12]使用阴虚、阳虚及平和质的血清分别培养 A549肺癌细胞，结果发现阴虚、阳虚体质血清培养的细胞增殖速度明显高于平和质。以上研究结果从动物实验、临床研究等方面证实了体质与肺癌的发病相关的临床观点，且不同体质的人群其肺癌易感性有所不同。

2.2肺癌患者的体质分布 明确肺癌患者的中医体质分布规律有望对肺癌的预防和中医治疗、调摄提供帮助。崔庆丽等[9]的研究表明NSCLC患者的常见体质为气虚质(23.6%)、痰湿质(16.0%)、阴虚质(14.3%)、气郁质(12.1%)。黄国品[13]对台湾地区肺癌患者的研究发现，肺癌患者主要体质类型为气虚质(32%)，其次为阴虚质(17%)、阳虚质(13%)。傅晓青等[14]的研究中气虚质高达47.57%，其次是阳虚质(19.42%)、气郁质(14.56%)。郭倩倩等[15]的研究发现，肺癌患者的体质类型分布为气虚质(32.3%)、平和质(15.0%)、阳虚质(14.2%)、阴虚质(11.4%)、气郁质(10.2%)。另有Meta分析表明气虚质(28%)、阳虚质(14%)、阴虚质(14%)、气郁质(11%)[16]是肺癌患者的主要体质类型和危险因素，尤其以气虚质与肺癌的关系最为密切。以上研究均以王琦教授的9种中医基本体质分类标准[2]对肺癌患者体质进行分类，虽然各研究间有样本数量、地区等因素的不同，但研究结论相对一致，即气虚质为肺癌患者最常见的体质类型，这与中医肺主气司呼吸、癌毒耗损正气理论相一致；阳虚质、阴虚质为肺癌患者较常见的体质类型，这与中老年人群体质耗损，阳虚、阴虚甚至阴阳两虚较为常见有关；气郁质是邪实体质的最主要类型，提示应关注情绪因素在肺癌发病中的影响[13]。而王琦等[17]开展的全国9省市21 948例大样本中医体质横断面现场研究显示，一般人群体质类型中平和质的比率最大(32.14%)，偏颇体质则以气虚质(13.42%)、湿热质(9.08%)、阳虚质(9.04%)为主要类型。由此可见肺癌患者体质分布与全国一般人群的常模体质分布有较大差异，对肺癌高危体质的筛查及纠正偏颇体质将有助于肺癌的预防和早期诊断。

2.3肺癌患者体质与证候相关 证是某一特定情况下，一些明显的、易变的病理特性的概括，体质是一些相对稳定的生理特性的总和[18]。张景岳在《景岳全书》中对体质和证候的本质与关系进行了阐述，“当识因人因证之辨。盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成效所由。故当以人为先，因证次之”，认为病证之由在于体，从这一点看体质为本, 病证为标。黄国品[13]研究了肺癌体质与证候间的关系，认为气虚质和气阴两虚证、阳虚质和气阴两虚证、阴虚质和阴虚热毒证、痰湿质和气虚痰湿证、血瘀质和气血瘀滞证、气郁质和气血瘀滞证相关。宋爱玲[19]发现肺癌患者气虚质、阳虚质均与气阴两虚证相关，气郁质与痰湿蕴肺证、瘀阻肺络证显著相关，血瘀质与瘀阻肺络证显著相关。崔庆丽等[9]也认为肺癌患者的中医体质与中医证型具有相关性。可见虽然辨证候与辨体质是两套不同的诊断标准，但其结果并不相悖，两者可相互补充，以便临床医师更全面评估患者的病情。因此有学者主张临床辨治肺癌时使用辨体、辨病、辨证有机结合的中医诊疗模式[20-21]，倪诚[22]更是具体阐述了辨体、辨病、辨证之间的“离合关系”，即病证轻缓或无证可辨时以辨体论治为主，强调“治病求本”，而病证急骤或突显时，主张以辨病、辨证为主。

2.4中医体质与肺癌临床分期、病理类型的关系肺癌临床分期与中医体质的相关性尚待进一步研究明确。郭倩倩等[15]认为肺癌临床分期与阳虚质呈正相关，高小月等[23]也认为肺癌TNM分期与阴虚质、阳虚质均存在相关性。董静波等[24]、杨琪等[25]、王静宇[26]分别进行的三项对肺癌患者体质与TNM分期的调查中，肺癌Ⅰ期、Ⅱ期患者以痰湿质、湿热质为主，其次为气虚质、阴虚质，Ⅲ期、Ⅳ期以气虚质、阳虚质、阴虚质为主，其次为气郁质。但黄国品[13]的研究认为肺癌Ⅰ期、Ⅱ期以阴虚质及气虚质等正虚体质为主，兼见邪实体质，Ⅲ期、Ⅳ期以气虚质、阳虚质、阴虚质等正虚体质为主，且比重随病期逐渐上升，而邪实体质比例渐趋减少。以上研究均认为体质与肺癌TNM分期相关，且Ⅲ期、Ⅳ期以正虚体质为主，兼见邪实体质，Ⅰ期、Ⅱ期的体质分布各研究差异较大，无法达成一致的结论，尚待更大样本、多中心的研究来论证。病理类型与中医体质的相关性暂无定论，傅晓青等[14]认为体质和病理类型成正相关，但也有研究认为中医体质与肺癌的病理类型无关[24-25]。

2.5体质与肺癌治疗、化疗毒副反应的关系 王琦等[18]认为肺癌气虚质患者相对其他治疗而言对化疗较敏感，但治疗时血象下降突出，而痰湿瘀阻质肺癌患者对化疗敏感性相对较差；李阔[27]发现NSCLC化疗后偏颇体质增至87.92%，且化疗后无论是平和质还是偏颇体质，都更多地向气虚质、阳虚质、气郁质和血瘀质转变。高小月等[23，28]对接受化疗的184例肺癌患者展开研究，发现手术情况与阴虚质存在相关性，这可能与手术损伤肺组织有关，且中医体质与化疗所致血小板减少症(CIT)相关，阳虚质、气虚质、阴虚质更易出现 CIT。何裕民[29]和萧百圆[30]的研究结论较为一致，认为化疗的毒副反应更容易影响体质平和、气虚、阳虚的肿瘤患者,其中平和质、气虛质患者化疗后更容易出现骨髓抑制、寒热表现、消化道反应、脱发、疲乏、发烧、疼痛等症状，阳虛质患者化疗后更易出现消化道反应，这可能是因为部分化疗药物性属寒,所以更容易影响体质偏寒的患者。郭倩倩等[15]发现平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、血瘀质这5种体质类型与肺癌中医治疗呈负相关，提示中医治疗的介入可能影响其体质的改变。

综上，笔者认为肺癌体质与化疗、手术、中医治疗均有相关性，且以上治疗方法的介入都可能导致体质的转变，但尚需更多的研究来佐证。肺癌气虚质患者对化疗敏感，气虚质、阳虚质、阴虚质及平和质患者更易出现化疗毒副反应，且每个体质类型出现的毒副反应症状不尽相同，这体现了研究肺癌体质对肺癌临床治疗的重要性。

2.6体质与肺癌的预后相关 有学者[31]通过结合体质特征与证候倾向的研究，认为正虚类偏颇体质的肺癌患者可能提示预后不良，但也有研究[18]发现肺癌气虚质患者生存期相对较长，而痰湿瘀阻质患者生存期最短。王静宇等[32]的研究结果表明气虚质、阴虚质、痰湿质和阳虚质这4种中医体质的肺癌患者在躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能均较差，症状较严重，说明中医体质与生存质量直接具有直接相关性。孟博[33]发现晚期NSCLC阳虛质、平和质、气虚质患者的无进展生存期(PFS)相比其他体质类型具有显著优势，阴虚质患者的PFS相比上述体质类型呈现明显劣势。以上研究其结论尚不一致，但都表现出体质与肺癌的预后相关的趋势，两者具体的相关性尚待进一步研究，研究肺癌体质对综合判断肺癌预后具有重要意义。

3 总结与展望

虽然肺癌的中医体质研究方兴未艾，但通过梳理文献，仍可以发现肺癌与体质关系的大致规律，如①体质与肺癌发病相关，不同体质的人群其肺癌易感性有所不同，应基于中医体质学理论对易感体质进行调理，纠正偏颇体质，此外需重视情志因素在肺癌发病中的作用；②肺癌患者体质以气虚质、阳虚质、阴虚质最常见，而气虚质、阳虚质、阴虚质及平和质患者最易出现化疗毒副反应；③肺癌患者体质与证候相关，提示采用辨体、辨病与辨证有机结合的中医诊疗模式会更利于全面把握肺癌患者的病情。肺癌一直是医学上较难攻克的堡垒, 目前所采用的西医、中医、中西医结合等治疗方法都未取得突破性的进展，基于中医体质学理论，从新的角度对肺癌进行预防和治疗,有望提升中医干预、治疗肺癌的临床疗效。

笔者梳理文献过程中发现目前研究肺癌与中医体质的相关研究相对较少，且鉴于样本量、地区、统计方法等因素其研究结果有所差异，需要大规模、多中心的研究以使其结果更有说服力。目前体质的诊断标准大多采用王琦教授的9种中医基本体质分类[2]，但也有采用其他体质分类标准进行研究，由此造成研究的可推性、可比性不强，因此笔者认为在今后的研究中应尽量选择应用更广泛的分类诊断标准；目前体质的诊断多以患者自填调查问卷的形式进行，受患者的文化程度、主观感受影响可能存在较多偏倚，未来需要专业的中医师运用专业技能或更先进的诊察手段介入体质的诊断。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。