MSCT小肠成像与克罗恩病简易内镜评分相关性的初步研究

张红霞，孙中茹，夏建国，季文祥

（南京医科大学附属泰州人民医院 影像科，江苏 泰州 225300）

克罗恩病（Crohn's Disease ，CD）是一种多种病因引起的异常免疫介导的慢性炎症性肠病，周期性复发且常伴有并发症如肠腔狭窄、脓肿和瘘的形成[1]。既往研究多以CT 小肠成像（CT en⁃terography，CTE）鉴别CD活动期或缓解期为主要目的。然而，CD治疗目标已不再局限于临床症状的缓解，“粘膜愈合”成为评估的焦点[2]。但是目前CTE评估CD参数较多，如肠壁增厚、肠壁分层（靶征）、肠壁过度强化、肠系膜血管增生（梳齿征）、肠系膜纤维脂肪增生、肠系膜淋巴结肿大、肠腔狭窄等[3]。粘膜状态与CTE参数之间的关系知之甚少。因此，在本研究中，我们拟回顾性分析CD 患者的CTE 参数，并与双气囊小肠镜（double balloon enteroscopy，DBE）粘膜愈合状态相对照，探讨CTE参数与CD患者粘膜状态相关性。

1 材料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2017年1月至2020年7月在我院同时接受CTE 和DBE 检查的患者，入组标准：（1）临床确诊为CD 的患者；（2）确诊CD 后在我院接受规范化CD 治疗；（3）CTE 图像清晰无伪影，DBE 能够观察评估，肠镜检查发现病变位置与CTE可以一一对应。

1.2 检查方法所有患者检查前一天低渣饮食，晚餐后禁食。当天上午检查前30～40分钟开始口服2.5%的等渗甘露醇水溶液2000 ml（用静脉滴注袋装250ml 的甘露醇兑水稀释2000ml），分4 次口服，每隔10 min 一次，使胃肠道充分充盈；所有患者采用GE revolution 能谱CT，常规平扫加动态增强三期扫描。增强扫描均采用高压注射器经肘静脉团注非离子型碘对比剂(碘海醇，300mgI/ml），注射流度3.0 ml/s，剂量1.5ml/kg。对轴位图像数据进行冠状位重建。CT 检查后同一天行DBE 检查；DBE 检查术前口服0.5%甲基纤维素溶液1.5～2.0L。根据CTE检查结果，选择DBE进镜方向。

1.3 CTE表现的评价CTE评估图像包括横断面及冠状面重建图像，由两名有8年腹部诊断经验的医生共同对图像进行解读，意见有分歧时请教上级医生，他们对患者临床表现、实验室检查及肠镜检查结果并不知晓。CTE 评估肠段与DBE 评估肠段相同，评估参数包括肠壁增厚、肠壁强化、肠壁分层（靶征）、肠系膜血管增生（梳状征）、肠系膜纤维脂肪增生、肠系膜淋巴结肿大、肠腔狭窄、以及肠腔外有无并发症（瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎）出现。每个CTE参数的分级为0（无）、1（轻度）或2（重度）。肠壁增厚>6 mm定义为重度，增厚≤6 但>3 mm 定义为轻度，增厚≤3 mm 定义为正常[4]；肠壁强化程度：CT 值>60 hu为重度，小于60 hu，大于20 hu 为轻度，不超过20 hu 为正常[5]；肠壁分为三层为重度，分为两层为轻度；肠系膜血管增生的严重程度（梳状征）根据每根血管的直径来评估：直径是正常直径两倍的血管为重度，直径小于正常直径的两倍，但仍有增粗为轻度；沿着小肠长轴系膜脂肪密度连续性增加为重度系膜纤维脂肪增生，而系膜脂肪密度的散在增加不沿长轴分布为轻度；直径大于15 mm 的肠系膜淋巴结肿大为重度，直径小于等于15 mm但大于10 mm为轻度，小于等于10mm为正常。肠腔狭窄的狭窄程度判定；严重者<6 mm，轻度者<11 但≥6 mm，正常者≥11 mm[6]。肠外无并发症为0，出现肠外并发症瘘管窦道为1，出现腹腔脓肿或蜂窝织炎为2。

1.4 内镜检查表现评价由本院两位从事CD 诊断经验丰富并熟悉CD简化内镜评分的消化内科医生使用富士双球囊肠镜（EN-450P5）对CD 患者进行检查。根据克罗恩病简化内镜评分评估病变4个变量（溃疡大小、溃疡表面、粘膜炎症面积、是否存在狭窄）的内镜结果，如表1 所示，评估肠段同CTE。内镜评价由2 位医生根据患者的内镜检查结果共同进行内镜下评分，意见有分歧时请示上级教授获得最终评分。评分者在评价时对患者当时的临床表现和病理组织学严重程度并不知情。

表1 克罗恩病简化内镜评分评估CD严重性

1.5 统计分析统计分析采用软件SPSS 20.0 进行统计分析。P<0.05 为差异具有统计学意义。离散变量采用Spearmann 相关分析。|ρ|≥0.8 为高度相关、0.5≤|ρ|<0.8 为中度相关、0.3≤|ρ|<0.5 为低度相关、|ρ|<0.3 为不相关。

2 结果

2.1 患者特征共36 名CD 患者入组，其中男27例，女9例，年龄18～80岁，CD持续时间为12～57个月，C反应蛋白水平为0.1～0.5mg/l。共评估167个肠段，表2简易内镜评分80个肠段显示有粘膜炎症，25个肠段显示有肠腔狭窄，CTE显示90个肠段肠壁增厚，27个肠段显示有肠腔狭窄（图1-4）。

表2 SES-CD的评分结果

图1 肠壁增厚（右侧空肠壁厚超过6mm）

图2 小肠粘膜强化

图3 肠壁分层

图4 系膜血管增粗

2.2 CTE 与SES-CD 值的相关性SES-CD 的评分结果见表2，CTE 诸参数的评分结果见表3，CTE诸参数与SES-CD值呈轻度到中度相关，其中肠壁增厚、肠壁增强、肠壁分层（靶征）、肠系膜血管增生和肠系膜淋巴结肿大与所有SES-CD 值呈中度相关，但与狭窄不相关；而CTE 显示肠腔狭窄与相应的SES-CD 评分中的肠腔狭窄有很强的相关性。数据表明，小肠CTE 所显示的肠壁或肠系膜表现有助于评估粘膜愈合状况。

表3 CTE诸参数的评分结果

3 讨论

克罗恩病（CD）的治疗目标已朝着粘膜愈合、肠壁外炎症消退和生物标志物正常化的方向发展。气囊辅助小肠镜和胶囊内镜检查是评价粘膜愈合最准确的方法，但属于有创性检查，无法对CD 造成肠梗阻患者进行检查，且由于CD 常累及回肠末端以外的小肠，单凭回肠镜可能不足以全面评价小肠CD中的粘膜炎症，此外，肠镜无法评估肠壁外炎症的消退。随着多层探测器CT分辨率的提高，CTE 作为一种常用检查肠道疾病的技术，不仅可以评估管腔内病变，也可以评估肠壁外状态，并可对病变肠道进行定量参数测量，因其诊断效果与MRE相当[1-3]，是诊断克罗恩病、评估活动度以及预测粘膜愈合的重要方法[3-7]。在本研究中，我们发现CTE相关参数能与CD患者肠镜简易评分相关，表明CTE 这种无创方法可以用于评估CD治疗后粘膜愈合状况的监测。

有学者报道，通过比较CTE 参数和临床数据如C 反应蛋白和ESR，发现肠壁增厚和肠壁强化可预测CD 的活动性[8]。Bodyly 等人发现CTE 肠壁强化的CT值和肠壁增厚的定量测量与炎症性克罗恩病的回肠镜和组织学表现高度相关[9]。这些研究表明，CTE可预测CD肠镜检查所显示病变的严重性。本研究中，CTE 肠壁增厚及肠壁强化结果与之前观察到的结果一致。

有学者通过logistic 回归分析比较CTE 值的严重程度和病理炎症评分，发现肠系膜血管增粗（梳齿征）和肠系膜淋巴结肿大与CD 炎症密切相关[10]。另外有学者研究发现肠系膜血管增生（梳齿征）和肠系膜纤维脂肪增生与肠镜检查CD活动性高度相关，与C反应蛋白中度相关[11,12]。他们认为肠系膜状况而非肠壁表现可以预测CD炎症活动性以及粘膜状况的严重性。本研究我们也发现肠壁外的肠系膜表现如肠系膜血管增生（梳齿征）、肠系膜纤维脂肪增生以及肠系膜淋巴结肿大与SES-CD也有相关性[13]。因此，我们推测CTE壁外肠系膜的状况可以反应CD的严重性。此外，本研究中，我们发现CTE 显示肠腔狭窄与肠镜显示肠腔狭窄有高度一致性，从而进一步说明，CTE 可以用于因肠腔狭窄肠镜无法通过的CD患者粘膜状况的评估。

综上所述，CTE作为一种无创常规肠道疾病检查技术，不仅可以评估管腔内病变，也可以评估肠壁外状态，并可对病变肠道进行定量参数测量，肠壁增厚、强化可以反映肠壁情况，肠系膜血管增生，肠系膜纤维脂肪增生以及肠系膜淋巴结肿大可以反映CD 炎症程度和CD 严重性，是诊断克罗恩病、评估活动度以及预测粘膜愈合的重要方法。