机械取栓再通后联合去骨瓣减压术治疗前循环大面积脑梗死的疗效分析

张永建，石 柳，尹 祥

缺血性脑卒中约占所有脑卒中的80%[1]，其中大面积脑梗死，约占缺血性脑卒中的10%，大面积脑梗死伴恶性脑水肿者，会引发颅内压的明显升高，形成脑疝，预后较差[2]，即便经过积极的治疗，其病死率仍可高达 60%～80%[3]，会给患者家庭和社会带来巨大的的负担。急性脑梗死的治疗关键是快速恢复血流灌注，挽救脑组织，防止恶性脑水肿的发生。临床研究发现去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死，可以提高患者的治疗效果，明显提高患者的生存率[4],降低其病死率[5]。本研究回顾性分析21例机械取栓术后成功再通并联合行去骨瓣减压术治疗的前循环大面积脑梗死患者的临床资料，探讨更合适的治疗方式，为进一步提高患者的生存率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年2月至2022年2月我院收治的存在前循环(颈动脉供血系统)脑梗死患者21例，纳入标准：患者术前经CT或磁共振证实为脑梗死，CTA或DSA明确为前循环大血管急性闭塞性脑梗死，先行机械取栓术并术后即刻造影显示成功血管再通(mTICI血流分级2b/3级)，术后经CT或磁共振检查证实仍发生前循环大面积脑梗死，手术指征明确并进行了去骨瓣减压术治疗。排除标准：①未进行机械取栓；②取栓后未达到mTICI血流分级2b/3级；③未进行去骨瓣减压；④取栓术后因其他原因进行去骨瓣减压的患者：如因大量脑出血转化或继发大量脑出血而需开颅手术者。其中男12例，女9例；年龄45～76岁[(60.4±2.1)岁]；术前患者均存在不同程度意识障碍，格拉斯哥评分5～14分[(9.01±1.8)分]；伴高血压者15例，高脂血症9例，糖尿病5例；合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病、房颤、心脏瓣膜病患者)7例。所有患者及家属均知情同意，并通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法机械取栓治疗：所有患者经医院绿色通道进入，手术操作由神经介入专科医师进行，采取局麻或者右美托咪定配合镇静、舒芬太尼配合镇痛。取栓方式包括支架取栓(常用Solitaire FR支架 美敦力 美国，尼科支架 中国)、抽吸取栓(中间导管或抽吸导管抽吸)以及抽拉结合(SWIM技术为主)等机械取栓方式，治疗目标是达到闭塞血管mTICI 分级2b/3 级再通，以期患者能最大可能获得良好的功能结局[6]。取栓术后即时复查CT，第1、2、3天复查CT，取栓术后发生前循环大面积脑梗死中线偏移超过1 cm的患者采取手术治疗。在全身麻醉后，经额颞顶枕行大骨瓣开颅切口，逐层切开，颅骨钻孔1～2个，铣刀切割形成骨窗，约为12 cm×13 cm大小，充分减压，去除骨瓣并将颞骨和蝶骨嵴外1/3咬除，去除骨瓣向下应到达颅窝底，向后枕部与横窦接近，向上应接近上失状窦，硬脑膜悬吊后，充分剪开硬脑膜，暴露出脑组织后根据颅内压情况是否内减压处理。术前出现小脑幕裂孔疝的患者，应充分减压并抬起颞叶，必要时切除颞叶，颅内外均放置引流管，之后去除骨瓣，缝合各层头皮组织。术后入ICU对患者的生命体征、神志、瞳孔、颅内压进行密切监测和观察，对气道、引流管及各种管道进行有效的护理。

1.3 疗效判定标准①采用NIHSS评分[6]判断术前神经功能缺损程度及术后15 d的治疗效果；评分范围为0～42分，分数越高，神经受损越严重。②采用术后3个月改良性Rankin评分量表(mRs)评估患者长期预后[7]，其中mRS评分≤2分为获得良好预后，归入轻度残疾组，mRS评分3～5分为重度残疾组，6分为死亡。③血管再通采用mTICI评分标准[8]，分为0、1、2a、2b、3级，一般TICI分级2b/3级认为血管再通成功。

2 结果

2.1 患者临床表现入院NIHSS评分10～33分，发病至入院时间2.5～6 h；发病后3～8 h开始行机械取栓,12～36 h行联合去骨瓣减压术；单侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大1例。术后患者昏迷时间3～21 d[(13.2±1.8)d]。住院治疗时间3～8周[(5.2±0.4)周]。

2.2 影像学检查栓前头颅CT或MRI检查诊断为急性脑梗死但非大面积脑梗死，术中造影确认其中5例颈内动脉段完全闭塞，14例大脑中动脉主干闭塞，2 例大脑中动脉及大脑前动脉主干闭塞。取栓术后发生前循环大面积脑梗死中线偏移超过1cm，影像学上常伴明显低密度带、脑沟回消失、中线移位、脑室受压变小甚至闭塞，12例波及2个脑叶，8例波及3个脑叶，1例波及一侧大脑半球。

2.3 手术结果取栓术后即时复查CT，第1、2、3天复查CT，去骨瓣术后第1、2、3天复查CT，3天后2～3 天常规复查头颅CT，所有患者中线结构偏移明显好转，环池显示出现好转，神经功能改善时间为术后第6～23天，平均为术后第16天。本组21例患者存活率为76.1%(16/21)，死亡率为23.8%(5/21)，重残率为52.3%(11/21)，轻残率为23.8%(5/21)。

3 讨论

前循环大面积脑梗死通常是由颈内动脉系统大血管主干完全性闭塞后，导致相应动脉供血区域的大脑组织继发出现缺血缺氧性症状，并导致相应梗死区域脑功能出现严重缺损[9]，术后并发明显脑水肿现象，引起颅内高压，中线移位，严重者形成脑疝，致大面积脑梗死，患者预后较差，其病死率与致残率也较高[10]。颈内动脉系统主干系统闭塞后，低血流灌注是导致梗死的主要病因[11]。因此，早期采取机械取栓术开通闭塞的血管，快速恢复缺血区域血供是治疗颈动脉闭塞性大面积脑梗死的关键。目前脑血管开通的方法主要包括静脉溶栓、超选择动脉碎栓及动脉溶栓、抽吸取栓及机械取栓，后两者是目前AIS指南推荐的血管开通方式[6]。机械取栓术能有效再通血管，纠正颅内脑血管血流动力学障碍，从而改善“缺血半暗带”部分脑组织供血，阻止脑细胞进一步不可逆性损害。但临床工作中，机械取栓术后虽然血管已经开通，但也可能出现无效开通、出现高灌注后脑水肿、血管再闭塞、甚至出血转化等严重并发症，尤其是脑缺血后脑组织不同程度脑水肿、坏死及出血，会加重脑血管痉挛及缺血半暗带穿支血管的压迫。

前循环急性脑梗死机械取栓再通术后出现大面积脑梗死，脑水肿致颅内压明显升高，如果没有及时有效的治疗，将会导致患者出现脑疝或死亡等严重后果。常规内科治疗效果不满意。目前外科去骨瓣减压手术是治疗大面积脑梗死患者常用的、有效的手段，能够有效降低致死率[12]。外科去骨瓣减压手术的主要治疗机理是通过标准大骨瓣减压术、必要时加颞叶部分切除术、或部分坏死组织清除术，达到有效扩大颅腔内容积，尽可能减轻患者脑移位情况，或加颞肌贴附术[13]增加血供的目的。去大骨瓣减压能有效的降低颅内压，并且有利于维持血管再通，改善缺血半暗区脑灌注，恢复正常的脑血循环，同时术中放置颅内压监测便于术后监测，不需要使用大量的脱水药物治疗， 在一定程度上可以减少其他系统并发症的发生，顺利渡过严重的脑水肿期，减轻其神经功能缺损，避免由于脑疝引起的不可逆性脑干损伤现象[14]。

本研究对21例前循环机械取栓再通术后出现大面积脑梗死患者采用去骨瓣减压术，结果显示所有患者中线结构偏移明显好转，环池显示出现好转，神经功能改善时间为术后第6～23天。本组21例患者存活率为76.1%(16/21)，重残率为52.3%(11/21)，轻残率为23.8%(5/21)。临床实践证实，取栓术后出现大面积脑梗死采用去骨瓣减压术是行之有效的治疗方式。

综上，急性缺血性脑卒中及早行脑血管造影检查，明确颅内血流状况及侧支代偿，采取有效方法使血管再通是治疗的关键。同时依据取栓结果评估疾病的严重程度，术后严密观察判断是否会发生大面积脑梗死， 从而及时去骨瓣减压术外科手术治疗，打断脑缺血-脑水肿-脑梗死导致颅内高压的恶性循环，可以明显提高临床治疗效果。