住院医师规范化培训过程档案管理工作的思考

李兆萍

（聊城市人民医院，山东 聊城 252000）

一、住培过程中档案管理工作存在的几点问题

1.对档案管理的重视有所缺乏

部分住培基地从分管领导到培训基地负责人、专业基地负责人，轮转科室负责人再到教学主任等，对于档案管理工作的了解不够深入，重视程度不足。单纯认为住培过程中产生的档案应以职能部门为主，作为培训基地，应将更多的精力集中于基地管理、住培医师培训质量以及教学质量上，在国家与省主管部门进行评估检查时再找时间补充住培材料即可。并没有对住培过程档案管理予以应有的重视，档案归档工作没有按时完成，可能产生档案材料丢失或管理过于分散等问题。

2.档案的分类不够明确

培训过程中产生的教学档案及住培医师档案若管理人员没有做好档案分类工作，导致档案分类过于随意或较为模糊，那么后续的档案更新与档案检索都会受到影响。从实践的角度来看，档案分类管理能否到位一度决定了住培档案信息的丢失率与缺损率。

3.档案保存方式较为单一

大数据时代下数据体量暴增，发达国家已经开始实施档案数字化管理，我国各地区也开始探索档案管理的信息化建设。但在这一过程中难免会存在档案管理方法及理念滞后、资金条件支撑力不足等现象，导致档案管理仍以纸质档案为主，档案室的建设也没能达到预期，档案损坏或查找难度大等问题仍没有得到妥善解决。如今纸质档案还存在着集中管理或搬运困难等现状，在住培医师结业后住培档案资料室需要统一更新，这种档案保存方式无疑提高了档案更新的难度[2]。

4.档案资源利用率较差

受传统档案管理思维和方法的约束，目前部分医院的档案管理工作大多集中于档案的收集和归档之中，对于档案资源的开发与利用则不够重视也缺乏正确的方法，档案资源利用率难以提高，很难创造理想的资源效益。并且档案资源是住院医师规范化培训工作开展的信息依据，若对档案的宣教工作投入不足，那么住培工作中档案信息的利用也受到约束，档案资料无法发挥参考价值。据了解，在以往的传统管理模式下，很多培训基地的档案资源利用率大多没能超过30%，纸质版档案未及时进行数字化的加工，这代表着大多数的档案资料处于闲置状态。导致档案资源利用率不足的原因还有很多，例如档案收集与更新不及时、档案种类不齐全、档案开发方法不正确等，档案管理人员也没有空闲的精力去挖掘档案资源的深层次价值，导致档案资源的利用价值得以提高。

二、住院医师规范化培训过程档案管理应遵守的几项原则

1.统一领导，加强管理

住培管理工作作为医院管理工作的重要内容之一，医院层面应加大重视程度。住培办主要负责制定并优化住培办档案管理相关规章制度、制定专业基地档案考核管理办法、明确档案管理流程与管理实施过程规范，定期开展教学管理人员档案管理知识培训、开展专业基地档案专项督导；专业基地建立教学小组，制定明确的制度与岗位职责、组织好各教学单位培训活动与活动周期设定等；轮转科室主要负责基地轮转计划的落实，完善该科室内部的制度体系，组织好临床实践教学活动，并利用问卷星二维码等方式对教学档案进行上报，对培训教学结果进行总结反馈，对住培医师在本科室轮转过程中产生的档案进行归类与整理管理。住培办、专业基地、轮转科室之间为相互促进相互指导，以及相互反馈的一种关系实施分级管理[3]。

2.归档及时，资料真实

档案管理的基本特质为原始记录性，住培过程档案有着明显的周期性和分散性特征，所以归档的及时性以及档案资料的真实性至关重要。通过采取院级公开课等形式普及《档案法》等知识，提升管理人员档案归档意识，编写住培档案管理规范，从而提高档案建设的实际价值。

3.适时总结，提高质量

档案管理工作不仅要做好资料信息的收集与整理工作，档案资料的总结、开发也同样重要。通过档案资料的总结找到问题，根据这些发现找到问题的突破口。从而提高教学档案内涵质量，住培办通过教学档案的收集建立质量考评体系，从而提高住培管理和教学质量。

三、做好住院医师规范化培训过程档案管理的几点思考

1.明确档案管理的服务性质，强化档案意识

档案管理本质上是服务于住培管理，档案管理的服务性质大多表现在为住培提供信息资料支持。在培训过程中，档案质量决定住培管理质量，对此医院人员和教学管理人员都要对档案管理工作有正确的理解，并提高自身的责任感，关注培训过程中档案管理工作的有序化开展。档案管理要实现全员认知和全员参与，明确培训过程中档案资料的归档范围与标准，避免档案管理工作存在的各种问题。同时，还要明确档案管理各部门的工作内容与标准，强化档案管理工作的服务价值，要做好住培医师培训轮转期间的档案收集与归档，做好教学活动保证档案资料的完整性与及时性[4]。

2.建立档案信息化管理系统

医院应持续推进电子档案管理信息系统建设，档案管理信息化能够让档案信息资源更加丰富，档案馆藏结构也可以得到优化，并且有助于实现档案资料的整合与共享，进一步提高档案资源利用率。在最新的档案法的指导下，各地医院都开始探索信息化教学系统与在线考试测评系统，培训基地也开始组织教学管理人员、软件开发人员等一同参与信息化系统建设，构建电子化的档案信息数据库，提高档案数据的融合性与互联性。在管理系统中将住培医师、带教医师以及科室教学管理人员进行录入，管理与权限都采用分级策略。导入住培医师的年度轮转培训计划，每月月初为入科医师指定带教老师，月末由系统进行360度评价，将出科考核成绩如实记录。运用问卷星等信息化手段统计各科室教学活动的完成情况，内容包括授课日期、授课主题、授课人、签到表及现场照片等信息，确保档案资料可以展现住培活动全过程，也能通过信息化管理系统实现线上多维性的浏览，运用VBA将科室教学档案进行一键式分类，采用“年月日+内容”规范化命名文件等方式进行档案保存。

3.落实档案分层监管责任制

档案监管通常涉及档案的收集、保存、应用等内容，根据内容设定分层监管责任制：以教学活动档案为例，住培教学活动的内容主要来自各科室教学活动的开展[5]，教学活动由科室制定教学计划，专业基地主任和教学主任对计划内容进行审核，若发现不符合培训大纲要求，应及时提出对应整改意见。住培办通过科室、专业基地上报的教学计划制定教学活动上报二维码，轮转科室的带教医师授课结束后利用二维码即时上报教学活动，内容包括科室、主讲人、授课内容、授课主题、签到表照片、主讲及听众照片，并将课件讲义按“日期姓名教学项目”规范化命名，由教学管理人员集中整理与上报。

住培办还应制定质量考评办法，建立教学质量督导小组，该小组的成员可以选择高级带教师资或领域专家，主要对科室住培教学档案的一些问题予以考评及指导，可以采用现场督导或者查阅电子档案，分析其中是否存在问题，若发现记录不真实或不完整的情况，可以责令科室或带教医师及时调整教学内容，确保教学档案规范，从而提高教学质量。

住培办管理人员对质量考评结果进行汇总，每个季度将结果在医院内网进行公示。各级监管人员可以在同一时间协同开展档案监管工作[6]。

4.档案库的分类建设

住培档案管理工作中，分类建设档案库具有关键作用，住培档案可分为培训档案、教学档案、人事档案等内容。人事档案又分为师资与住培医师档案管理两类，不同类别需要单独进行建档。师资主要包括带教医师管理，内容包括人事信息、执业信息、带教资质、带教评价、教学管理、教学绩效发放情况、奖惩记录等。住培医师管理包括基本信息、轮转安排、培训签到、培训考核、科室评价、出科考核、阶段考核、年度考核、结业考核、出勤情况、奖惩记录等内容。带教医师与住培医师应给予每个人一个固定编号，在档案库首页中设计搜索栏，在搜索栏中搜索某医师的编号后，系统可以按照关键词直接给出该医师的档案资料，从而提高档案库检索功能的便利性，避免档案库分类建设所带来的不便[7]。

5.电子档案与纸质档案并存

虽然电子化档案是大势所趋，并且新修订的档案法中赋予了电子档案的法律效力，但实际上，不能因电子档案的种种优势而完全抛却纸质档案，具备法律效力的电子档案可以通过电子形式作为一种凭证，但不能完全意义上直接取代纸质档案的价值与功能。电子档案与纸质档案的数字化建设都是判断培训基地教学与管理能力、带教医师带教水平、住培医师岗位胜任能力等凭证，电子档案数据体量庞大且种类形式较多，而且可能面临一些网络安全问题，所以电子档案与纸质档案并存的方式才是最理想的互补模式。住培办统一发放教学活动记录本、考勤记录本、请假本等，科室按月将带教老师教学活动、住培医师培训过程与考勤等内容记录，保存纸质档案，根据时间次序存放于科室住培档案盒中，便于上级主管部门前来检查评估，或医院进行专业基地专项督导检查，按照专业基地评估内容，查看电子档案，追踪原始纸质版档案。师资培训合格证书等纸质资料仍然要进行原件保存，可将证书扫描后按时间、人名等顺序依次保存为电子档案，电子版本与纸质版本档案并存才能真正实现优势互补，并且有助于节约存储空间[8]。

6.周期检查更新

住培医师档案方面，住培医师结业后，对应的档案信息也会产生变更，这对于档案管理工作的及时性也提出了更高的要求，及时做好档案信息的更新至关重要。根据一般工作态势来看，可以每三年进行一次档案资料的更新，档案资料更新同样要包含电子档案与纸质档案。若住培医师因某种原因而退出培训或结业，那么需要住培医师提前提出纸质版申请，方便档案管理人员及时进行档案的调取与更新工作。档案更新工作应当配置两名及以上的人员，分别负责信息更新与校对工作，避免档案更新出现纰漏。由于电子化档案较为依赖计算机和网络，所以档案信息的安全管理是重中之重，固定周期进行病毒查杀清扫工作，及时升级病毒库，保证档案资料的安全性。管理人员还可以建立立体化的管理机制，通过安全软件的更新实现计算机与档案资料库的保护，每日进行一次木马查杀和检查工作，避免潜在风险对档案资料带来的威胁。

7.深入研究，做好档案资源的开发与利用

住培过程档案管理需要在临床实践中发挥预期效果，医院需要充分挖掘档案资料的利用价值，经过档案研究工作，住培医师出科对带教医师和科室的评价、出科考核成绩等进行比对分析，对后续的培训措施进行改进，持续提高培训质量。培训对象的档案资料务必真实可靠，真实展现住培医师在培训活动中的动态变化，住培医师的档案管理还可以与综合考评结合，将住培医师的考勤情况、培训情况、评价情况及考核情况进行分析，为医院提供更直观的数据参考，确保培训结果评价更加客观可靠。

结语

住院医师规范化培训过程档案管理应积极探索多元化的建设路径，虽然其中仍然存在一些问题，但只要明确档案管理的有关原则，加快档案信息化管理系统建设、落实档案分层监管责任制、做好档案库的分类建设、采用电子档案与纸质档案结合的方式等，让档案管理在住培工作中发挥应有的作用。