高瞻教授治疗前列腺癌根治术后尿失禁经验

王 忠 王建文 邵魁卿 李 奇 丁家森 陈豪特 高 瞻

1.中国中医科学院西苑医院泌尿外科，北京 100091；2.首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京 100043

前列腺癌根治术（radical prostatectomy，RP）后尿失禁是局限性前列腺癌患者行RP 后的常见并发症[1]，发病率在6%～20%[2]，严重影响患者的日常生活、社交和工作，同时给患者带来巨大的心理负担[3]。虽然部分患者在RP 后1 年内尿失禁会自愈或减轻，但仍有16.2%的患者在RP 后1 年存在严重的尿失禁[4]。目前，治疗方法主要有盆底肌肉功能锻炼[5]、口服西药治疗[6]、手术治疗[7]、中医药治疗[8]等。但盆底肌功能锻炼治疗周期长且疗效有限[9]，口服抗胆碱药物易发生不良反应[10]，人工尿道括约肌置入术作为“金标准”疗效确切，却存在早期无法手术、术后感染、机械故障等不足，再手术率较高[11]。中医通过辨证论治，可有效改善患者尿失禁，提高其生活质量[12-13]。

高瞻教授，中国中医科学院博士生导师，从事尿失禁临床诊疗工作20 余年，对RP 后尿失禁有丰富的诊疗经验，临证时谨守病机，有方有守，疗效显著。笔者有幸随诊左右，获益良多，现对高瞻教授治疗RP后尿失禁的经验做简要的整理和总结，以飨同道。

1 RP 术后尿失禁概述

RP 术后尿失禁为现代手术后相关并发症，发病机制复杂，临床表现为压力性尿失禁者居多[14]，通常患者术后表现为平卧、站立或咳嗽、运动时尿液不自主地漏出，同时常伴随疲乏、纳差、自汗、夜尿频多等。既往的文献研究发现，高龄、肥胖、大体积前列腺、较短的膜部尿道、术中神经血管束受损等是本病的危险因素[15]。现代医学研究认为尿道外括约肌受损或功能失调是发病的主要原因，具体机制可能是术中尿道外括约肌、神经或相关韧带受到损伤及手术导致功能尿道变短[16]。也有研究表明，术中损伤支配膀胱的神经导致逼尿肌过度活动亦会导致RP 后尿失禁[17]。临床中通过病史收集、体格检查、B 超残余尿和尿垫试验等可初步诊断RP 后尿失禁。非手术治疗为首选的治疗方式，主要包括调整生活方式、盆底肌锻炼、口服药物治疗，联合治疗可增加疗效，若6～12 个月非手术治疗仍无效，可选择手术治疗。西医治疗具有一定的疗效，但仍存在药物不良反应、手术并发症等不足。因此，进一步探索RP 后尿失禁发病机制及安全有效的治疗方法是当前研究的主要任务。

2 RP 术后尿失禁病因病机

RP 术后尿失禁在中医学中没有一个特定的疾病与之对应，但本病临床表现与“小便不禁”“遗溺”等病证相符[18]，基于古今医家对尿失禁的认识，认为RP后尿失禁的病机为膀胱失约，与脾、肾等脏腑亏虚密切相关[18-20]。治疗上多从补中益气、补肾固涩等角度论治。

在此基础上，高瞻教授结合患者术后生理、病理变化提出年老体衰、癌瘤耗损是RP 后尿失禁的发病基础，手术损伤及术中产生的热、瘀之邪是RP 后尿失禁的致病条件。本病的病位在膀胱，病性以虚为主，虚实夹杂。病机为脾肾亏虚、瘀热互结共同导致膀胱失约，而出现小便失禁。

2.1 脾肾亏虚为本

高瞻教授认为肾为主水之脏，脾为水液代谢之枢纽，脾肾亏虚则水液代谢障碍，出现水肿、尿失禁等病理表现。RP 后尿失禁患者多为肾虚导致的脾虚，最终发展为脾肾两虚，膀胱失约，水液无制而小便不禁。RP 后尿失禁患者多为老年男性，《素问·上古天真论》云：“男子七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。肾脏衰是老年男性的生理特点，加之癌病伤津耗气，手术进一步损伤人体正气，最终导致患者正气虚弱，肾气衰竭，肾失摄纳，小便不禁。”[21]《素问·痹论》提出：“淫气遗溺，痹聚在肾。”[21]肾主水，司二便，与膀胱相表里，膀胱贮藏和排泄尿液的功能实际取决于肾的固摄和气化功能。若肾气亏虚，气化失司，则膀胱开合失权，小便不禁；《景岳全书》进一步提出：“水泉不止，膀胱不藏者，必以气虚而然……仲景曰：下焦竭，则遗溺失禁。”[22]若肾气衰竭无力固摄水液，水液外泄，则遗溺失禁。《医门棒喝》云：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”[23]指出了脾肾相关，先天温养后天，后天补养先天的关系。高瞻教授认为RP 后尿失禁患者先天不能温养后天，肾虚及脾，导致运化失司，水液代谢失衡，膀胱失约而出现尿失禁。《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变。”《医学心悟》也指出：“中气虚则不能统摄以致遗溺。”[24]若脾虚气陷，清阳不升，统摄无权，膀胱失约，可出现小便频数甚至小便不禁。临床中RP 后尿失禁患者大多表现出纳差、乏力、痞满、便溏等脾虚症状。因此，高瞻教授认为脾肾亏虚为RP 后尿失禁发病之本。

2.2 瘀热互结为标

高瞻教授认为RP 后尿失禁与古代文献中的遗溺、小便不禁等有所不同，其发生于现代手术之后，手术损伤与手术中产生的热、瘀之邪也是重要的发病原因，未重视实邪致病可能是临床疗效不佳的原因之一。一方面，金刃损伤导致尿控无力，即术中牵拉、术中刀伤及电刀止血等操作损伤尿道括约肌，瘀血停滞，导致术后肌肉痿软无力，尿液失于固摄会出现小便失禁；另一方面，手术切割会产生出血，离经之血停滞则成瘀血，术后气虚推动无力亦会形成瘀血，瘀血久停则化热，瘀、热作为病理产物结合，不仅影响脾、肾、膀胱等脏腑的正常功能，尤其是肾与膀胱功能失司，遗溺不禁；而且影响气血运行和新血形成，导致手术区域气血失荣而功能失司，以致尿失禁。

3 RP 后尿失禁治则治法

高瞻教授认为RP 后尿失禁以脾肾亏虚为本，可夹热、夹瘀，表现为虚实夹杂之候，强调临证时要做到“补虚勿忘实，治实当顾虚”，因此治疗上应该遵循标本兼治、攻补兼施、以补虚为主的基本治疗原则。治法以健脾益肾为主、清热化瘀为辅。因前列腺癌为雄激素依赖型恶性肿瘤，临证补肾时要慎用壮阳药，且本病恢复周期较长，应以慢性虚衰性疾病来对待，治疗时要有方有守，根据病机灵活加减，分期论治，术后早期患者热邪较重可适当加大清热力度；久病患者病机以虚为主，则应适当加大补益力度。另外，高瞻教授认为久病入络，久病必瘀，久病患者可酌情配合活血化瘀通络之品，做到辨证论治，随证治之[25]。

3.1 健脾益肾助膀胱开合有度

高瞻教授指出，前列腺癌是在正气亏虚的基础上，湿、痰、瘀、毒等病理产物相互搏结而产生，是一种全身属虚、局部属实的疾病[26]，手术将癌毒切除，同时也进一步损伤正气，脏腑功能失调导致RP 后尿失禁。患者临床主要表现为神疲肢倦、少气懒言、纳呆便溏、面色萎黄、夜尿频多、腰膝酸软等脾肾亏虚症状。因此，高瞻教授认为治疗上应益气健脾、补肾固摄以治本，健脾则气血生化有源，水液上行下达，补肾则水液气化正常，膀胱开合有度，从而实现控尿和改善临床症状。但考虑前列腺癌肿瘤细胞生长依赖雄激素，临床补肾应慎用壮阳药物。《景岳全书·脾胃》曰：“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又赖后天为之资。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半。”[22]高瞻教授深究《景岳全书·脾胃》并结合RP 后尿失禁病因病机，认为肾为先天之本，脾胃为后天之本，先后天相互资生，临证时注重整体观念，以补脾代替补肾，既可以缓解患者前列腺癌和尿失禁症状，又能避免大剂量补肾药物促进癌病的进展。因此，RP 后尿失禁的治疗应该脾肾同补，补脾为主。临床常用大剂量黄芪、党参等健脾益气之品配合桑螵蛸、覆盆子、五味子等益肾收涩之品，以达到健脾益肾以助控尿的效果，同时不会促进癌病进展。

3.2 清热化瘀促脏腑气血和调

高瞻教授指出从辨证的角度来看，祛邪亦是扶正固本的一部分，可以防止邪恋而进一步损伤正气或影响气血运行及脏腑功能，有助于疾病康复。针对RP 后尿失禁，可以适当增加清热化瘀之力，临床常配伍应用牡丹皮、芦根、栀子、丹参、桃仁、红花等药物。RP 后患者正气亏虚，脏腑功能失常，气血运行无力而成瘀，《素问·调经论》曰：“瘀血不去，其水乃成。”说明瘀血会导致机体产生水湿，湿瘀会进一步阻碍气血生成和运行，加之与电刀切割、止血产生之热邪相互搏结，导致患者术后出现小便灼痛、偶有血尿、舌黯脉细涩等临床表现。治疗上应清热化瘀以治标，热邪从小便出，瘀血去而新血生，有利于脏腑功能恢复，气血和调，濡养筋脉肌肉，减轻临床症状，促进尿控恢复，提高患者生活质量。

4 芪芍天心方方药分析

高瞻教授在对RP 后尿失禁的病因病机认识的基础上，确立了攻补兼施、以补为主的治疗原则。临床治疗以益气健脾、补肾固摄为主要治法，自拟芪芍天心方，方药组成：生黄芪30 g、党参10 g、五味子15 g、桑螵蛸15 g、分心木15 g、天花粉10 g、川芎10 g、赤芍10 g。

方中黄芪味甘，微温，归脾，补气健脾，生津养血，敛疮生肌，为补气健脾要药，可迅速补充患者术中损耗之气血，促进术后恢复及手术创面愈合；党参补中益气，生津养血，与黄芪相须为用，共为君药，平补气血的同时能有效补给因术中火性耗伤的津液，共奏益气健脾、养血生肌之效，使水液上行下达，气血生化有源，筋脉肌肉得到濡养，控尿有力；五味子收敛固涩、补肾宁心，桑螵蛸补肾固精缩尿，分心木健脾固肾缩尿，三者配伍益肾固摄力专，缩泉止遗效著，与黄芪、党参相协，脾肾双补，相得益彰，使肾脏开阖有度，共为臣药；天花粉味甘、微苦，性微寒，清热泻火，能退五脏郁热，赤芍味苦，性微寒，清热凉血，活血化瘀，再配伍甘温之川芎活血行气，三药清热、活血、祛瘀、行气，共为佐药，祛除热瘀之邪，促进脏腑功能恢复。本方取大剂量健脾益气之品，辅以益肾之品收敛固摄，再佐清热泻火、活血化瘀之品，共奏健脾益肾、清热化瘀之功。纵观全方，集补气、行气、养血、活血、收涩于一体，补气而不壅滞，祛瘀而不伤正；寒温并用，清热而无凉遏之弊。补涩并行，以补为主，脾肾同补，补脾为主，气血同治，标本兼顾，运用于临床疗效显著。

临证时根据患者实际情况灵活加减，脾虚明显者可加大党参用量补气健脾，脾虚湿盛者可酌情加入麸炒白术以健脾利湿，脾虚有热可改党参为太子参益气健脾，清热生津；若兼见虚汗不止，酌情加煅牡蛎收敛固摄，若心神不宁、失眠，酌情用茯神以宁心安神；若兼见脾虚便溏，酌情加麸炒薏苡仁健脾渗湿。

5 验案举隅

患者，男，64 岁，初诊时间：2019 年10 月10 日。主诉：RP 后尿失禁2 年。现病史：患者2 年前体检发现总前列腺特异性抗原（total prostate specific antigen，TPSA）：9.6 ng/ml，游离/总前列腺特异性抗原：0.15，行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术，前列腺穿刺病理：前列腺癌，Gleasono 评分：3+4=7 分。排除手术禁忌后于外院行RP，RP 后TPSA：0.02 ng/ml。术后留置尿管2 周，予抗感染、补液、止痛等治疗。出院拔除尿管后，患者出现尿失禁。通过口服药物和盆底功能锻炼效果不佳。现为求进一步中西医结合治疗尿失禁于中国中医科学院西苑医院泌尿外科就诊。刻下症见：尿失禁，站立以及咳嗽时明显，2 pad（尿垫）/d，国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（International Consultation on incontinence questionnaire-short form，ICIQ-SF）评分：14 分，TPSA：0.124 ng/ml，夜尿3～4 次/晚，困倦、疲乏，纳少，眠差，小便色黄，大便时有便溏。舌黯红，苔黄腻，脉细数。西医诊断：RP 后尿失禁。中医诊断：小便不禁。辨证：脾肾两虚，湿热瘀结。治法：健脾益肾，清热利湿，活血化瘀。以芪芍天心方加减：生黄芪45 g、党参10 g、白芍20 g、赤芍10 g、五味子15 g、天花粉10 g、当归10 g、麸炒白术30 g、茯苓20 g、益智仁30 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、川芎15 g、牡丹皮15 g。10 剂水煎服，2 次/d。嘱患者调整生活方式，定时排尿，忌食辛辣刺激及咖啡等对膀胱有刺激作用的食物。2019 年10 月20 日二诊：患者自诉漏尿次数减少，漏尿量减少，1 次/d，夜尿仍有3～4 次/晚，困倦、疲乏感减轻，余症状同前。处方：守方加乌药15 g、山药30 g。继服10 付，水煎服，日1 剂，早晚分服。2019 年11 月14 日三诊：患者自诉漏尿次数较上次就诊减少明显，1 次/d，ICI-Q-SF 评分：11 分，夜尿有所改善，2～3 次/晚，食后腹胀，余症状同前。处方：守方加桂枝10 g、麸炒薏苡仁30 g。继服14 付，水煎服，日1 剂，早晚分服。2019 年11 月28 日四诊：患者漏尿次数减少，漏尿约1 次/d，漏尿量减少，1 次/d，查TPSA：0.150 ng/ml。处方：守方加干姜10 g。继服14 付，水煎服，日1 剂，早晚分服。2019 年12 月12 日五诊：患者自诉不漏尿的时间增多，近4～5 d 未漏尿。夜尿1～2/晚，腹胀较前好转，ICI-Q-SF 评分：8 分。处方：守方减益智仁、乌药、麸炒薏苡仁，加覆盆子15 g，继服14 付，水煎服，日1 剂，早晚分服，巩固疗效。

按语：本案患者为老年男性，RP 后尿失禁。患者体质偏虚，癌病伤津耗气，加之手术损伤尿道括约肌，术后脏腑功能失调，膀胱失约，出现尿失禁。辨证为脾肾两虚，湿热瘀阻。脾虚水津不布，水湿内生。湿遏经络、肌肉，阻滞经气，气机不畅，则身体困倦。湿邪久停则化热，湿热互结。湿热蕴脾，气机阻滞，升降失常则纳呆；湿热下注大肠则便溏；湿热下注膀胱则小便黄。肾虚不固则夜尿增多，小便失禁；脾气虚推动血液无力血瘀则舌黯；脾虚气血生化不足则脉细。首诊时以芪芍天心方为基础，其中生黄芪、党参益气健脾为君；患者脾虚湿滞，加麸炒白术一可燥湿健脾，二可补气利水，改桑螵蛸、分心木为益智仁以温脾固涩，脾肾同补，合五味子补肾收敛固涩，共为臣药；赤芍、天花粉、川芎清热化瘀为佐药，加牡丹皮、当归增强清热化瘀之力，加茯苓利水渗湿，健脾，宁心，取其甘而能补，淡而能渗，亦能安神而改善睡眠之效，再配合白芍之酸以收之，龙骨、牡蛎之涩以固之，三者共用收涩止遗，减少漏尿，镇惊安神，改善睡眠。方中当归、白芍、茯苓、麸炒白术、川芎等合用有当归芍药散之意，健脾利湿，血水同治，既疏瘀滞之血，又散蓄积之水。二诊时患者症状改善，夜尿严重影响生活，守方加乌药、山药，与方中益智仁寓缩泉丸之意，温肾固摄、缩泉止遗以治本。三诊时夜尿有所改善，但食后腹胀，提示仍有脾肾两虚，故加桂枝助阳化气以改善夜尿，方中白芍二倍于桂枝，可引桂枝入里，以温脾散寒；加麸炒薏苡仁健脾助运以缓解腹胀。四诊时患者漏尿改善，加干姜可同白术燥湿而补脾，同归芍则能入气而生血，二可引血药入血分、气药入气分，起到使药的作用，增强全方疗效。五诊时患者尿失禁基本好转，故减益智仁、乌药、麸炒薏苡仁，加覆盆子补肾助阳，固精缩尿，巩固疗效。纵览诊治过程，法随证立，进退有度，故收良效。

6 小结

随着国内前列腺癌患病率的上升，RP 后尿失禁成为泌尿外科领域新的挑战。纵览古今医家多从补益、收涩等角度论治尿失禁，然RP 后尿失禁明确发生于RP 后，机制复杂，与女性压力性尿失禁、急迫性尿失禁等其他类型尿失禁有所不同。高瞻教授基于中医整体观念的思想和临证经验认为RP 后尿失禁其本为虚，病位在膀胱，与脾肾相关，脾肾亏虚、瘀热互结、虚实两端共同导致尿失禁，有所创新；强调本病恢复周期较长，治疗时应谨守病机，有方有守，以补虚为主，兼顾祛邪、健脾益肾、清热化瘀，用药时慎用壮阳之品，以补脾代替补肾，取得了较好的临床疗效，值得进一步探讨和深入研究。