马惠芳教授针刺治疗眼肌麻痹的临床经验

张丽萍，王旒靖，吴颖琦，王图南，薛 婷，张 鹏，马惠芳△

(1.北京市朝阳区东风社区卫生服务中心，北京 100016；2.漯河医学高等专科学校，河南 漯河 462000；3.北京中医药大学，北京 100029;4.山西省大同大学中医药健康服务学院，山西 大同 037009；5.北京市朝阳区望京社区卫生服务中心，北京 100102)

马惠芳系北京中医药大学教授，医学博士，主任医师。崇尚《黄帝内经》《难经》的学术思想，重视阳气及经络体系，以“针灸经典理论的现代研究”为学术研究方向，从事针灸临床、教学及科研30余年，具有丰富的临床经验，并在针刺治疗眼病方面形成了一套独具特色的治疗方法。

眼肌麻痹(Ophthalmoplegia，OPH)，是临床上眼科和神经内科的常见疾病，是指眼部单一肌肉或同一神经支配的多条肌肉出现完全或者不完全的运动障碍，眼球运动受到3对脑神经、6条眼外肌的共同支配[1]。当不同神经受累时，其临床表现各不相同：其中动眼神经受损可引起上直肌、内直肌、下直肌及下斜肌麻痹，主要表现为眼球不能向上、向内及向下转动，伴有复视、斜视、眼睑下垂与光反射消失等；滑车神经受损导致上斜肌麻痹，主要表现为眼球向外下方活动受限；而展神经损害可导致外直肌麻痹，主要表现为眼球外展运动受限[2]。由此可见，眼球运动是一项精细而协调的功能，需要眼外肌与其支配神经各司其职，使眼球环绕不同轴向转动自如、协调动作，一旦眼球运动神经受损，就会引发眼肌运动失调，造成眼肌麻痹[3]。OPH起病突然，常伴随头晕、眼周疼痛与代偿性头位等，不仅会造成外形不美观，更会损害患者的可视功能，影响工作和生活。现代医学多采用营养神经、改善血管功能或佩戴三棱镜、手术治疗等针对原发病因进行具体治疗，但对于功能恢复治疗效果并不理想[4]。现代医家大多基于五轮学说中“肉胞属脾”的理论内容，认为治疗眼肌麻痹须着重于补脾益气[5]。马惠芳教授认为本病与五脏六腑皆相关，治疗须健脾疏肝益肾，并结合其重视阳气和经络体系的学术观点，强调息风通络、补气升阳，经过多年的临床实践总结出“以脾为本，以肝为疏，以通为用”的治疗原则。笔者有幸跟随马惠芳教授门诊学习，左右采获，受益匪浅。现将马惠芳教授针刺治疗眼肌麻痹的临床经验及有效病案与同道分享。

1 诊疗思路

《灵枢·大惑论》载有：“五脏六腑之精气，皆上注于目，而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系。”马教授认为眼部疾病与五脏六腑的阴阳失调、气机升降失常密切相关，眼肌麻痹为本虚标实之证，其病位在胞睑，常涉及肝、脾和肾等脏腑，“脾虚失养”为其本，“肝风上扰”“经脉不通”为其标，故诊治思路以“以脾为本，以肝为疏，以通为用”为主。

1.1 以脾为本

眼肌麻痹属五轮学说中“肉轮”范畴。在脏属脾，脾主肌肉，睑能开合，脾健运则肌肉丰盈而有活力，眼球运动协调灵活；脾虚则目失濡养，眼肌痿软松弛，调节失衡，继而出现眼睑下垂、眼球运动障碍等症状。李东垣《兰室秘藏·眼耳鼻门》载：“夫五脏六腑之精气，皆受禀于脾，上贯于目。脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目”。由此足见脾作为气血生化之源，能将精、气、血及津液等精微物质上输目系并濡养目系，对于眼生理功能的正常运转尤为重要。《素问·阴阳应象大论》载：“清阳出上窍”，脾能将清阳之气升运于目，目为血脉之宗，得温养则视物精明；而胃腑与脾相表里，阳明多气多血，故对于充养目睛也十分关键。因此，马教授在治疗眼肌麻痹时多注重调养脾胃、益气养血，培补后天之本，充荣目睛，临床上常选用足三里、阴陵泉与三阴交等穴。足三里为足阳明胃经之合穴、胃腑下合穴，阳明经多气多血，最宜补益正气、健脾助运和养血和营，使目得养。阴陵泉为足太阴脾经的合穴，功擅健脾利湿、通利三焦。三阴交最早见于《针灸甲乙经》，为足太阴脾经的经穴，又为脾、肝和肾三经交会穴，可调理脾、肝和肾三脏之气，健脾以资后天之源、疏肝以调节全身气机和补肾以养先天之气，三脏同调，调气补血以养神。脾得健运则输布阳气、荣养目系，目得清阳之气温煦充养则视物清明。

1.2 以肝为疏

“东方色青，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。”《素问·金匮真言论》指出眼睛作为肝与外界联系的窍道，故肝气调和、肝血充盈，则目视精明[6]。《诸病源候论·目病诸侯》曰:“人脏腑虚则风邪入于目，而瞳子被风所射，睛不正则偏视”，正所谓肝血不足，血不养筋，脉络空虚则风邪乘虚而入，风阳上扰致目眩、视物重影；或素体阴虚，阴不制阳，肝阳化风，风痰阻络，故见肌肉痉挛麻痹、眼球偏视[7]。马教授本着“正气存内，邪不可干”的原则，在治疗中多注重养血柔肝、祛风散邪和清肝明目，常选用风池、阳陵泉与太冲等穴。风池有平调肝气、祛风清热及疏散外邪之功，既可平息内风又可疏散外风。阳陵泉为足少阳胆经之合穴、胆经之下合穴，又因其为八会穴之筋会，故可疏肝利胆、舒筋和络，主治目疾。太冲为足厥阴肝经之原穴，有疏肝理气、平肝息风之功效，可推动精血上注于目，有利于眼部气血运行。肝气条达，脉络和畅，目窍通利，则目病得愈，可谓“肝和则目能辨五色也。”

1.3 以通为用

《证治准绳》中“大六络”，即指6条眼外肌，包裹在眼球之外，谓之“约束”，依靠支而横行的络脉、孙络来滋养。在经络体系中，络脉可以沟通表里、渗灌气血；经筋是经脉相应的筋肉部分，多以“起”“结”“聚”“散”“络”的形式分布，具有固定骨骼、维系脏器及协调机体运动的作用，如若经络不通、经脉失养，经筋或拘挛不展，或痿软无力，累及眼周则可引发眼肌麻痹。《灵枢·经筋》载：“太阳为目上纲，阳明为目下纲，少阳为目外维”，可见眼周的经筋分布所属的对应范围，正所谓“经络所过，主治所及”，眼周经筋约束不力的临床表现不同、受累肌肉不同，可以由此判断所属经筋与相关脏腑。马教授将局部取穴与循经选穴相结合，常取眼周阿是穴、太阳经攒竹(透鱼腰)、阳明经四白和少阳经阳白(透鱼腰)，刺激局部经筋，以达到调理近部经筋、疏通气血之功，配伍百会、悬钟、阳陵泉与昆仑等，从远端施治达到填精益髓、气血调顺的目的，从而使目得以濡养[8]。

2 针法特点

针灸疗法是目前治疗眼肌麻痹的有效方法之一，马教授临床治疗眼肌麻痹，采用针刺范畴内“输刺”“远道刺”“关刺”的手法，选取主穴为眼周阿是穴、风池、足三里、阴陵泉、阳陵泉、三阴交与太冲，配穴以百会、攒竹、阳白、太阳、四白、悬钟与昆仑作为穴方组成。输刺眼周阿是穴以通目络、养目系及振目阳；局部经筋的关刺以展经筋、系约束及固胞睑；配伍相关经络的经穴远道刺以调阴阳、畅气血及充精髓，诸法同施以达到治疗目的。

2.1 输刺眼周阿是穴

《灵枢·官针》载：“输刺者，直入直出，稀发针而深之，以治气盛而热者。”此法特点是垂直刺入较深处候气，得气后经络得以疏通，慢慢退针，起到从阴引阳、疏泄邪气的治疗作用[9]。马教授针刺治疗眼肌麻痹，善用“眼周阿是穴”，根据发生眼肌麻痹的不同部位选择相应眼周阿是穴进行针刺治疗，以达到气至病所的作用，从而提高临床疗效。上直肌麻痹，取瞳孔正视直上方眶缘切迹凹陷；下直肌麻痹，取瞳孔正视直下方眶缘切迹凹陷；内直肌麻痹取患侧睛明；外直肌麻痹取外眼角上方眶缘切迹凹陷；上斜肌麻痹取睛明；下斜肌麻痹取球后[10]。通过针刺“眼周阿是穴”，改善局部血液循环，加强神经传导，从而促进神经肌肉的功能康复。

马教授重用眼周阿是穴为治疗主穴，以输刺为眼周阿是穴为主要操作手法，强调进针的位置和针刺手法的安全性。针刺时医者清洁双手并用75%酒精消毒，穴位常规消毒，严格执行无菌操作。患者仰卧位，嘱其闭目，放松眼部肌肉。选用0.25 mm×40 mm毫针，一手轻扶患侧眼球向对侧固定，避免眼球随意活动，另一手持针缓慢进针，进针约26～32 mm，针下应无抵触感，若针下紧涩可稍停片刻再继续进针，避免提插捻转，以防刺破血管引起局部血肿，针刺局部酸胀感，时向眼周放射。留针30 min，出针时宜缓慢，随即用干棉球按压穴位3～5 min，以防出血。

2.2 关刺眼周经筋

《灵枢·官针》载：“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也”。此法特点是针刺直达病所，即本法刺于筋上。肝主筋，关刺则能应合肝气，具有疏肝振阳、调理气血的作用[11]。《素问·痿论》载:“宗筋主束骨而利机关。”同样，眼睑的正常形态和运动功能也是由“筋”来约束。且《灵枢·经筋》中也有“足太阳之筋……其支者，为目上纲……足阳明之筋……太阳为目上纲，阳明为目下纲……热则筋纵，目不开……”的记载。意为足太阳经筋行于上眼睑，足阳明经筋行于下眼睑且上合于足太阳经筋。马教授崇尚《黄帝内经》，针刺治疗眼肌麻痹时，选眼周经筋处为主要配穴，促进经筋约束功能的恢复，使胞睑恢复运动维系功能。

马教授善用眼周经筋平局部气血，以关刺眼周经筋为主要操作手法。针刺时医者清洁双手并用75%酒精消毒，穴位常规消毒，严格执行无菌操作。嘱患者平卧静息，持0.30 mm×40 mm一次性针灸针，选用太阳经攒竹(透鱼腰)、阳明经四白和少阳经阳白(透鱼腰)，各穴位均刺入15～25 mm，采用平补平泻手法，得气后留针30 min。

2.3 远道刺循经所过和辨证所及

《灵枢·官针》载:“远道刺者，病在上，取之下，刺腑输也”。此法特点是上病下取，循经远端取穴，病位与所取穴位相隔已远，具有远部治疗、循经疏络的作用[12]。马教授认为针灸治疗当先察色按脉，辨证治疗，眼肌麻痹分型大多为脾气虚弱、肝郁气滞和目络不通[13]。脾气虚弱型，常配合中脘、下脘、气海、关元与天枢腹部六穴健脾和胃、益气补肾，以达气血调和、精充目明。肝郁气滞型，针刺阳陵泉、太冲，疏肝利胆、理气解郁；光明、太冲为原络配穴组合，治疗肝胆经之疾患，肝开窍于目，胆经循行侧头部，二者相配，可清肝明目；外关、风池为手足少阳经相配，同气相求，疏导少阳经气，可清热明目、舒筋通络；合谷为手阳明大肠经之原穴，理气止痛、清利头目而开窍；太冲为足厥阴肝经之原穴，疏肝理气、平肝息风，去目赤肿痛，合谷配太冲为“开四关”，共奏疏经活络、调和气血阴阳，开窍之功效更具显著。

马教授崇尚《黄帝内经》，重视经络和整体施治，主张“经脉所过，主治所及”“腧穴所在，主治所及”，临证选穴常采用局部与远端配穴的方法，故在治疗眼肌麻痹的过程中，善用远端配穴结合辨证配穴以达治疗目的。针刺时嘱患者平卧静息，持0.30 mm×40 mm一次性针灸针，各穴位均刺入15～25 mm，采用平补平泻手法，得气后留针30 min。

3 典型验案

3.1 验案一

芮某，男，81岁，于2019年11月就诊于马教授门诊。主诉:左眼视物重影1周。现病史：患者1周前因情绪激动后晨起出现左眼视物重影，无视力下降，无眼前黑影，无肢体麻木无力，无头晕头痛，就诊于北京华信医院眼科,经检查诊断为“眼外肌麻痹，老年性白内障”。予甲钴胺、维生素B1和珍宝丸等对症治疗，未见明显好转，为求中医针灸治疗遂来诊。刻下：左眼视物重影，向左视时明显，向右视无重影。四诊：舌淡暗，苔薄白，脉弦。专科检查：双眼结膜无充血，角膜清，前房中深，瞳孔圆，对光反射(+)，晶状体浑浊。眼球运动：左眼外转受限，余各方向双眼球运动基本到位。复视相检查：最大物象分离位于左侧，周边物象为左眼物象。视力：右眼0.4，左眼0.6；眼压(NCT)：右眼10 mmHg，左眼14 mmHg。眼底：双眼视盘边形可，色淡红，C/D约0.3。黄斑中心凹光反射未见。视网膜动静脉比值1:2，交叉征(+)。辅助检查：头颅MRI未见明显异常。西医诊断：眼外肌麻痹；老年性白内障。中医诊断：视一为二(肝郁脾虚证)。针刺穴位：睛明、球后、眼周阿是穴、百会、风池、太阳、攒竹(透鱼腰)、阳白(透鱼腰)、四白、外关、合谷、足三里、光明及太冲。操作方法：患者仰卧位，嘱其闭目，放松眼部肌肉。医者清洁并用75%酒精消毒双手，穴位常规消毒，严格执行无菌操作，针刺睛明穴，选用0.25 mm×40 mm毫针，一手轻扶患侧眼球向对侧固定，避免眼球随意活动，另一手持针缓慢进针，进针约26～32 mm，避免提插捻转，以防刺破血管引起局部血肿，针刺攒竹、阳白时，选用0.30 mm×40 mm毫针，轻提皮肤，进针后针尖朝鱼腰方向透刺。其余穴位均采用0.30 mm×40 mm毫针，轻提插捻转，平补平泻，得气后留针30 min。出针时用干棉球按压眼周穴位3～5 min防止出血。每周针灸治疗两次，通过针灸18次后，眼球可自如转动、复视消失，追踪病况1年无再复发。

按语：眼肌麻痹在脏属脾，脾主肌肉能司眼睑开合，脾为气血生化之源，脾虚则目系失于濡养，眼肌痿软松弛，出现眼睑下垂、眼球运动障碍；肝主筋，开窍于目，肝血不足，血不养筋，故见肌肉痉挛麻痹，眼球偏视；肾主藏精，为后天之本，肾虚则瞳神失养，则出现视物重影。本病患者为老年人，素体脾胃气虚，因情绪激动后发病，肝气郁滞、经脉瘀阻，故治疗以健脾、疏肝与通络为原则，采用局部取穴与循经选穴相配合，输刺“眼周阿是穴”，改善局部血液循环，关刺眼周经筋，促进经筋约束功能的恢复，从远端施治达到填精益髓、气血调顺的目的，从而使目得以濡养。

3.2 验案二

患者范某，女，58岁，于2021年3月就诊于马教授门诊。主诉:右眼睑下垂伴视物重影1月余。现病史：患者1月余前因感冒后出现右眼睑下垂，伴视物重影，就诊于某眼科医院经检查诊断为“眼肌麻痹”，予口服抗病毒药物(不能详述)及维生素B1、维生素B12营养神经等对症治疗，刻下：感冒症状已消失，右眼上睑下垂，伴视物重影，偶有头晕，无头痛，平素口苦咽干，纳眠可，二便调。四诊：舌边尖红，苔薄白腻，脉弦滑。既往史：高血压病6年。专科检查：神清，精神可，伸舌居中，四肢肌力 V 级，右侧眼球向上活动受限，其余方向活动正常，右侧瞳孔对光反射减弱。辅助检查：头颅MRI未见明显异常。西医诊断：上直肌麻痹(右眼)；复视。中医诊断：睑废(风邪外袭，经脉阻滞)。治则：疏风散邪、舒筋通络。针刺穴位：风池、百会、睛明、眼周阿是穴、太阳、攒竹(透鱼腰)、阳白(透鱼腰)、丝竹空、四白、曲池、外关、合谷、足三里、三阴交和太冲。针灸隔日治疗1次，针灸6次后，眼睑下垂已改善，仍有视物重影，再针灸7次后症状消失，半年来无再复发。

按语：人体正气不足，腠理失固，易受外邪侵袭，风为阳邪，客于胞睑，致眼部气血失和，经络阻滞，故出现肌肉约束失灵、复视等。治疗上应着手于疏风散邪，舒筋通络。“急则治其标，缓则治其本”，针刺风池、曲池和外关以疏风散邪；刺激眼周阿是穴及睛明、攒竹、阳白与丝竹空直达病所，通络活血明目，改善眼睑下垂；祛邪同时还应固护正气，头为诸阳之会，百会益气升阳，“面口合谷收”，合谷、足三里分属手、足阳明经，阳明多气多血，加强养血通络之功，合谷、太冲能柔肝缓急、舒筋通络，三阴交滋补肝脾肾、养血柔筋，气血调和则视物清明。

4 小结

眼肌麻痹属中医学“风牵偏视”“视一为二”“睑废”等范畴。《灵枢·大惑论》载：“五藏六府之精气，皆上注于目而为之精。”“精散则视歧，视歧则见两物。”古代医学认为眼部疾病与五脏六腑的阴阳失调、气机升降失常密切相关，多为本虚标实之证，马教授衷中参西，结合眼部肌肉的解剖位置、发生眼肌麻痹位置及“经络所过，主治所及”的经络理论，在治疗上针对病因施治，强调“以脾为本，以肝为疏，以通为用”的治疗原则，并结合整体辨证，达到通窍明目、改善眼疾的治疗目的。临证取穴以眼周阿是穴、睛明与球后为主，善用局部经筋及远端取穴以调脏腑、充血脉，使麻痹的神经和眼肌得以疏通、恢复，能够起到调节眼周神经，改善眼周循环和兴奋眼肌的作用，使眼部组织细胞的新陈代谢得到改善，从而达到恢复眼肌功能的目的，并强调“输刺”“远道刺”“关刺”的手法使用，在临床治疗中取得了较好的疗效。

随着社会的不断发展，电子设备的更新普及，久视电脑、手机已经成为我们日常生活中的常态，生活方式的转变导致现代人眼病患病率逐年攀升，而且有年轻化的趋势。OPH的主要症状包括眼球活动障碍，伴有复视、斜视、眼睑下垂与光反射消失等，严重影响患者的日常生活和工作。眼肌麻痹病因多样且复杂，现代医学多采用改善循环、营养神经与手术等方法治疗，疗效并不满意。针刺眼周腧穴能够促进促神经生长因子的生成或神经递质的释放，改善神经肌肉之间的关系，从而促进脑神经及其支配的肌肉系统功能恢复，调节眼眶及眼球周围的血液供应，有效改善神经麻痹的症状[14]。中医学对本病的探索由来已久，展现出疗效好、作用时间久和不良反应少等诸多优点，患者满意度更高，在临床适宜广泛推广。随着研究的深入，针灸疗法会在OPH的临床治疗中发挥更多作用，值得进一步深入挖掘。