自体血回输技术在孕产妇围术期应用的研究进展

2022-12-12 14:45综述审校
中国微创外科杂志 2022年3期
关键词:羊水自体产科

武 斌 综述 曾 鸿 审校

(北京大学第三医院麻醉科,北京 100191)

自体血回输技术应用于产科不是很多,主要考虑产妇安全问题,如羊水栓塞、免疫性溶血等,但其优点亦十分突出,可以降低产妇大出血抢救中异基因血输注量,在孕产妇大出血抢救中扮演重要角色,对不能接受异基因输血患者提供重要的血源保障。本文对产科自体血回输的应用进展进行综述,主要考虑产妇接受自体血回输的安全性,给临床工作和科研提供参考。

1 自体血回输技术在产科的应用

围术期大出血是孕产妇死亡的主要原因[1,2],尤其在发展中国家,最常见原因是胎盘异常,包括前置胎盘和胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders,PAS),以及胎盘早剥[3]。凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa,PPP)由Chattopadhyay等[4]提出,指有剖宫产史者,本次妊娠胎盘附着于子宫下段,伴或不伴胎盘植入。Garmi等[5]报道PPP胎盘植入者终止妊娠时出血量为3000~5000 ml,约90%的患者术中出血量超过3000 ml,10%的患者超过10000 ml。胎盘异常易导致休克、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC),危及产妇生命,因此,术前应进行多学科(产科、新生儿科、输血科、麻醉科、介入科、泌尿外科等)病例讨论,对手术风险进行充分评估,制订手术方案,以减少术中出血等并发症的发生。胎盘异常时由于可能切开异常附着或植入的胎盘,产后子宫收缩差,导致手术失血量显著增加[6]。胎盘异常是孕产妇大量输血的最强烈的独立危险因素,往往需用10个或更多单位悬浮红细胞[7]。

异基因输血使用的红细胞浓缩物是一种相对短缺的资源,而且有免疫抑制、过敏反应和医源性感染等潜在风险。20世纪70年代以来,术中自体血回输(intraoperative cell salvage,IOCS)技术广泛应用于血管外科、骨科、泌尿外科、心脏外科、神经外科等专业。IOCS可以大大降低对异基因输血的需求,相关不良反应仅为0%~0.006%[8]。但早期由于不能完全排除回收的血液中含有的羊水成分,可能诱发羊水栓塞(amniotic fluid embolization,AFE),胎儿血液引起的同种免疫性溶血、凝血障碍等并发症,IOCS技术在产科的应用受限。术中自体血回输也是一种血液保护的方法,通过收集患者的血液并循环使用,从而减少对异基因输血的需要。自体血回输的适应证包括异常胎盘、胎盘早剥、血小板减少、严重贫血、罕见血型、拒绝异基因输血[9,10]。

2 自体血回输技术与羊水栓塞

随着技术的进步,如使用免疫球蛋白预防母体同种异体免疫反应,以及对羊水栓塞的病理生理学认识的发展,产科自体血回输的可接受度增加[11]。特别是使用白细胞滤器后,鳞状细胞显著减少。Sullivan等[12]选取34例择期剖宫产,交替分为2组各17例,第1组将羊水和血液一起收集到细胞回收机,第2组先用一个吸引器尽可能吸出羊水,再用另一个吸引器吸出并收集血液,2组回收的血液洗涤后通过白细胞滤器,抽取样本进行检验。结果显示,2组洗涤和过滤后甲胎蛋白、鳞状细胞和肝素均显著降低(P<0.001);滤过后甲胎蛋白平均水平第1组为2.58 IU/ml,第2组为3.53 IU/ml;仅2例鳞状细胞未完全清除;胎儿红细胞占比0.13%~4.35%,平均1.51%;第1组血红蛋白和红细胞压积高于第2组,白细胞、甲胎蛋白和胎儿红细胞计数低于第2组。这项研究表明,与白细胞滤器联合使用后,羊水污染进入回输系统的可能性很小或根本没有,然而该研究未将处理过的自体血回输入患者体内。目前自体血回输技术使用2个吸引器分别先后收集羊水和血液,并强烈建议在自体血装置中加入白细胞滤器[13,14],因为白细胞滤器已被证明可有效减少污染物水平,如板层小体、磷脂、鳞状胎儿细胞和羊水组织因子,后2种被认为与羊水栓塞的发病机制有关。Waters等[13]选择15例择期剖宫产,每例采集4份血样:手术野未洗血(洗涤前),洗净血(洗涤后),洗涤并过滤血(过滤后),胎盘分离时从股静脉导管抽取的母体中心静脉血(母血)。进行鳞状细胞浓度、板层小体计数、定量细菌定植、钾水平和胎儿血红蛋白浓度的测定。结果显示,过滤后样本鳞状细胞、细菌污染、板层小体水平显著低于洗涤前,而与母血差异无显著性;与母血相比,过滤后样本胎儿血红蛋白更高,钾水平更低。该研究认为,对剖宫产回收的血液进行去白细胞过滤,可将微粒污染物显著降低到相当于产妇静脉血的水平。同样,该研究也仅将所回收的血液用于检验,并未回输入产妇体内。

羊水栓塞为类过敏反应综合征。Hayata等[15]比较剖宫产IOCS 16例与不使用IOCS的对照组21例,IOCS组均使用白细胞滤器,术中自体血回输量中位数230 ml(125~450 ml),2组术前、术后即刻和术后24小时采集血样,检测指标的意义:DIC时纤维蛋白原降低,纤维蛋白降解产物、D-二聚体升高;唾液Tn抗原(STN)升高显示胎儿成分进入母血;补体C3和C4降低表明有羊水栓塞;IL-8升高表明有类过敏反应;C1酯酶抑制因子(C1INH)降低见于羊水栓塞。结果表明,与对照组相比,IOCS组术前纤维蛋白原和STN水平较低,术后即刻D-二聚体较高,术后24 h各指标2组差异均无显著性。2组围手术期均未出现羊水栓塞标记物水平异常或DIC,至出院均无严重并发症。因此,没有临床证据表明IOCS改变羊水栓塞相关标记物及不良母体反应。

未来的研究应致力于积累大样本数据,建立更强有力的医学证据来确定IOCS是否增加了羊水栓塞的发展。

3 自体血回输与稀释性凝血功能障碍

随着孕周的增加,孕妇处于相对高凝状态,如果发生围术期大出血,容易发生DIC,且大出血抢救过程中回输的血制品及血浆制品也会在一定程度上影响凝血系统,IOCS对凝血系统的影响也是担忧的问题。Wang等[16]报道剖宫产157例,其中IOCS组101例(平均IOCS输血量432.65 ml),不使用IOCS的对照组56例,2组术中出血量相近,术前12~24 h和术后6~12 h测定凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)和凝血酶时间(TT)。结果显示IOCS与异基因输血需求降低相关(P<0.001);2组术后PT、APTT较术前明显升高,Fib明显降低(均P<0.01),而2组间差异无统计学意义(P>0.05);术后PT、APTT、TT与回收血输入量无相关性(P>0.05),而Fib水平与输血量呈负相关(P<0.01)。研究认为IOCS可减少异基因输血需求,且对剖宫产术后凝血功能无明显影响。

孕产妇发生凝血功能异常严重威胁母胎安全,IOCS不会影响产妇凝血功能,但IOCS回输的全部为红细胞,而将富含血小板的血浆层完全清除掉,所以如果在产妇大出血时使用IOCS,仍需补充血浆及凝血因子等。

4 胎儿红细胞污染

IOCS另一个担心的方面是产妇由于回输了洗涤、过滤后仍有胎儿红细胞的血液而引发免疫反应,多大的量会引起该反应也不明确。Ralph等[17]报道70例剖宫产术中IOCS,回输血量中位数324 ml(118~1690 ml),胎儿红细胞污染中位数0.8 ml(0.2~12.9 ml),48例术后3~6个月随访检测抗体,仅1例抗S抗体阳性(此抗体产科临床意义不明确),研究认为无法确定胎儿红细胞对母体造成免疫反应。当母胎Rh血型不合时进行IOCS,最大的风险是可能刺激母体产生抗体,导致下一个胎儿出现严重的溶血反应。Sullivan等[18]对100名产妇采用Kleihauer-Betke法检测分娩前后母血中胎儿红细胞,产前37%胎儿红细胞阳性,产后为53%,53例产后胎儿红细胞阳性者中,胎儿红细胞中位数0.66 ml(四分位数间距0.22~2.20,最大21.20 ml)。从妊娠8周到分娩,胎儿红细胞都有可能存在于母体血液循环内,但是不清楚到底多大量能引发免疫反应。Khan等[19]的多中心随机对照试验纳入胎儿RhD阳性的RhD阴性孕妇,与对照组(未使用IOCS组,n=119)相比,干预组(使用IOCS组,n=133)胎母输血率IOCS组25.6%,未使用IOCS组10.5%(OR=5.63,95%CI:1.43~22.14,P=0.013),但研究没有提供RhD阴性母亲的长期随访数据,无法得知母体胎儿红细胞暴露增加对下一次妊娠是否产生影响,以及抗D预防的有效性。Rh阴性产妇会由于胎儿Rh阳性产生特异性D抗体,如果使用IOCS,在胎儿脐带血检测结果为Rh阳性(或未知)的情况下,在回输后72 h内注射抗D人免疫球蛋白,初始剂量至少为1500 U,也可以采用Kleihauer-Betke法检测母体内胎儿红细胞浓度,从而确定产妇注射抗D人免疫球蛋白的需要量。

综上,产科使用IOCS是安全的,但Rh阴性者要谨慎,而ABO血型不合是一个小问题,因为ABO血型抗原出生时尚未发育完善,新生儿出生后3~6个月才产生ABO抗体。产科使用IOCS有其特殊的地方,要详细了解产妇及胎儿血型,增加使用的安全性。

5 自体血回输技术在临床的应用

Liu等[20]的前瞻性随机对照研究纳入IOCS和异基因输血剖宫产各58例,均为血红蛋白<80 g/L时输血,IOCS组如自体输血不能达到此标准则补充异基因输血,2组目标均为血红蛋白>80 g/L。2组术中出血量相近[(2350.68±600.52)ml vs.(2520.12±610.77)ml,P=0.986],术中晶体液、胶体液、纤维蛋白原、血小板输注量差异均无显著性,IOCS组自体血回输量(735.67±37.58)ml,2组相比,IOCS组异基因输血量显著减少[(820.76±185.93)ml vs.(1370.53±200.65)ml,P=0.000],2组围手术期凝血功能指标差异无显著性,IOCS组术后切口感染、切口愈合延迟、过敏反应、不良心血管事件、低蛋白血症发生率低,住院时间短。研究认为IOCS用于产科出血安全、有效。Wu等[21]回顾性分析361例中央型前置胎盘剖宫产资料,经倾向性评分匹配后IOCS和异基因输血各137例,IOCS组自体血回输中位数300 ml(100~1800 ml),其中37例(27%)需要联合异基因输血,IOCS组输注异基因红细胞和新鲜冷冻血浆量明显少于对照组,IOCS组术后C反应蛋白更低,住院时间更短,2组均未出现羊水栓塞、DIC、呼吸窘迫综合征等并发症。Zeng等[22]的研究也显示IOCS可以降低异基因输血率(OR=0.179,95%CI:0.098~0.328)。出血≤3000 ml时,IOCS组93%(80/86)不需要异基因输血,对照组为50%(49/98);而出血>3000 ml时,IOCS组29%(6/21)不需要异基因输血,对照组100%(17/17)均需要异基因输血。2组均无并发症或不良反应。研究认为IOCS可以减少胎盘植入患者异基因输血率,用于产科是安全的。Sullivan等[23]1170例产科IOCS的研究也得出类似结论。

IOCS治疗高危产科大出血已经得到一些产科组织的认可。吕斌等[24]收集2016年8月~2019年1月全国11家三级甲等医院剖宫产术中应用IOCS技术输血的产妇共1265例,无羊水栓塞、严重输血不良反应、休克、死亡发生,认为IOCS技术输血在剖宫产术中应用相对安全、有效,节约医疗资源,但需要严格规范其应用指征,主要是产妇大出血抢救、不同意输注异基因血、有白细胞滤器的自体血回输装置并且有经验的单位进行。

产科IOCS技术日趋成熟,可能会在具备条件的医院中普遍使用,但仍然需要更加完善的科研临床数据及基础研究去验证。

6 小结

临床研究表明,IOCS可以安全用于孕产妇,尤其在胎盘异常、产妇大出血抢救等时,已基本达成共识。应使用2套吸引设备和安装有白细胞滤器的自体血回输装置。

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